Обучение эффективной самопомощи

Первое основание для выбора стратегий консультирования пациента – создать противовес тенденции пограничных индивидов к избеганию решения проблем. Часто пациенты с ПРЛ предпочитают непрямые средства межличностного влияния прямым. Нередко такие пациенты пытаются заставить терапевта решать свои межличностные проблемы вместо них. Стратегии консультирования пациента дают возможность последовательно требовать от пациента активного решения проблем. Это очень важно, поскольку терапевт не может решать за пациента все жизненные проблемы, которые встречаются на его жизненном пути или с которыми он может столкнуться в будущем.

При этом возникают две конкурирующие потребности. С одной стороны – потребность в информации от всех субъектов, занимающихся терапией индивида или входящих в круг его общения. Работники сферы здравоохранения, как и члены семьи, сотрудники и друзья, будут эффективнее взаимодействовать с тем индивидом, которого они знают и понимают. Предоставляемая терапевтом информация о пациенте способствует пониманию. С другой стороны – потребность пациента научиться более эффективному взаимодействию с другими индивидами (включая работников сферы здравоохранения), действовать самостоятельно и в собственных интересах, повышать свои способности и уверенность в своих силах. Именно на это направлены стратегии консультирования пациента. Поэтому в ДПТ терапевт готов позволить пациенту пережить некоторые негативные кратковременные последствия неэффективной самопомощи, чтобы добиться долговременных улучшений качества самопомощи в будущем. Если применение стратегий консультирования пациента может иметь слишком болезненные последствия для последнего, терапевт переключается на стратегии средовых интервенций.

Подобный подход подразумевает очевидную веру в способности пациента к научению эффективному взаимодействию. В ДПТ именно пациент считается ответственной стороной, когда речь идет о межличностном общении. Такая позиция вытекает из представления о том, что работа терапевта – помогать пациенту справляться с реальной жизнью, со всеми ее проблемами и несправедливостями, а не изменять мир для пациента. Вместо того чтобы вмешиваться в жизнь пациента, решать за пациента проблемы и удовлетворять его желания, терапевт обучает пациента тому, как решать проблемы и добиваться желаемого. Враждебность и «плохое» отношение со стороны окружения рассматриваются как благоприятные возможности для практики и научения. Другими словами, недостатки обращаются в ценные достоинства. Пациента учат «справляться» с окружением, а не пассивно подчиняться ему.

Предотвращение «раскола»

Явление «раскола» регулярно сопровождает пациентов с ПРЛ на протяжении их жизни. «Раскол» имеет место, когда разные индивиды в окружении пациента по-разному ведут себя по отношению к нему. «Раскол» может затронуть родителей; например, мать готова кормить пациентку (свою дочь) и предоставлять ей жилье, не требуя ничего взамен, а отец настаивает, чтобы пациентка вносила свою долю в семейный бюджет. «Раскол» может происходить между друзьями, когда одни из них обвиняют других в неподобающем или деструктивном поведении. Подруги пациентки могут обвинять во всех ее неприятностях ее мужа, друзья мужа – пациентку. При «расколе персонала» разные специалисты, работающие с одним и тем же пациентом, не только расходятся во мнениях относительно методов и приоритетов терапии, но и делают это чрезвычайно эмоционально. (Подробно об этом будет говориться в конце главы.)

Стратегии консультирования пациента были разработаны с целью предотвращения «раскола персонала». Оставаясь консультантом для пациента, терапевт не вмешивается в конфликт мнений других специалистов, работающих с пациентом. Этот конфликт мнений среди людей из окружения пациента рассматривается как благоприятная возможность для последнего – возможность думать самостоятельно и отстаивать свое мнение, интегрировать советы разных людей и принять на себя ответственность за свою жизнь и благополучие. Избегая участия в конфликте мнений относительно пациента, диалектико-поведенческий терапевт избегает участия в «расколе» и его углублении.