Проблема суицида и суицидального поведения

В последние десятилетия XX в. во многих странах мира отмечается рост числа самоубийств, особенно среди подростков и юношей. В развитых странах самоубийство занимает второе место среди причин смерти детей, подростков и молодежи. По неполным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире совершается ежегодно более 500 000 самоубийств и около 7 000 000 попыток. Парадоксально, но факт: самый высокий уровень самоубийств наблюдается в таких развитых странах, как Финляндия, Дания, Австрия, Великобритания. Основная причина большого количества суицидов - в так называемых "осложненных" межличностных отношениях.

"Есть лишь одна по-настоящему серьезная философская проблема - проблема самоубийства", - писал французский философ и публицист Альбер Камю. Но только ли философская эта проблема?

В России с ее сложной социально-экономической ситуацией уровень самоубийств еще выше. В 1994 г. уровень их достиг 74 случаев на 100 тысяч человек населения в год (В Венгрии - 73), т. е. по этому показателю страна занимает одно из ведущих мест в мире. Фактически мы можем говорить об эпидемии самоубийств, особенно среди подрастающего поколения. История знает примеры, когда подобные эпидемии среди молодежи буквально захлестывали общество. Так, например, в начале 1910-х гг. в Петербурге историки отмечают резкий рост самоубийств молодых людей. Причем это время характеризовалось бурным экономическим развитием страны, и особенно столицы. Большинство самоубийц принадлежали к среднему и даже к высшему классу.

Самоубийства, особенно среди подростков и молодежи, не поддаются четкой типизации, поскольку анализ многих социально-экономических параметров, таких как уровень доходов, место жизни, социальный уровень и т. д., не позволяет установить четких взаимосвязей между различными факторами социальной, экономической, политической, культурной жизни людей. Все статистические данные о самоубийствах имеют определенное искажение, причем по двум причинам: органы внутренних дел и здравоохранения предпочитают говорить скорее о несчастных случаях, чем о самоубийствах, или оставляют место сомнениям и не желают травмировать семью тяжелым известием. О самоубийствах говорят лишь в тех случаях, когда жертва оставляет письмо, в котором объясняет свои намерения; таких случаев относительно немного. Возможно, что и положение с суицидами среди молодых людей куда более серьезно.

Современная молодежь гораздо труднее, чем предыдущее поколение, находит себе место в обществе, а общество, в свою очередь, не может удовлетворить потребности молодежи. Подросток не чувствует, что он необходим обществу, а может быть, даже испытывает сомнения, желанный ли он для общества человек. У родителей часто нет времени выполнять родительские обязанности.

С другой стороны, многие подростки фактически оказываются без попечения родителей. Увеличилось количество так называемых "социальных сирот". Часто подростки оказываются единственными кормильцами семьи, в которой помимо родителей есть еще младшие братья и сестры.

Увеличилось количество стрессогенных факторов. Появились такие, о которых раньше не слышали. Например, потеря работы и связанная с этим невозможность содержать семью. Резко выросло количество психических заболеваний, а оказание населению психиатрической помощи уменьшилось. Для многих стало недоступным не только высшее, но и среднее профессиональное образование. Не имея же достаточного образования, молодые люди оказываются неспособными удовлетворить свои потребности самостоятельно. По мнению многих исследователей, произошла переориентация мотивационно-ценностной структуры молодежи в сторону развлечений и потребления.

Суицидология - это особая междисциплинарная область знаний, занимающаяся изучением самоубийств и покушений на них. В последние десятилетия XX в. она интенсивно развивалась во многих странах мира. Основоположником научной школы суицидологии можно считать Э. Дюркгейма. Он рассматривал эту проблему с точки зрения социологии, проанализировав обширнейший статистически материал по конкретным странам - Франция, Англия, Германия и т. д. Исходя из данных исследования он сделал вывод о том, "наклонности к самоубийству... коллективно подвержено каждое общество". Э. Дюркгейм утверждает, что на уровне социума действуют совершенно иные закономерности, чем на уровне индивида. Он выделяет такие закономерности, влияющие на суицидальную активность населения изученных стран, как степень интегрированности, сплоченности общества, наличие негативных социальных процессов (несчастные браки, разорения, банкротство, потеря трудоспособности и т. д.). Он выявил многие закономерности суицидальной активности социума. В частности, было отмечено такое явление, как неравномерное, но закономерное распределение самоубийств в различных социальных группах. Дюркгеймом была подмечена и сезонность колебания суицидов, которая в целом совпадает с колебаниями иных социальных процессов. В основу предложенной им классификации также положены социально-экономические показатели. На эгоистические и альтруистические, с одной стороны, и анемические и фаталистические самоубийства, с другой, по мнению Дюркгейма, влияют такие моменты, как экономические кризисы, "брачная аномия", конфессиональная принадлежность, служба в армии, политические кризисы и т. д. При этом Дюркгейм не отрицал и психологических, психопатических, генетических факторов, которые он считал действующими на уровне индивида.

Еще за 70 лет до Дюркгейма в России было проведено одно из первых социологических исследований суицидальной активности населения. В 1823 и 1824 гг. на заседаниях Российской академии наук академиком К. Германом были сделаны два доклада на тему "Изыскание о числе самоубийств и убийств в России за 1819 и 1820 годы". На основании широкого статистического материала академик сделал удивительно современные выводы о том, что причины самоубийств лежат в крайностях: диких нравах и утонченной цивилизации, в анархии и политическом гнете, в нищете или чрезмерном богатстве. Он впервые обратил внимание и на рост числа самоубийств среди детей, подростков и молодежи.

