КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ. Первые приступы паники часто возникают абсолютно спонтанно, хотя иногда приступы паники наступают вслед за возбуждением

Приступы паники

Первые приступы паники часто возникают абсолютно спонтанно, хотя иногда приступы паники наступают вслед за возбуждением, физическим напряжением, сексуальной активностью или умеренной эмоциональной травмой. Приступ часто начинается в течение 10 мин, когда быстро нарастает вся симптоматика. Основные симптомы психических нарушений — чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти и роковой судьбы, и больной не в состоянии сказать, на основании чего он боится. У него могут быть спутанность и затруднения в концентрации внимания. Соматическими проявлениями часто бывают тахикардия, пальпитации, одышка и потливость. Часто больной стремится уйти оттуда, где он находился, и броситься искать помощи. Приступ длится 20—30 мин, редко более часа. При формальном исследовании психического статуса во время приступа обнаруживаются поглощенность своими мыслями, затруднения речи (например, заикание) и нарушение памяти. У больного могут также развиться депрессия и деперсонализация. Симптомы могут исчезнуть быстро или постепенно. Между приступами больной озабочен тем, что может начаться следующий приступ, т. е. у него отмечается тревожность ожидания. Дифференцировка между тревожностью ожидания и генерализованной тревожностью затруднена, хотя больной с паническими реакциями и тревожностью ожидания может назвать, с чем у него связана тревога.

Во время панического приступа основным фокусом, с которым связана тревога больного, часто бывает озабоченность своим физическим состоянием, смертью от недостаточности сердца или дыхания. Больные иногда думают, что удары и боль в грудной

-383-

клетке означают, что он умрет от сердечного приступа .У 20% из этих больных действительно имеют место обмороки во время приступов паники. Довольно характерно также, что эти больные обращаются в пункты неотложной помощи — молодые, здоровые люди настаивают, что они могут умереть от сердечного приступа. Прежде, чем немедленно оценивать больного как «ипохондрика», врач должен рассмотреть, не страдает ли больной расстройствами в виде панических реакций. При гипервентиляции, вызывающей дополнительный алкалоз, могут появиться дополнительные симптомы. В этой ситуации иногда помогает метод, который используется уже сто лет, — больному предлагают подышать в бумажный пакет.

Больной с агорафобией упорно избегает мест, в которых трудно получить помощь. Агорафобический больной предпочитает, чтобы в таких местах, как перегруженные улицы, переполненные магазины, закрытые пространства (например, тоннели, мосты, подъемники) и замкнутые транспортные устройства (метро, автобусы, самолеты), его сопровождали друг или член семьи. Больной часто настаивает, чтобы его провожали каждый раз, когда он выходит из дома. Из-за подобного поведения часто возникают недоразумения в семье, которые могут быть ошибочно приняты за первичную проблему. Больные с более тяжелыми нарушениями могут просто отказываться выходить из дома. Больные с расстройствами в виде панических реакций и агорафобии, особенно до того, как им поставят диагноз, очень боятся, что они «сходят с ума». Ниже приводится пример, описывающий больного с агорафобией.

28-летняя домохозяйка обратилась с жалобами на то, что она боится, что не сможет больше ухаживать за своими тремя маленькими детьми. В течение последнего года у нее наблюдалось несколько приступов «нервозности», с тяжестью в голове, ускоренным дыханием, дрожью и головокружением, во время которых вещи вокруг нее казались нереальными и незнакомыми.

Прежде активная и подвижная, больная за последние 6 мес стала бояться выходить из дома, если ее не сопровождали муж или мать. Теперь она избегает супермаркетов и государственных магазинов и утверждает, что каждое переполненное людьми место вызывает у нее слабость. Когда не удается избежать посещения этих мест, она старается держаться около дверей и всегда наблюдает за окнами и выходами. В прошлое лето семья не отправилась, как обычно, за город, потому что больная сказала мужу: «Я не буду чувствовать себя в безопасности так далеко, это причинит вред моим нервам». Ни она сама, ни ее семья не могут понять, что с ней произошло. Последнее время просит мать сидеть с ней дома, когда там дети, так как боится, что, если что-то случится с детьми, она не сможет помочь из-за своих нервных приступов.

Обсуждение. Ясно, что эта женщина страдает расстройством в виде приступов паники, характеризующихся слабостью в голове, ускорением дыхания, дрожью, головокружением и дереализацией (она ощущает нереальность вещей вокруг нее). Если бы она обратилась 6 мес назад, ей бы поставили диагноз расстройства в виде панических реакций. Сейчас, однако, у нее развились симптомы общего осложнения, характерного для панического расстройства: из-за того, что она связывает свои панические приступы с различными местами, где они могут появиться, теперь она боится выйти из дома и находиться в общественных местах (супермаркеты и государственные магазины), откуда трудно убежать и где ей не будет предоставлена помощь в случае внезапного приступа (она старается держаться ближе к дверям и постоянно следит за окнами и выходами). Сужение круга деятельности и доминирование в ее жизни страхов позволяет поставить диагноз агорафобии. Поскольку, как это обычно бывает при агорафобии, в анамнезе имеются панические приступы, полный диагноз: агорафобия с расстройствами в виде панических приступов.

Диагноз DSM-III-R:

Ось I: Агорафобия с паническими приступами.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