Диагностика. Дифференциация классификационных систем лишний раз объясняет, почему интерпретация расстройств сна требует широкой многовариантной диагностики
Дифференциация классификационных систем лишний раз объясняет, почему интерпретация расстройств сна требует широкой многовариантной диагностики. Врач при формировании клинического суждения обычно опирается на следующие вопросы:
1. Носит расстройство сна временный или хронический характер?
2. Наблюдается расстройство сна в связи с соматическими симптомами и психическими отклонениями или оно является первичным нарушением?
3. Представляются ли нарушения сна только как переживание пациента или они подтверждаются данными физиологических исследований?
Табл. 32.1.3 демонстрирует порядок проведения обследования при выяснении причин бессонницы неорганической природы (Strauch, 1985). Во время беседы с пациентом прежде всего получают необходимую информацию об индивидуальных особенностях возникших нарушений в контексте общей жизненной ситуации пациента. С самого начала ему предлагается начать вести дневниковые записи, в которых бы он по утрам фиксировал впечатления от только что проведенной ночи. Такой дневник, если он ведется достаточно долго, может дать очень важную информацию, так как фиксирует изменение расстройства с течением времени. Параллельно с помощью переносного датчика (Borbély, Neuhaus, Mattman & Waser, 1981) регистрируется моторная активность, в течение достаточно продолжительного времени получают информацию о фазах покоя и активности. Это позволяет произвести первое сопоставление с субъективными оценками пациента периодов покоя, качества сна и привычек. Хотя двигательный покой и не может полностью соответствовать сну, тем не менее он соответствует продолжительности сна, измеренной в лабораторных условиях (Hauri & Wisbey, 1992).
Таблица 32.1.3. Порядок постановки диагноза при бессоннице
| Метод | Информация/Данные | Цель |
| Полуструктурированное интервью | Эмоции, когниции и поведение в связи с расстройством сна и его последствиями Анамнез сна Подготовка ко сну Жизненная ситуация | Анализ условий, вызвавших и поддерживающих расстройство |
| Ведение дневника | Время, проведенное в постели Время засыпания и пробуждения Перерывы сна Качество сна и степень утренней бодрости Принятые лекарства | Дифференциация общих высказываний субъекта о сне |
| Измерение моторики | Непрерывная запись движения рук Суммарные значения через каждые 7,5 минут | Сравнение фаз покоя/активности с субъективными показаниями |
| Полиграфические измерения | Электроэнцефалограмма, электроокулограмма (движения глаз), электромиограмма (подбородочная мышца), дыхание, пульс, лабораторные исследования в течение 2-3 ночей | Диагноз структуры сна и его протекания |
Лабораторные исследования представляют собой последний этап в выяснении характера расстройства. При этом обращают внимание как на структуру сна, так и на его протекание во времени. Физиологические измеряемые величины, отклоняющиеся от возрастной нормы, а также сравнение с субъективной оценкой сна делают возможной классификацию наличествующего расстройства. В некоторых случаях может быть полезно провести физиологическое исследование способности засыпать в дневное время с помощью многофакторного латентного тестирования сна (Multiple Sleep Latency Test, MSLT), оно проводится каждые два часа (Carskadon & Dement, 1982). Конечно, не обязательно в каждом случае проводить все перечисленные здесь процедуры обследования. Хаури (Hauri, 1982) считает, что полиграфические исследования в лабораторных условиях необходимы только тогда, когда имеют место хронические нарушения, существенно снижающие работоспособность и негативно сказывающиеся на общем состоянии здоровья, кроме того, если речь идет о первичном расстройстве, а также если обычные меры по нормализации сна и снятию напряжения не дают улучшения.
Литература
American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Say, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.
Borbély, A., Neuhaus, H., Mattmann, P. & Waser, P. (1981). Langzeitregistrierung der Bewegungsaktivität: Anwendungen in Forschung und Klinik. Schweizer Medizinische Wochenschrift, 111, 730-735.
Carskadon, M. A. & Dement, W. C. (1982). The multiple sleep latency test: What does it measure? Sleep, 5 (Suppl.2), 67-72.
Dressing, H. & Riemann, D. (1994). Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen. Stuttgart: Gustav Fischer.
Hauri, P. (1982). Evaluating disorders of initiating and maintaining sleep (DIMS). In C. Guilleminault (Ed.), Sleeping and Waking Disorders: Indications and Techniques (pp. 225-244). Menlo Park: Addison-Wesley.
Hauri, P. & Wisbey, J. (1992). Wrist actigraphy in insomnia. Sleep, 15, 293-301.
ISCD — International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. (1990). Diagnostic Classification Steering Committee, Thorpy, M. J., Chairman. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association.
Knab, B. (1989). Schlafstörungen. Stuttgart: Kohlhammer.
Kryger, M. H., Roth, T. & Dement, W. C. (1995). Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Saunders (2nd. edition).
Morin, C. M. (1993). Insomnia. Psychological assessment and management. New York: Guilford.
Schramm, E., Hohagen, F., Grasshoff, U., Riemann, D. & Berger, M. (1991). Diagnostische Systeme zur Klassifikation von Schlafstörungen. Praxis der klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 4, 167-176.
Strauch, I. (1985). Grundlagen und Differentialdiagnose primärer Schlafstörungen. Schweizerische Rundschau Medizische Praxis, 74, 1296-1300.
32.2. Расстройства сна: этиология и анализ условий возникновения
Инге Штраух