Возрождение отечественной суицидологии связано с именем А. Г. Амбрумовой, которая создала и возглавила Всесоюзный суицидологический центр и суицидологическую службу Москвы. Ею же был организован выпуск сборников трудов по проблемам суицидологии, первый их которых вышел в 1978 г. В основу изысканий А. Г. Амбрумовой была положена концепция социально-психологической дезадаптации личности. Она доказывала, что "суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта". При этом дезадаптация трактуется в широком понимании этого слова - как несоответствие организма и среды. По мнению А. Г. Амбрумовой, социально-психологическая дезадаптация проявляется в разной степени и в разных формах - от непатологической до патологической, ведущей к изменению структуры личности человека, она может быть парциальной или тотальной.

А. Г. Амбрумова и основанная ею школа суицидологии отстаивали междисциплинарный подход к проблеме самоубийств в противоположность бытовавшему узкомедицинскому, психиатрическому подходу. А. Г. Амбрумова и ее коллеги также указывали на то, что сама по себе дезадаптация - всего лишь предиспозиция. Для перехода к реальному суициду необходимо наличие конфликта, субъективно переживаемого индивидом как неразрешимого.

Параллельно развивалась и так называемая "ленинградская школа" суицидологии, крупнейшими представителями которой были Я. Гилинский и Г. Румянцева. В первую очередь представители этой школы интерпретировали суицид как социальный феномен.

В последнее время большой вклад в развитие суицидологии стали вносить военные психологи. Интерес к этой теме вызван увеличившимся количеством завершенных суицидов как среди рядового состава армии, так и среди офицеров. Появился ряд исследований, направленных на изучение суицидальной активности военнослужащих, на профилактику и диагностику суицидального поведения. Так, например, в исследовании Я. И. Гилинского и П. И. Юнацкевича предложен целой комплекс новых методов и разработанных авторами психодиагностических методик работы с суицидентами, а также структурированный алгоритм работы и даже автоматизированное рабочее место суицидолога. В ряде исследований предложены комплексы уже хорошо известных и апробированных методик для работы с такими клиентами. Например, в одном из руководств по профилактике суицидов для выявления "лиц, склонных к суициду" предлагается использовать ряд опросников нервно-психической устойчивости, патохарактерологический опросник Личко и карту риска суицидности Н. В. Конончук, построенную на основе социологического анализа многочисленных суицидальных попыток.

Существенным недостатком работ военных психологов, на наш взгляд, является попытка "вычислить" так называемую суицидальную личность. В своих работах они в основном анализируют личность человека, совершившего суицидальную попытку, уделяя меньше внимания психотравмирующей ситуации и ее восприятию со стороны как жертвы, так и ее окружения.

Важным для понимания проблемы суицида является медицинский (психиатрический) подход. По данным Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок, почти 95% суицидентов, совершивших суицидальные акты или завершенные суициды, диагностировались как психические больные. Большинство суицидальных попыток, с их точки зрения, совершается депрессивными молодыми людьми. По мнению психиатров, суицидальная попытка часто представляет собой вид психологической драмы. Осуществление суицидального намерения часто является составной частью применяемого метода решения какой-либо проблемы. Осуществление его может быть вынужденным, может представлять собой крик о помощи или игру со смертью, причем другой человек вынужден решать вопрос: жить или не жить потенциальному самоубийце.

В связи с этим большое значение приобретает вопрос о психологическом понимании суицида. Наиболее глубокое описание бессознательной психологической составляющей суицида было сделано 3. Фрейдом. Подробно он описал только одного больного, который совершил суицидальную попытку, но за свою практику видел много суицидальных больных. Он писал, что ненависть к самому себе, наблюдаемая при депрессии, возникает как гнев по отношению к любимому человеку, который субъекты проецируют против самих себя.

Теорию Фрейда развил К. Менингер в книге "Человек против самого себя". Он пишет, что суицид - это отодвинутое назад убийство, вызванное гневом субъекта против другого лица, который либо повернут внутрь, либо используется как прощение за наказание.

На основе психоаналитических подходов к пониманию самоубийств Эдвин Шнедман и Нил Фарбероу предложили классификацию суицидальных больных:

1. больные, которые совершают суициды для обретения лучшей жизни;
2. больные, совершающие самоубийства в результате заболевания психозом;
3. больные, совершающие самоубийства в качестве мести любимому человеку;
4. больные, старые, немощные, для которых суицид - избавление.

Значительным исследованием, проливающим свет на психологические основы суицида, является работа Н. В. Конончук. Она исследовала 85 женщин,довершивших попытку самоубийства путем отравления, с диагнозом "острая аффективная суицидальная реакция", и выделила следующие общие для всей группы особенности психологического смысла суицида:

· отсутствие истинного желания умереть;

· неумение лексически точно сформулировать свои переживания (вербализовать их), а соответственно и неумение их отреагировать;

· сложная структура суицидального поведения, неоднозначная смысловая нагрузка. Практически в любом аутоагрессивном акте присутствуют три компонента: аффективное отреагирование отрицательных эмоций, попытка уйти от реального разрешения ситуации и "крик о помощи".

Литература, посвященная проблеме самоубийства, разнообразна и широка. Тем не менее большинство исследователей сходятся на том, что в основе проблемы суицида лежит конфликт. Это может быть внутриличностный конфликт, вплоть до патологического раздвоения личности. Это может быть конфликт на микросоциальном уровне. Это могут быть и макросоциальные конфликты, например экономические кризисы, войны, революции и т. д., которые подрывают веру человека в стабильность своей жизни. Также большинство исследователей придают большое значение субъективному восприятию психотравмирующей ситуации, а соответственно и личностным особенностям суицидентов.

