I.Iii. клиническое (психопатологическое) исследование.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Учебно-методические рекомендации по психиатрии

(для студентов и врачей-интернов лечебного и стоматологического

факультетов).

НАЛЬЧИК, 2012 г

.

ББК

Рецензент

доктор медицинских наук, профессор

И.В.Боев

Составители: Л.М.Таукенова, Д.Ч.Теммоев,

Учебное издание рассчитано на то, чтобы оказать студентам помощь в изучении отдельного раздела психиатрии, включающего поведенческие и психические расстройства, связанные с последствиями органического поражения мозга.

В методических рекомендациях освещаются современные подходы к классификации, диагностике этих расстройств, освещаются клинические особенности, необходимые стандарты (протоколы) обследования и лечения, прогноза заболеваний.

.

Введение.Органические, включая симптоматические, психические расстройства представляют собой сово­куп­ность этио­патогенетически и феноменологически различных последст­вий ор­ганического поражения головного мозга, для диагностики которых имеют значение три принципиальных обстоя­тельства: факт перенесенной экзоген­ной вредности, наличие патогномоничных психопа­тологических проявлений в рамках возникающей церебральной дисфункции, возмож­ность объектив­ного выявления церебрального патоморфологического суб­страта.

В современной классификации (МКБ-10) органи­че­ское психиче­ское расстройство трактуется по существу традиционно: как дисфункция либо первичная в результате непосредственного либо пре­иму­щественного поражения мозга) либо - вто­ричная, когда мозг поража­ется как один из многих органов при системных заболеваниях. Соответст­венно, тер­мином "органический" предлагается обозначать клинические прояв­ления бо­лезни, которые могут быть объяснены самостоятельно диаг­ностируемым це­реб­ральным или системным заболеванием; термином "симптоматический" - органические психические расстройства, возни­кающие вторично при сис­темном экстрацеребральном заболевании.

Эпидемиология. Органические психические расстройства представ­ляют собой один из наиболее распространенных вариантов психической па­тологии, что объясняется, прежде всего, частотой в популяции бытового, производственного травматизма, экстен­сивностью неблагоприятного эко­ло­гического воздействия. Так, в соответствии со стати­стическими дан­ными по РФ за 2000 год среди непсихотических форм психического рас­стройства наиболее часто (38,5%) встречаются органические психические расстройства, среди психотических (и состояния слабоумия) – в 35,7% Ус­тановленным считается тот факт, что органические психические расстрой­ства чаще встре­чаются в популяции у лиц мужского пола; это связывают с особенностями их трудовой занятости, социального функционирования. Существуют и опреде­ленные возрастные предпочтения - высокий удель­ный вес органических пси­хических расстройств у лиц пожилого возраста (как фено­мен патологиче­ского старения). В нашей стране, в частности, число вновь заболевших стар­ческими психозами и деменциями в 1998 году по сравнению с 1993 годом увели­чи­лось на 21,3 %, заболеваемость непси­хотическими расстройствами сосуди­стого генеза за этот период возросла на 61,2%, расстройствами другой орга­нической природы - на 35,3%.

Профилактикаорганических психических расстройств строится с учетом их этиопатогенеза и патогномоничных проявлений болезни.

Первичная профилактика наименее специфична и предполагает ре­ше­ние масштаб­ных медико-социальных проблем по предупреждению не­благо­приятных экзогенных воз­действий (экологических катастроф, в пер­вую оче­редь), бытового и промышленного травматизма, повышение эф­фективности санитарно-гигиенических мероприятий в груп­пах риска насе­ления.

Цель вто­ричной профилактики состоит в предупреждении развития неблагоприятных вариантов органического психического расстройства - прогредиентного зло­качественного течения, малообратимых форм органи­ческого дефекта, орга­нических психозов, пароксизмальных расстройств, а также развития на "ор­ганической почве" вто­ричной психической патоло­гии (синдрома зависимо­сти, прежде всего).