Основные понятия суицидологии

Под суицидом в современной литературе понимается умышленное лишение себя жизни. Суицид наблюдается как у психически здоровых людей, так и у психически больных, если заболевание протекает с депрессией. Суицидальное поведение встречается как при психопатиях, акцентуациях характера, так и у людей без каких-либо выраженных черт характера, снижающих социальную адаптацию. В случае развития суицидального поведения на фоне акцентуаций характера (как правило, у подростков), оно является одной из форм девиантного поведения при острых аффективных или патохарактерологических реакциях.

Под термином "суицидальное поведение" понимается любое проявление суицидальной активности - мысль, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения. При истинном суицидальном поведении намерение покончить с собой не только обдуманно, но нередко долго и постепенно вынашивается. В большинстве случаев этот вид суицидального поведения встречается при психотических состояниях. Все поведение строится так, чтобы суицидальная попытка обязательно удалась, и в оставленных записках обычно звучат идеи самообвинения и самоуничижения.

При патохарактерологических реакциях истинное суицидальное поведение обычно бывает следствием длительной и тяжелой психической травматизации, избирательно адресующейся слабым сторонам данного типа характера.

О приближении суицида свидетельствует, как правило, пресуицидальный синдром. Его длительность варьируется от нескольких минут до недель и месяцев. Чаще всего этот синдром наблюдается у старших подростков и у взрослых людей, у которых существует тенденция к суицидальному поведению в сложных ситуациях. Пресуицидальный синдром является ранней стадией суицидального поведения и может быть выражением незавершенных суицидальных действий, а также предшествовать истинному, завершенному суициду. Суицидальное поведение, предшествующее суицидальному действию, отмечается в 40% случаев.

В пресуицидальном синдроме выделяют три стадии:

1. Длительная история наличия проблем в детском возрасте и ранней подростковой фазе. Например, дети - суициденты значительно чаще, чем дети контрольной группы, лишены родительского внимания и заботы: 75% их родителей разведены, проживают раздельно или умерли, многие переехали на другие места жительства. Дети живут с приемными родителями или в интернате. 40% из них прямо сталкивались с нефатальными суицидами или парасуицидами у своих родителей, в семье или среди друзей.

2. Период эскалации, когда присоединяются все проблемы данного периода развития человека. Как правило, все это проявляется в поведении человека. Поведенческие проблемы в подавляющем большинстве случаев являются "средством отчаяния" по привлечению к себе внимания значимых лиц. Последним в этом ряду "средств отчаяния" является суицидальное действие.

3. В последней стадии человек полностью отчужден от своих близких. Это период психологически вынужденного и очень тяжело переносимого одиночества, и любой подчеркивающий или, тем более, усугубляющий фактор может стать "последней каплей", значение которой понятно только с учетом предшествующих переживаний в системе индивидуальных личностных смыслов.

Диагностика пресуицидального синдрома имеет важное профилактическое значение. Лица, находящиеся в пресуицидальном периоде, нуждаются в проведении индивидуальной, семейной и групповой психотерапии. Особую практическую значимость имеет анализ факторов, удерживающих клиентов от самоубийства. К их числу относят: отсутствие психических заболеваний, протекающих с депрессивными расстройствами; глубокую интегрированность в семье; когнитивное функционирование, не достигшее стадии конкретного или формального мышления; наличие культуральных и духовно-религиозных факторов, делающих суицид менее приемлемым или табуирующих его; проведение индивидуализированной психотерапии, направленной на купирование остроты воздействия психической травматизации и избирательно адресующейся к слабым сторонам акцентуированной или психопатической личности (сенситивность, склонность к депрессивным состояниям у шизоидов и циклоидов и т. п.).

Один из компонентов пресуицидального синдрома - парасуицид. Парасуицид - это незавершенные суицидальные действия, которые представляют собой либо проявление суицидального шантажа, либо этап суицидального поведения, предшествующий завершенному истинному суициду.

Суицидальный шантаж является угрозой совершить самоубийство как средство воздействия на неблагоприятную ситуацию. От угроз больной (чаще всего речь идет о психопатии или психопатоподобном расстройстве истерического круга) может перейти к демонстративным суицидальным попыткам. Как правило, они не преследуют цели завершить свое существование, но их опасность заключается в том, что из-за технической ошибки одна из попыток может оказаться реализованной выше предполагаемого уровня.

При депрессивной фазе МДП, при параноидной и циркулярной шизофрении у больных может развиться суицидомания - постоянное неослабевающее стремление во что бы то ни стало покончить жизнь самоубийством. Суицидомания, в рамки которой включены суицидальные и псевдосуицидальные тенденции, рассматривается также как одно из проявлений расстройств влечений при психопатиях. Для психозов характерно наличие психологически неоправданного мотива - жажды умереть, тогда как для психопатий - разрядка аффективного напряжения, скрытая форма садомазохистских склонностей или, чаще всего, средство воздействия личности на неблагоприятную ситуацию (суицидальный шантаж). Как суицидальные, так и псевдосуицидальные тенденции могут возникать эпизодически, но могут приобретать стойкий характер, что проявляется в цепи суицидальных эпизодов.

Для понимания суицидального поведения важно дифференцировать причину и повод совершения суицидальных действий. Причина суицида - понятие глубокое и сложное. Оно уходит своими корнями в социально-психиатрический и психоаналитический анализ проблемы. В общих чертах, причина - это все то, что вызывает и обусловливает суицид. Так, например, как было написано выше, А. Г. Амбрумова основной причиной суицидальных действий считает социально-психологическую дезадаптацию личности. 3. Фрейд - бессознательное стремление к смерти и т. д. Помимо главной причины могут быть и второстепенные - болезнь, семейно - бытовые трудности, тюремное заключение и т. д.

От причины суицида следует отличать условия и повод. Под условиями понимается такой комплекс явлений, который хотя и не порождает конкретные следствия, но выступает необходимой предпосылкой их становления и развития. Условия существенно влияют не только на действия причин, но и на характер следствий. Одни и те же причины в неодинаковых условиях приводят к различным следствиям. Анализ причин суицидов доказывает их тесную зависимость от условий.