Третичная профи­лактика, предполагающая в конечном итоге предупреждение рецидивов, обостре­ний бо­лезни, у лиц с органическим психическим расстройством требует учета: а) базисных пато­генетических ха­рактеристик болезни (прогредиент­ное/резидуальное состояние); б) веро­ятно­сти спонтанных ухудшений бо­лезни (например, при церебрально-сосудистой патоло­гии); в) высокой зна­чимости неблагоприятных внешних воздействий (психогенных в том числе) на динамику болезни. Специфические проблемы третичной профи­лактики у ряда больных (с преобладающими органическими личностными расстройствами, наличием когнитивного снижения) могут быть обуслов­лены и закрепляющимся у них "саморазру­шающим стилем поведе­ния" - алкоголизаций, употреблением наркотиков, привычно аг­рессивного стиля поведения и др. Типичная для многих больных с органическим пораже­нием головного мозга своеобразная "внутренняя картина" болезни (игно­ри­рование ее про­явлений) также значительно усугубляет трудности орга­низа­ции внебольничной лечебно-реабилитационной работы с такими па­циен­тами.

Классификация.Современный диагностический подход (МКБ-10) состоит в суже­нии круга сим­птомов, которые следует считать патогномоничными для ор­ганиче­ских психических рас­стройств. Их рекомендуется рассматривать в двух ос­новных группах расстройств: а) синдромы, где наиболее характер­ными и по­стоянными являются либо поражение когни­тивных функций, либо наруше­ния осознания (расстройства сознания, внимания); б) синдромы с преобла­дающими расстройствами восприятия (галлюцина­ции), мышления (бред), на­строения и эмоций, общего склада личности и поведения. Последняя группа рас­стройств "имеет меньше оснований быть причисленной" к разделу орга­нических психиче­ских расстройств.

Клинически целесообразным является выделение следующих групп заболеваний в рамках органического психического расстройства: деменции (F00 - Деменция при болезни Альцгеймера, F01 - Сосудистая деменция, F02 - Деменция при других болезнях, классифицированных в других разделах, F03 - Деменция неуточненная), дефицитарные органические психические расстройства (F04 - органический амнестический синдром, F06.7 - легкое когнитивное расстройство, F06.6 - органическое эмоционально лабильное расстройство, F07.1 - постэнцефалитический синдром, F07.2 - постконтузионный синдром), органические психотические расстройства (F05 – делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами, F06.0 - органический галлюциноз, F06.1 - органическое кататоническое расстройство, F06.2 - органическое бредовое расстройство), органические аффективные расстройства (F06.3 - органические расстройства настроения, F06.4 - органическое тревожное расстройство), органические личностные расстройства (F06.5 - органическое диссоциативное расстройство, F07.0 - расстройство личности органической этиологии, F07.8 - другие органические расстройства личности и поведения, обусловленное болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга).

Деменции.

Деменция(приобретенное слабоумие) - расстройство в связи с прогрес­сирующим органическим церебральным заболеванием либо перенесенным тяжелым поражением головного мозга, которое проявляется стойким оскуде­нием психической деятельности с нарушением ряда высших корковых функ­ций; нарушения когнитивных функций у больных сопровождаются обедне­нием эмоций, нарушением эмоционального контроля, поведения или мотива­ций.

Распространенность деменции возрастает с возрастом - до 20% у лиц в возрасте после 80 лет и старше. Примерно у 5% населения старше 65 лет отмечается тяжелая деменция, у 9-16% - легкая и умеренная.

Деменция - полиэтиологическое заболевание. Этиологический принцип как основной заложен в классификациюдеменций в МКБ-10 - выделение специфических вариантов деменции (болезнь Альцгеймера, Гентингтона, Пика, Паркинсона и др.), использование дополнительного шестого знака для этиологической ее характеристики (сосудистые заболевания, опухоли го­ловного мозга, инфекции и др.). Выявление причины деменции имеет значе­ние для выбора адекватной терапии, что может затормозить прогрессирова­ние болезни, порой даже способствовать обратному развитию нарушений. Наиболее частыми причинами деменции у пожилых больных являются бо­лезнь Альцгеймера (50-60%), церебрально-сосудистое заболевание (5-10%) либо их сочетание (15-20%).

Кроме того, психическое состояние больных деменцией может утяже­ляться за счет других расстройств, актуальность которых и определяет тя­жесть состояния, лечебную тактику. В классификации они учитываются пя­тым знаком: .х0 - без дополнительных симптомов; .х1 - другие симптомы, преимущественно бредовые; .х2 - другие симптомы, преимущественно гал­люцинаторные; .х3 - другие симптомы, преимущественно депрессивные; .х4 - другие смешанные симптомы.

При дифференциальной диагностике органической деменции следует учитывать прежде всего, что с ее симптомами могут быть схожи проявления депрессии, тяжелой астении, ятрогенных психических расстройств. В этих случаях временное снижение интеллектуальной продуктивности больных может быть неверно трактовано как утрата их интеллектуальных способно­стей.

Достоверный диагноз деменции при болезни Альцгеймера устанавли­вается в соответствии с критериями диагностики деменции как таковой, с учетом постепенного начала, отсутствия других причин деменции, внезап­ного апоплектического начала или неврологических симптомов, отражающих такое повреждение мозга - гемипарезы, нарушения чувствительности, коор­динации изменение полей зрения. В 10-15% всех случаев деменции имеет место сочетание деменции при болезни Альцгеймера и деменции сосудистой.

Сосудистая деменция обусловлена деструктивным поражением голов­ного мозга, возникающим вследствие нарушения мозгового кровообращения (преходящих ишемических эпизодов, инфарктов мозга) при достижении оп­ределенного объема ишемизированной ткани либо когда небольшой по раз­меру очаг располагается в одной из стратегически значимых зон, "ответст­венных" за когнитивно-мнестические функции (лобные, верхнетеменные, нижнемедиальные отделы височной доли). Для появления сосудистой демен­ции имеют значение также билатеральный характер инфарктов, значительное (в два раза по сравнению с возрастной нормой) снижение показателей мозго­вого кровотока и метаболизма в корковой и подкорковой областях. Клиническая картина сосудистой деменции характеризуется преобладанием мне­стико-интеллектуальных расстройств (ослабление памяти на прошлые и те­кущие события, снижение уровня суждений, проявления амнестической афа­зии); замедленностью и ригидностью психических процессов; астенией; эмо­циональным недержанием при сравнительно длительном сохранении ядра личности.

Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба характеризуется типичной триадой - быстро прогрессирующей, опустошающей деменцией; выраженными пирамидными и экстрапирамидными нарушениями с миоклонусом; характерной трехфазной ЭЭГ. Специфические изменения нервной системы (подострая спонгиформная энцефалопатия), предположительно обусловлены генетически. Начинается обычно в среднем или позднем возрасте пожилом или старческом возрасте, хотя может развиваться и в зрелом возрасте.

Деменция при болезни Гентингтона развивается как одно из проявлений системного дегенеративно-атрофического процесса с преимущественным поражением стриарной системы мозга, других подкорковых ядер; наследуется по аутосомно-доминантному типу. Болезнь манифестирует, как правило, на третьем или четвертом десятилетии жизни хореоформными гиперкинезами (особенно в лице, руках, плечах, походке), изменениями личности (возбудимый, истерический и шизоидный типы личностных аномалий), психотическими расстройствами (особая депрессия с мрачностью, угрюмостью, дисфориями; паранаидная настроенность).

Деменция при болезни Паркинсона развивается, как правило, у 15-25% больных с тяжелой формой болезни Паркинсона (дегенеративно-атрофическое заболевание экстрапирамидной системы головного мозга - тремор, мышечная ригидность, гипокинезии). Клиника деменция мало специфична, характеризуется нарушениями в эмоционально-мотивационной сфере в виде снижение побуждений, активности, эмоционального обеднения, замкнутости, склонности к депрессивно-ипохондрическим формам реагирования.

Дефицитарные органические психические расстройства.

Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами – это состояние, характеризующееся выраженными расстройствами памяти на недавние и отделенные события при сохранности восприятия, других когнитивных функций. Амнестическое расстройство может быть обусловлено любым патологическим процессом - первичное поражение головного мозга, ЧМТ, опухоли, цереброваскулярные заболевания, хирургические вмешательства, гипоксия (в т.ч. при попытке повешения), интоксикация, системные соматические заболевания и др. Для диагностики органического амнестического расстройства важно: а)преобладание в клинической картине расстройств памяти на недавние события (фиксационная амнезия), антероградная и ретроградная амнезия, прогрессирующая амнезия с последовательным распадом памяти (нарушением способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке их возникновения), иногда - конфабуляций (ложных воспоминаний) при достаточно долгом сохранении наиболее организованных и автоматизированных знаний; б)данные анамнеза о перенесенной экзогенной вредности с последующим развитием расстройства или объективного исследования о наличии патологического процесса (особенно билатерального поражения; диэнцефальной системы, средне-височных структур); б)отсутствие дефекта в непосредственном воспроизведении, а также дефекта внимания и сознания, отсутствие глобального интеллектуального нарушения;

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство возникает чаще в связи с цереброваскулярными заболеваниями или артериальной гипертонией, однако могут быть и другие причины церебральной дисфункции (F0х.хх0 в связи с травмой головного мозга - F0х.хх9 в связи с неуточненным заболеванием). Расстройство проявляется церебрастенией и характеризуется выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью, лабильностью, утомляемостью, истощаемостью, гиперестезиями, различными неприятными физическими ощущениями (головокружение, головная боль и др.), вегетативными нарушениями.

Легкое когнитивное расстройство - характеризуется снижением продуктивности умственной деятельности вследствие нарушения памяти, трудностей сосредоточения внимания, церебрастении, ситуационных колебаний настроения; сопровождается ощущением психической усталости, выраженных субъективных проблем обучения новому. Расстройство может встречаться на последовательных этапах развертывания инфекционных и соматических болезней. Его следует дифференцировать с деменцией как расстройство преходящее, в целом благоприятное.

Постэнцефалитный синдром - статочные неспецифические и разнообразные изменения поведения, сопровождающие период выздоровления после перенесенного вирусного или бактериального энцефалита (церебрастения, неврозоподобные расстройства). В клинической картине на церебрастеническом фоне чаще наблюдаются различные неврозоподобные синдромы в виде нарушений сна, аппетита, повышенной утомляемости, психической и другой истощаемости. Характерным является повышенная раздражительность, нетерпимость, склонность к конфликтам. Возможны трудности в обучении и работе, связанные с церебрастеническим синдромом, а также с остаточными явлениями органических нарушений, такими как речевые нарушения, парезы, параличи, снижение функций зрения, слуха, остаточные явления апраксии, агнозии. Принципиальное отличие этого расстройства от расстройств личности органической природы заключается в обратимости процесса.

Постконтузионный (посткоммоционный) синдром - состояние, развивающееся после черепно-мозговой травмы (обычно достаточно тяжелой, с потерей сознания). Относится к остаточным проявлениям перенесенной травмы головы и включает комплекс неврологических и психических нарушений, таких как вегето-сосудистые нарушения, головная боль, головокружение, астенические синдромы (утомляемость, раздражительность), трудности в сосредоточении и решении умственных задач, снижение памяти, бессонница, снижение устойчивости к стрессу, эмоциональному возбуждению и алкоголю и др. Возможно формирование депрессии, фобий с опасениями неблагоприятного исхода болезни. В некоторых случаях наблюдается ипохондрическое развитие личности.

Органические психотические расстройства.

Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами - этиологически неспецифический органический церебральный синдром, характеризующийся галлюцинаторным помрачением сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий и парейдолий. Состояние развивается остро, сопровождается нарушением ориентировки во времени и пространстве, образным бредом и двигательным возбуждением, нарушением цикличности сна и бодрствования. Уровень сознания варьирует от возбуждения до сопора. Может чередоваться с периодами ясного сознания и критического отношения к болезненным проявлениям.

В клинической картине органического галлюциноза доминирующими (постоянными или рецидивирующими) являются обманы восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза, а также обонятельных, тактильных и иных галлюцинаций, включая синдром Кандинского-Клерамбо. Галлюцинации возникают на фоне ясного сознания и могут (не всегда) осознаваться больным как таковые. Может отмечаться бредовая трактовка галлюцинаций, но обычно критика сохранена. Для диагностики расстройства важно отсутствие помраченного сознания, выраженного интеллектуального снижения, доминирующих аффективных либо бредовых расстройств.