Повод в отличие от причины - это событие, которое выступает толчком для действия причины. Повод носит, внешний, случайный характер и не служит звеном в цепи причинно-следственных отношений. Поэтому анализ поводов самоубийств, с точки зрения В. Т. Кондрашенко, не выявляет их причин.

Более широким понятием, чем суицидальное поведение, является понятие аутоагрессии, т. е. направленные на самого себя агрессивные действия. Круг их проявлений чрезвычайно широк - от самоуничижения и самообвинения до нанесения себя повреждений (самоповреждение, членовредительство), причинения боли и, в крайних вариантах, суицидальных действий. Взгляды на аутоагрессию колеблются в очень широком диапазоне мнений и теорий: от понимания ее как исключительно патологического феномена до экзистенциальных трактовок, в которых она понимается вне связи с болезнями. В ярко выраженных формах аутоагрессия встречается чаще всего при депрессиях разного генеза, психозах, психогенных реакциях, состояниях алкогольного или наркотического опьянения.

Типология суицидального поведения

К суицидальному поведению обычно относят завершенные самоубийства, суицидальные попытки и намерения. Самоубийства и суицидальные попытки представляют собой два принципиально различных рода действий, т. е. завершенный суицид - это не просто преувеличенная форма попытки, а попытка самоубийства -не аналог лишь случайно неудавшегося самоубийства. Какие же формы суицидального поведения можно выделить? Любая классификация в этом вопросе будет условной, но определенные выводы для дальнейшей работы она поможет сделать.

Первой формой суицидального поведения является истинный суицид, т. е. осознанные и тщательно спланированные действия, целью которых является лишение себя жизни. Поведение человека, имеющего истинные суицидальные намерения, строится так, чтобы никто не мог помешать достижению цели. Все попытки совершаются без свидетелей, а способы суицида в этих случаях выбираются наиболее "жесткие": самоповешение, применение огнестрельного оружия и падение с большой высоты. Самопорезы и самоотравления встречаются нечасто, хотя характер и условия использования таких способов указывают на вполне осознанное стремление лишить себя жизни, что отличает их от внешне сходных случаев демонстративно-шантажных попыток. При истинных суицидальных действиях пресуицидальньй период отличается длительностью, которая может быть различной: от нескольких суток до месяца и более. Решающую роль в этом играют глубина переживаемого конфликта, личностная значимость психотравмирующего события, его истинное содержание и, конечно, психологический склад личности. В случае неудавшейся попытки в постсуицидальном периоде некоторое время наблюдается сохранение суицидальных мыслей и намерений. При этом как в прямой, так и в косвенной форме высказывается сожаление о сохранении жизни, об утрате ее ценности. Проявляется пассивное "согласие на смерть". Так реагируют главным образом те, кто считает невозможным свое возвращение в условия, которые привели их к суициду. Вероятность попытки повторного суицида в таких случаях довольно велика. У совершивших истинные суицидальные действия риск завершенного суицида на ближайший год увеличивается в 100 раз, причем наибольшая его вероятность - в первые 1-2 месяца после попытки.

Другая форма суицидальной активности - аффективный суицид. Такие действия обусловлены необычайно сильным аффектом, возникшим в результате внезапного острого психотравмирующего события или под влиянием аккумуляции хронических психотравм. Для аффективного суицидального поведения характерны чрезвычайная сила проявления, своеобразие восприятия и осмысления окружающего, нередко с элементами дезорганизации и сужением сознания. Динамика аффективного суицида отличается интенсивностью, поэтому предшествующий суициду этап крайне короток.

Развитие аффекта сопровождается стремительным ростом эмоциональной напряженности. Сознание наполняется крайне эмоционально насыщенными отрицательными переживаниями гнева, обиды, оскорбленного достоинства, чести и т. д. Изменяется восприятие конфликтной ситуации: оно становится избирательно фрагментарным, отрывочным. Суициденты не реагируют на обращения окружающих, никакие аргументы в расчет не принимаются. Пропадает естественный человеческий страх смерти и боли. Суицидальные действия реализуются крайне быстро и эффективно.

Часто кризисная ситуация обусловлена не одномоментным психотравмирующим событием, а постоянно повторяющимися мелкими, внешне незначительными, воздействиями. В подобной ситуации суицидальные действия оказываются неожиданными для окружающих, поскольку повод для их совершения зачастую бывает незначителен. Тем не менее для самого самоубийцы эта ситуация является пусковой, или "последней каплей".

При истинном суициде человек осознанно выбирает уход из жизни, причем этот выбор основывается на личностной оценке кризисной ситуации, которая субъективно кажется неразрешимой. При аффективном суициде решение уйти из жизни принимается под влиянием момента. В основе такого решения лежат эмоции, а не рациональный анализ ситуации. Поэтому очень часто в качестве средств покончить с жизнью выступают предметы, неожиданно оказавшиеся в поле зрения суицидента.

Третьей формой суицидального поведения является демонстративно-шантажное поведение. К суицидальному поведению его можно отнести только потому, что имеет место манипуляция чем-либо опасным для жизни, а также в связи с тем, что порой шантажные суицидальные попытки оканчиваются реальными трагедиями. Целью такого поведения является давление на окружающих, чтобы вынудить их изменить или разрешить кризисную ситуацию. Поэтому все попытки совершаются в присутствии окружающих или в пределах их достигаемости.

Психологическая помощь клиентам, совершившим суицидальные попытки или выказывавшим суицидальные намерения

Прежде чем говорить о помощи людям, выказавшим намерения покончить жизнь самоубийством или совершившим суицидальные попытки, важно определить те сложности, с которыми можно столкнуться в ходе такой работы. Понятие суицида и его предотвращения обросло большим количеством мифов, доверяя которым можно потерять клиента.

Самое распространенное заблуждение - это то, что самоубийство совершается психически ненормальными людьми. Исследования, например на материале Вооруженных сил России показывают, что 80-85% военнослужащих, совершивших самоубийства, были психически здоровыми людьми. Данные, приведенные выше, обусловлены тем, что объектом изучения исследователей стали клиенты, оказавшиеся в психиатрической клинике. Мало того, в соответствии с рекомендациями экспертов Всемирной организации здравоохранения, "очень важно избегать ярлыка психически больных по отношению к тем, кто пытался совершить самоубийство, хотя среди них, безусловно, есть и лица с психическими заболеваниями". Все зависит от субъективной оценки силы кризисной ситуации.

Очень часто высказывается мысль о том, что существует некий тип людей, склонных к суициду. Однако покончить с собой может любой человек, и среди совершивших самоубийства были люди самых разных психологических типов.

Другое бытующее шаблонное мнение заключается в том, что "самоубийство невозможно предотвратить, и если человек решил покончить с собой, то его ничто и никто не остановит". В кризисной ситуации человек более всего нуждается в душевной теплоте, сочувствии, понимании и поддержке. Поэтому и "потребность в самоубийстве" может быть лишь временной.

Также одно из самых распространенных заблуждений заключается в следующем: "Люди, которые говорят о самоубийстве, никогда не совершат его". Тем не менее большинство самоубийц в той или иной форме стремились привлечь к себе внимание окружающих. Кто-то начинает увлекаться литературой по вопросам жизни и смерти, кто-то постоянно говорит на эту тему, а многие высказывают свои мысли в подчеркнуто легкой и шутливой форме. Это тем более верно потому, что решение о самоубийстве редко бывает спонтанным. Суицидальный кризис может длиться несколько недель и даже месяцев.

Распространено также мнение, что суицидальное поведение может передаваться по наследству, однако фактов, доказывающих это, обнаружить не удалось. Тем не менее если в семье или среди близких знакомых были случаи самоубийств или попыток, то вероятность повторения подобных действий более высока.

Самое распространенное заблуждение - это то, что самоубийство совершается психически ненормальными людьми. Замечена и интересная особенность суицидальной активности - эпидемический характер ее распространения. Это дало повод для такой распространенной точки зрения, как стремление не акцентировать внимание на суицидальных высказываниях, намерениях и действиях. Такая позиция приводит к тому, что проблемы человека могут не замечаться или им придается маловажное значение. Соответственно, достигается обратный эффект. Безусловно, акцентировать внимание на самоубийстве не стоит. В этот момент важно сосредоточиться на разрешении кризисной ситуации.

В работе с лицами, совершившими попытки самоубийства, важно помнить о том, что суицидальная активность является последним способом привлечь к себе внимание, крайним средством выражения чувств отчаяния и беспомощности. То есть можно смело говорить об амбивалентности (двойственности) кризисной ситуации: с одной стороны, чувство тоски, безысходности, горечи, отчаяния и беспомощности привели человека к мысли о тщетности земного существования и желанию умереть, а с другой стороны, стремясь привлечь к себе внимание, он утверждается в желании жить.

Первым шагом в работе по предотвращению суицида становится установление личного контакта. В случае планирующегося самоубийства такой контакт найти сложно: часто человек не настроен на контакт с кем бы то ни было, обдумывая предстоящие действия. Если же попытка уже произошла, то человек может испытывать чувство глубокой благодарности за искреннее внимание. И в том и в другом случае важно дать ему возможность отреагировать накопившиеся негативные эмоции. А также успокоить его, дать возможность выговориться, сочувствуя и сопереживая ему. Зачастую клиент находится в состоянии психалгии (невыносимой душевной боли), и сознание его в этот момент сужено, поэтому сам по себе разговор с другим человеком может снизить уровень тревоги, сумятицы и хаоса у клиента. В этой ситуации главное - это умение слушать. В случае же истинного суицида клиент не очень охотно идет на разговор, избегая обсуждения тех вопросов, решения по которым он уже принял.

Самоубийство есть психологическое явление, и чтобы понять его, нужно понять душевное состояние человека, который решил покончить с собой.

Н. Бердяев

Следующим шагом является определение основной проблемы, которая и лежит в основе суицидальной активности. Выделение основной причины или причин такого решения есть попытка понять душевное состояние человека. Как правило, в состоянии решимости человек не дифференцирует главную и второстепенные проблемы, для него они все сплетены в один клубок. Фактически человек рассматривает все, происходящее вокруг него, как лишнее подтверждение вывода о том, что "жить больше не стоит". Все многообразие мира для него свелось к какой-то преграде, преодолеть которую ему кажется невозможным. При этом ни в коем случае нельзя говорить что-либо похожее на "да махни ты на все это рукой". Важно, наоборот, разложить вместе с клиентом основную проблему на составляющие, с тем чтобы впоследствии он сам признал "решаемость" каждой в отдельности.

В ходе первого и второго этапов беседы важно определить и степень риска совершения суицида, т. е. оценить суицидальный потенциал. Сюда входят социально-возрастные и половые особенности клиента. Например, по данным социологических исследований проблем суицида в России, мужчины чаще совершают истинные суициды, а женщины чаще прибегают к демонстративно-шантажным суицидальным действиям и высказываниям. Степень риска совершения завершенного, суицида повышается с возрастом клиента. Важно получить информацию и об актуальном стрессе, задав вопрос: "Почему вы решили обратиться именно сейчас?" Ответ на этот вопрос может прояснить "пусковой механизм", приведший к возникновению намерений расстаться с жизнью. Кризис может быть вызван потерей любимого человека, работы, статуса, болезнью, инвалидностью, несчастным случаем и т. д. Важно оценить интенсивность кризиса с точки зрения клиента, а не терапевта. Но самым важным показателем риска совершения самоубийства является сформированость и детальная проработанность плана суицидальных действий. Если клиент выбрал способ, место и средство ухода из жизни, это говорит о том, что последний шаг крайне близок.

Следующий этап - это поиск ресурсов для преодоления критической ситуации. Ресурсы, которые имеются в распоряжении клиента, могут быть решающими. Ими являются семья, карьера, близкие люди, воплощение мечты, друзья и т. д. Непосредственная апелляция к этим ресурсам, скорее всего, не принесет ощутимых результатов, а вот попытка представить и проговорить чувства окружающих значимых людей в случае совершения самоубийства может принести ощутимый эффект.

Важно говорить свободно, чтобы клиент не чувствовал себя в качестве допрашиваемого. Это должна быть некая "игра по слуху". Необходимо верить, что все сказанное клиентом - абсолютная правда и он действительно может покончить с собой. Каких-либо стандартных формул для разговора с таким клиентом нет, но не надо бояться задавать ему вопросы, связанные с суицидальными мыслями и поступками.

На следующем этапе важно совместно сформулировать "план действия по преодолению кризисной ситуации". Необходимо знать, что в этой ситуации ведущая роль должна принадлежать клиенту. Можно предложить несколько вариантов поведения, которые могут привести к выходу из тупика, но главное в этой ситуации - не навязывать клиенту решения и серьезно относиться ко всем его возражениям. Итогом этого этапа должен стать конструктивный план разрешения кризисной ситуации.

Завершающий этап - это вселение уверенности в том, что клиент обязательно справится со своими проблемами. Ни в коем случае нельзя сразу же переходить к каким-то конкретным действиям. Инициатива первого шага должна принадлежать именно клиенту. Задача консультанта - подчеркнуть успех этого шага. После беседы необходимо тщательно осмыслить ее результат. При этом для определения суицидального риска выявляются и сопоставляются как про-, так и антисуицидальные факторы: устойчивое позитивное отношение к жизни и негативное -к смерти, широта диапазона известных и субъективно приемлемых путей разрешения сложившейся ситуации и т. д.

Р. Кочюнас приводит следующие правила консультирования лиц, намеревающихся совершить самоубийство.

1. Встречаться с ними как можно чаще.
2. Акцентировать внимание на позитивных аспектах жизни
3. Не стоит, столкнувшись с этой проблемой, паниковать и пытаться скрыть это чувство, рассказывая клиенту о недопустимости самоубийства с точки зрения морально-этических норм.
4. Необходимо вовлекать в процесс консультирования значимых для клиента людей.
5. Предоставить клиенту возможность в любой момент связываться с консультантом.
6. Информировать близких для клиента людей и обсудить вопрос о госпитализации с ним и с его близкими, если она необходима.
7. Контролировать возможные манипуляции собой со стороны клиента.
8. Помнить, что наибольшую ответственность за свои поступки несет сам клиент.
9. Консультант обязан подробно, в письменной форме, фиксировать свои действия.

Тем не менее может случиться и так, что удержать человека от последнего шага не удалось. В этой ситуации не стоит возлагать на себя ответственность за неудачу. Человек, твердо решивший умереть, рано или поздно, по-видимому, доведет свое дело до конца. Важно, чтобы психолог-консультант сделал все, что было в его силах.

Чтобы избежать мучительных переживаний, связанных с самоубийством пациента, можно воспользоваться советами, которые дает В. Меннингер:

1. В области мировоззрения:

· консультант не может нести ответственность за то, что происходит с клиентом вне стен его кабинета;

· самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению; нельзя предотвратить самоубийство, если клиент уже принял решение.

2. Тактический подход:

· необходима готовность к неудаче; обязательно консультироваться с коллегами;

· обсудить с коллегами самоубийство клиента как способ разрешения трудной ситуации.

3. Реакция на самоубийство клиента:

· самоубийство всем причиняет боль, и это необходимо помнить;

· как консультант вы приобрели очень ценный профессиональный опыт, который поможет вам в дальнейшем развитии;

· не удивляйтесь вашему подавленному настроению, чувствам вины и злобы на самого себя и на клиента, который "не захотел вас послушаться".

4. Преодоление последствий самоубийства клиента:

· скорбь - это естественная реакция на самоубийство человека, и вы от нее не застрахованы;

· говорите и переживайте, но без излишнего самообвинения;

· позвольте себе выговориться с коллегами, друзьями, в семье;

· помните годовщину горестного происшествия, чтобы не оказаться застигнутым врасплох неожиданными воспоминаниями об этой ситуации.

Попытка самоубийства в тюрьме. Переживание совершенного преступления

Сны убийцы. Попытка самоубийства - явление для тюрем и СИЗО обыденное. Вешаются, травятся, режут вены здесь гораздо чаще, чем на воле. Правда, многие самоубийцы вовсе не хотят умирать. Кто-то пытается таким способом хоть на неделю угодить в тюремную больницу, где порядок мягче, да и жизнь сытнее, кто-то косит под сумасшедшего (психи по закону суду не подлежат, а направляются на лечение). Но этот случай был особенным. Свести счеты с жизнью - причем по-настоящему - пытался пятнадцатилетний мальчишка, обвиняемый в убийствах. Причина - ночные кошмары. Сны...

Коля убил трех человек. И эти люди стали приходить к нему во снах. Они все были в крови. Снилась умершая мать. За день до попытки самоубийства приснился отец, которого он во сне вешал. Все эти люди звали его за собой. И он пошел.

Однажды ночью в канун новогодних праздников Коля привязал к краю "шконки" (трехъярусная железная кровать) шнурок, вдел голову в петлю и бросился вниз. К счастью, один из сокамерников не спал и вытащил Колю из петли. Подросток остался жить. Но чтобы он больше не пытался повторить "последнего" шага, ему нужна была помощь. Так Коля оказался в кабинете тюремного психолога.

Это был крупный, физически сильный парень с растерянной и испуганной детской улыбкой. Одетый в невообразимую смесь из разноцветных гуманитарных брюк и свитеров, он дрожал, хотя в кабинете было тепло, даже душно. Он сильно волновался и ни с кем не хотел разговаривать. О себе Коля сказал: "Я родился в Санкт-Петербурге..." - и надолго замолчал. Он просто не видел ничего в своей прошлой жизни такого, что можно было сказать другому человеку. Она была пустой и, по его мнению, абсолютно никчемной. А вот интерес к его нынешнему состоянию вызвал буквально словесный поток. Это была многочасовая исповедь, которую даже при желании остановить было бы невозможно. Ведь человек впервые за всю жизнь был услышан, его впервые постарались понять. Он говорил, говорил и говорил. И постепенно становилось ясно, насколько ему сейчас тяжело и почему он решился уйти из жизни.

Детство у Коли (как и у большинства убийц - малолетних, зрелых - без разницы) не сложилось. Отец работал на заводе и пил "по-черному". Практически каждый день дома были скандалы. Мальчик сопротивлялся отцовским запоям как мог - выбрасывал бутылки в окно, выливал их содержимое в унитаз, из-за чего постоянно ходил с разбитым носом. Время шло, скандалы продолжались. Один из них закончился сердечным приступом у матери. Спасти ее не удалось. В это время Коля готовился сдавать экзамены в ПТУ, но после того, как лишился матери, ощутил пустоту. Говорил, что было такое ощущение, словно вся жизнь прошла перед глазами. Он остался без образования и без профессии. А отец в очередной раз слег в больницу с "белой горячкой".

С этого времени Коля предпочитал сидеть дома, закрывшись в своей комнате. И однажды к нему пришли друзья - "облегчить страдания". Как водится, принесли выпивку, "травку". Сидели долго, почти шесть часов. Когда вконец обкурились, кто-то предложил: "А может, прогуляемся, деньжат раздобудем". А деньги в то время были очень нужны. Матери нет, отец в больнице, сестра живет с мужем далеко от него. Дома кончались продукты. Да и в голове "все плыло".

На улице прицепились к мужику. Но тот был не робкого десятка и ответил: "Отвалите, ребята, а то костей не соберете". "Ребят" это сильно обидело. На мужика набросились с кулаками. Первую атаку он отбил и даже прилично накостылял одному из пацанов. Но тут в дело вступил физически подготовленный Коля. Он схватил пустую бутылку и ударил ею "обидчика" по голове. Мужик осел на землю, потом его еще минут десять добивали. Обыскали карманы, денег не нашли, зато обнаружили удостоверение ветерана МВД и решили "делать ноги".

По дороге у одного из стариков, гулявших во дворе, спросили закурить. Тот, как оказалось, не курил. Колю это снова разозлило, и он ударил старика. Тот удивился: "Сынок, что ты делаешь!?" Но Колю остановить было уже нельзя. Он бил без остановки. Человек уже не мог сопротивляться и лишь слабеющим голосом просил вызвать "скорую". "Какая "скорая", дед? Чтоб ты меня в ментовку сдал!?" -засмеялся Коля. Убив старика, наш герой забрал кошелек и часы, которые валялись рядом, и ушел.

Затем - еще неожиданная встреча. По дороге им попался один из Колиных знакомых. Он был выпивши и стал требовать с ребят водки. Коля дал - бутылкой по голове. Знакомый вытащил нож. Коля отпрыгнул. Мужчина упал, Коля перехватил нож и зарезал его. А потом подумал: "Может, ему еще и шею свернуть?"

Дома оказалось, что все его одежда в крови - белые кроссовки, куртка, спортивные штаны. Руки в крови. Он выпил еще. И настолько стало легко, что даже впоследствии, рассказывая об этом, он говорил с нечеловеческим юмором: "Один покойничек валялся... Другой валялся..." Казалось, что все это произошло не с ним.

Отрезвление наступило позже, уже в изоляторе. Тот, кто считает, что в преступной среде убийцы пользуются уважением, глубоко ошибается. В тюрьме главное - что ты собой представляешь. А Коля не представлял собой ничего. Внешне хоть и здоровый, он все время жаловался на плохое самочувствие. Стремился, чтобы его пожалели. На прогулки выходил крайне редко, предпочитая сидеть на "третьей шконке". Сокамерники говорили, что ведет он себя очень странно. Постоянно что-то бормочет, пытается читать молитвы. Во сне то кричит, то плачет, то скрежещет зубами. Держится замкнуто, дружить ни с кем не пытается. Все, что натворил, переживал глубоко в себе.

Через месяц пришло известие о смерти отца. Коля остался один. Вот тогда-то и начали ему сниться эти тяжелые сны.

Это был процесс искупления. Окровавленные жертвы, мертвые родители, кругом кровь, все затянуто красно-черной пеленой, - этот кошмар являлся Коле каждую ночь. Мертвецы звали его за собой. Даже днем он слышал приказы: "Повесься!". Тяжелые сны, голоса, давящие стены, лязг решеток, ругань - все это создавало впечатление ада. Но это был ад на земле. Коля же захотел уйти в настоящий библейский ад, сунув голову в петлю. Не получилось.

Сны не отпускали ни на одну ночь. Спустя неделю после начала кошмаров Коля боялся засыпать. Их содержание было бредовым, нереальным или, напротив, очень конкретным, сюжет никогда не повторялся, но зато был одинаковый смысл: "Ты должен повеситься!"

"Выхожу я на волю, иду по улице и неожиданно оказываюсь возле ларьков на "Горьковской", покупаю сигареты, - рассказывал Коля тюремному психологу один из своих снов, - вдруг неожиданно откуда-то появляется человек. Лица его не было видно - только общий контур. Голосом таким дребезжащим он говорит: "Ты не забыл, что должен повеситься?!" И резко проходит то ли мимо, то ли сквозь меня. Я бросаюсь бежать и попадаю на трамвайную остановку. В этот момент подходит трамвай, весь красный, словно кровь. Даже колеса были красные. Окна же черные и сквозь них ничего не видно. А на табличке, где пишут маршрут трамвая, надпись - "В ад".

В трамвай я заходить не хотел, но меня туда потянуло каким-то ветром. И первое, что я увидел там, - черный гроб. У меня с собой оказался талончик на проезд и, когда подошел контролер, я протянул его ему. Но контролер сказал: "Дай руку, здесь денег не надо". Он вытащил нож и надрезал вены на моей руке. Несколько капель крови упало в гроб. Он посыпал их пеплом, и в трамвае все резко стихло.

Я огляделся и увидел кругом мертвых, точнее - неживых людей, какие-то безголовые трупы - среди них были и те, кого я убил. Они говорили мне: "Что ж ты делаешь? Когда же ты к нам придешь? Ведь ты должен повеситься". Я отвечал, что никогда, но с каждой секундой чувствовал, что силы убывают и сопротивляться этим призывам мне очень сложно. Тут резко все прекратилось. Трамвай остановился, и мертвецы со словами: "Мы тебя ждем" стали выходить. Последний же из них вытащил нож и воткнул его мне в сердце".

Такой вот сон. Но у него было и продолжение. Уже более жизнерадостное. Коля доехал на том трамвае до конечной остановки. Было пустынно, а прямо перед ним стояла какая-то "зона". Причем Коля очень подробно описал эту "зону": заборы, вышки, деревянные корпуса, - все, что он рассмотрев в своем сне. Видно, часто ему снилась колония. Зона оказалась пустой - ни заключенных, ни охраны. Только галки и вороны кругом. И он пошел вдоль стены. Шел очень долго, пересек какую-то стройку и оказался... дома. Там оказались все в сборе - мама, отец, сестра и даже он сам, но только маленький. Сначала его долго не замечали, а потом отец ему сказал: "Не боись, Колька! Все будет нормально!" Такие слова он часто ему говорил после смерти матери, когда проходил очередной приступ "белочки". Наверное, в этом сне Коля увидел и прошлое свое, и будущее. Зона детства, зона юности, одна сплошная "зона"...

Получив десять лет (больше малолеткам даже за тройное убийство не дают) и попав в колонию, Коля попытался покончить с собой и там. И вновь неудачно. Кошмары продолжались полтора года, но недавно прекратились. На какой-то праздник в колонии показывали боевик: положительный герой, пострадавший от нехороших людей, убивает их всех и спасает красивую девушку. Фильм произвел на Колю большое впечатление - теперь ему снятся другие сны. Он больше не испытывает мук совести: каждую ночь он кого-то убивает, взрывает, режет. Он ассоциирует себя с киногероем. Он больше не раскаявшийся Раскольников. Он - безжалостный убийца...

Восстановление картины самоубийства по сохранившимся документам и показаниям (метод психологической аутопсии Э. Шнейдемана)

Осужденный несовершеннолетний М. содержался в колонии на строгих условиях. Был переведен туда за систематические нарушения режима содержания. Однако по личностным особенностям адаптация его к таким жестким дисциплинарным условиям была затруднена. Основными чертами его характера были подчиняемость, внушаемость, трусость и жестокость по отношению к тем, кто ниже его по статусу или физическому развитию. По своему положению среди других заключенных он относился к "шестеркам". До окончания срока заключения ему оставалось шесть месяцев.

Осужденный М. состоял на диспансерном учете у психиатра учреждения с диагнозом "энцефалопатия с судорожными припадками", "психопатия возбудимого круга". Такой диагноз требовал постоянно медицинского наблюдения и работы психиатра вне строгих условий содержания. Мало того, постоянное содержание человека с таким диагнозом в закрытом помещении также могло спровоцировать суицидальную попытку.

Ранее осужденный уже совершал попытки членовредительства: проглотил крючки от кровати и нанес себе порезы в области предплечий. Незадолго до этого у него наблюдался судорожный приступ, поэтому М. находился в МСЧ колонии на лечении и должен был быть этапирован в больницу. М. об этом знал и надеялся на то, что некоторое время поживет в более мягких условиях.

Но вскоре он вновь без согласования с его лечащим врачом был переведен на строгие условия содержания за нарушение режима. По наблюдениям врача, М. воспринял это спокойно, активной психопатологии или депрессии выражено не было. В ходе беседы врач обещал ему содействие в возвращении в МСЧ колонии.

Осужденный М. был замешан в событиях, происходивших за несколько месяцев до этого в колонии, - захват заложников и попытка побега. Однако нового уголовного дела на него заведено не было. Тем не менее у него сложились очень тяжелые отношения с одним из сотрудников колонии, который был наказан за то, что допустил такие события. Этот сотрудник постоянно обещал отомстить М. В своей предсмертной записке М. указал на это.

Таким образом, исходя из вышесказанного можно предположить две версии причин случившегося:

1. установочное поведение: желание выйти из строгих условий как можно скорее и, как следствие этого, демонстративно-шантажная попытка суицида, закончившаяся трагически;
2. аффективный суицид: внезапно нахлынувшие воспоминания о "Рыжем", возможно, мысли о том, что на следующий день заступает его смена и т. д. привели к мысли о самоубийстве.