Органическое кататоническое расстройство характеризуется сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью в совокупности с другими кататоническими симптомами (стереотипии, восковая гибкость, импульсивность). Эти полярные психомоторные расстройства могут перемежаться - быстро непредвиденно сменяющиеся состояния сниженной и повышенной активности. В настоящее время неясно, может ли данное расстройство возникать при ясном сознании либо оно всегда является проявлением делирия с последующей амнезией.

Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство характеризуется доминирующими стойкими или рецидивирующими бредовыми идеями различной структуры с возможными галлюцинациями, расстройствами мышления, отдельными кататоническими проявлениями. Для диагностики данного расстройства важно отсутствие расстройств сознания и памяти, привязанности бреда к галлюцинациям, расстроенного сознания и памяти. При недостаточной подтвержденности, либо при неспецифическом характере "органической причины" диагноз не устанавливается.

Органические аффективные расстройства.

Органические расстройства настроения (аффективные) являются следствием органического заболевания и должны соответствовать критериям диагностики аффективных расстройств (F30-F33). Расстройство характеризуется широким спектром клинических проявлений, обычно сопровождающихся изменением общего уровня активности; нередко сочетается с разной степени выраженности психоорганическими симптомами. Аффективные расстройства подразделяются на расстройства психотического и непсихотического уровня, монополярные (депрессивные и маниакальные) и биполярные.

Органическое тревожное расстройство характеризуется основными описательными признаками генерализованного тревожного расстройства (F41.1) или панического расстройства (F41.0) или их комбинацией, сочетанием с обсессивно-фобическими нарушениями, с другими, чаще аффективными, расстройствами.

Органические личностные расстройства.

Органическое диссоциативное расстройство должно соответствовать критериям диссоциативного конверсионного расстройства (одного из расстройств под рубрикой F44.), также общим критериям органического психического расстройства (F06.) различной этиологии. Характеризуется нарушениями: интеграции между памятью на прошлое, осознания себя как личности, непосредственных ощущений и контроля за движением тела. Проявляется в виде различных истероформных расстройств (переживаний, ощущений, поведения).

Расстройство личности органической этиологии проявляется значительным изменением привычного образа поведения до болезни, особенно в связи с изменением выражения эмоций (эмоциональная лабильность, эйфория, раздражительность, вспышки злобы и агрессии), потребностей и побуждений, которые у больных могут реализовываться без учета последствий для себя и общества, а также снижением познавательной деятельности в сфере планирования и предвидения, порой - склонностью к формированию сверхценных идей, в том числе идей отношения. При нейропсихологическом обследовании могут выявляться ряд локальных признаков, свидетельствующих о нарушении функции речи, памяти, внимания, мышления.

Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленное болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга - здесь учитываются различные эмоциональные, личностные, поведенческие, когнитивные расстройства различной этиологической принадлежности, которые по своему клиническому оформлению не укладываются в предыдущие рубрики.

Возможность этиологической оценки ор­га­нического психического рас­стройства предусматривается за счет использования допол­нительного шестого знака: F0х.хх0 - в связи с травмой головного мозга; F0х.хх1 - в связи с сосуди­стым заболе­ванием головного мозга; F0х.хх2 - в связи с эпилепсией; F0х.хх3 - в связи с но­вообразованием (опухолью) головного мозга; F0х.хх4 - в связи с вирусом им­муно­дефицита человека (ВИЧ-инфекция); F0х.хх5 - в связи с нейросифили­сом; F0х.хх6 - в связи с другими вирусными и бактери­альными нейроинфек­циями; F0х.хх7 - в связи с другими заболеваниями; F0х.хх8 - в связи со сме­шанными заболеваниями; F0х.хх9 - в связи с не­уточненным заболеванием.

Диагностика. Становлению нозологической концепции в психиат­рии, как из­вестно, способствовал этап начала 19-го века, на котором фран­цуз­скими невропатологами (Georget Т., Bayle) была выделена органическая мо­дель психической болезни - на модели про­грес­сив­но­го па­ра­ли­ча впер­вые вы­де­ле­на кли­ни­че­ская еди­ни­ца (опи­са­ны спе­ци­фи­че­ски­е сим­пто­мы, оп­ре­де­лен­о ее те­че­ние и этио­ло­ги­че­ски точ­но ус­та­нов­лено по­вреждение цен­траль­ной нерв­ной сис­те­мы).

Как уже было сказано, эти три положения (анамнестические сведе­ния о перенесен­ной экзогенной вредности, наличие патогномоничных пси­хопато­логических проявлений, возможность объективизации биологиче­ской подоп­леки расстройства) остаются ключе­выми при распознании ор­ганических пси­хических расстройств и до настоящего времени. Понятно, что в каждом кон­кретном случае эти диагностические возможности реали­зуются по-разному в зависимости от таких, в частности, обстоятельств как: вероятность получе­ния верифицированных анамнестических сведений как субъективных так и объ­ективных; наличие необходимой базы для инстру­ментальной диагностики, наконец, уровень профес­сиональной подготовки врача, его субъективные ди­агностические предпочтения. Поэтому для по­вседневной клинической прак­тики имеют значение такие диагностические сообра­жения как:

· приоритетность патогномоничных психоорганических расстройств, без верифика­ции которых не может быть обосновано психическое рас­стройство как таковое;

· отсутствие прямой зависимости между фактом перенесенной органиче­ской вредно­сти и вероятностью формирования последствий в виде психиче­ского расстройства. Эти связи опосредованы; помимо этиоло­гии имеют зна­чение особенности вредности (тяжесть, локализация, ост­рота воздействия), этап болезни, возраст обследуемого, его индивидуаль­ная реактивность и др.;

· при высокой ценности параклинических методов верификации органи­ческой при­роды заболевания учет такого же отсутствия прямых корреляций между выявляемыми па­тобиологическими паттернами и ха­рактером актуаль­ного психического расстройства;

· вариабельность как феноменологических проявлений органического психического расстройства, так и последствий перенесенной вредности с учетом их клинической значи­мости – «органическая почва» (по С.Г.Жислину), то есть состояния предболезни; стойкие резидуальные со­стояния органического дефекта; прогредиентные органические психиче­ские заболевания с активной динамикой, неуклонным распадом психики.

Таким образом, основная проблема при диагностике органических пси­хических расстройств состоит в адекватной клинической оценке по­следствий перенесенной вредно­сти, в определении их соответствия крите­риям «рас­стройства» по МКБ-10, то есть, «кли­нически определенной группе симпто­мов или поведенческих признаков, которые в боль­шинстве случаев причи­няют страдание и препятствуют личностному функциониро­ва­нию». Необхо­димость дифференциальной диагностики зависит от харак­тера ведущего ор­ганического психического расстройства; например, раз­граничение этиологи­чески разных вариантов деменции; отграничение ор­ганических психозов от эндогенных; органических личностных рас­стройств от расстройств зрелой личности.

Принципиальная возможность выявления, кроме того, дифференци­ро­ванной оценки с помощью современных методов обследования биоло­гиче­ской основы органиче­ского психического расстройства предопреде­ляет ха­рактер диагностических мероприятий. В общем случае диагностический алгоритм представляет собой следующую последовательность: выявление имеющихся симптомов психического расстройства (психический статус), определение их этиологической и нозологической принадлежности (диагноз), выявление сопутствующих расстройств, оценка уровня социального функционирования, что в итоге создает необходимые предпо­сылки для по­строения адекватной лечебно-реабилитационной программы.

Диагностическое исследование включает:

- психиатрическое исследование, состоящее из сбора объективного и субъективного анамнеза, проведения клинического (психопатологического) обследования;

- физикальное обследование, использование инструментальных и функциональных методов исследования;

- экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование, состоящее из разнообразных методик, выбор которых зависит от поставленных целей (оценка когнитивной, эмоциональной, волевой сфер, определение индивидуально-типологических особенностей и т.д.);

- привлечения врачей-консультантов других специальностей (невролога, терапевта, окулиста, геронтолога, нарколога и др.).

. I. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

I.I. ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ.

Объективный анамнез собирается при изучении медицинской документации и со слов родственников пациента и включает:

А) данные о наследственной отягощенности психическими заболеваниями;

Б) данные о личности больного, особенностях его развития, семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования на различные житейские ситуации, психических травмах;

В) данные о начале, длительности и особенностях течения заболевания, характере оказанной психиатрической помощи.

.I.II. СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ (методология).

Субъективный анамнез собирается с помощью расспроса (клинического интервью), в ходе которого также выявляются клинические факты, определяющие психическое состояние пациента.

Расспрос должен проводиться экспертом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей постороннее вмешательство и любые другие отвлекающие факторы, способные создать ощущение торопливости и суетности.

В процессе беседы врач-психиатр не должен допускать оценивающих и комментирующих высказываний и реплик назидательного и морализаторского толка.

Предпочтительными считаются общие и конкретные вопросы, стимулирующие пациента к самостоятельному рассказу, который по началу следует осторожно и деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью). Рекомендуется начинать беседу с получения фактических сведений, от простого к сложному, от нейтральных тем – к эмоционально значимым.

Задаваемые вопросы должны быть по возможности краткими, простыми, однозначными и понятными пациенту, содержать только одну мысль. Доступность вопросов определяется совпадением их лексики с речевой практикой пациента, которая зависит от словарного, образовательного, культурного уровня, а также культуральных, языковых, национальных и этнических факторов, что требует от врача точной оценки соответствующего статуса пациента.

При сборе анамнеза необходимо подстраиваться к психическому темпу пациент. При этом следует побуждать пациента к разъяснению своих высказываний, имеющих клиническое значение, предлагая привести конкретные примеры, более подробно описать упоминаемые ощущения, подобрать новые слова, аналоги, образные сравнения, уточняющих форму психопатологических переживаний.

Врачу не следует злоупотреблять суггестивными (внушающими) вопросами. Их применение оправдано только при постановке особых задач (например, определение степени внушаемости).

Анамнестические сведения собираются, как правило, от прошлого к настоящему. Иногда, например, при бредовых расстройствах, порядок расспроса может быть обратным.

Схема анамнестического опроса – хронологическая последовательность в выявлении событий жизни с момента рождения до момента обследования. Она включает семейный, трудовой, сексуальный, супружеский, социальный анамнез и анамнез болезни.

Расспрос должен быть направлен на:

А) выявление психических расстройств с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни испытуемого;

Б) выявление преморбидных личностных особенностей и характерологических изменений, которые произошли за время болезни;

В) выявление особенностей реагирования на различные житейские обстоятельства, в частности на психические травмы;

Г) выявление не только перенесенных соматических заболеваний и других экзогенных вредностей (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ), но и то, как они повлияли на психическое состояние пациента;

Д) выявление особенностей критических возрастных периодов (пубертатный, инволюционный);

Е) сбор терапевтического анамнеза в случаях лечения психотропными препаратами в прошлом;

I.III. КЛИНИЧЕСКОЕ (ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ.

Изучение психического состояния пациента происходит в процессе расспроса и сбора анамнеза, а также в результате наблюдения за ним во время пребывания его в отделении.

Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида больного, его мимики, движения, речи, манеры держать себя во время обследования.

Во время беседы с пациентом выявляются:

А) состояние сознания – степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности, понимании цели обследования;

Б) особенности мышления, памяти, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, настроения, внимания и их нарушения;

В) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования;

Г) отношение пациента к имеющимся на момент обследования и имевшимся в прошлом болезненным психическим расстройствам;

При изложении психического состояния применяется описательный метод, не рекомендуется использование психиатрической терминологии. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его состояние, переживания, их следует приводить как прямую речь.

Клиническое психиатрическое исследование должно быть дополнено ознакомлением врача с письмами пациентов, их дневниками и самоописаниями болезненных расстройств, различными видами их художественного творческой деятельности.

Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, соотнесения с принятыми критериями синдромологической и нозологической диагностики.

При интерпретации полученных данных психиатр всегда должен руководствоваться исключительно клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу.