Психофизиология. вегетативные составляющие стресса и личностные особенности пациентов, страдающих пограничными расстройствами

Автор: Г. Г. АРАКЕЛОВ, В. В. ГЛЕБОВ

Г. Г. Аракелов*, В. В. Глебов**

* Доктор психологических наук, профессор, факультет психологии МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва

** Кандидат психологических наук, там же

Изложены результаты психологического и психофизиологического исследования пациентов, страдающих пограничными расстройствами (7 женщин, 9 мужчин, возраст от 18 до 50 лет). Проверялось предположение о существовании корреляционной связи между вегетативными показателями и личностными особенностями пациентов. Проанализированы соотношения между данными психологических тестов (Кеттела, Спилбергера-Ханина, Айзенка) и полиграфического исследования с позиций объективной оценки психофизиологического состояния испытуемого. Наиболее значимыми и часто встречаемыми стрессовыми факторами, приводящими к развитию пограничных состояний, являются ситуации, связанные с проблемами на работе (9 случаев), потерей близкого человека (4 случая), с семейными проблемами (3 случая). Установлено, что при эффективном медикаментозном лечении у пациентов происходят снижения частоты и амплитуды КГР, пульса и дыхания. Показано, что, несмотря на сходную симптоматику пограничных состояний, изменения вегетативных показателей всегда количественно строго индивидуальны. Выявлено, что к развитию пограничных состояний склонны люди, относящиеся к группе А (обидчивые, агрессивные, нетерпеливые и т.д.). Сделаны выводы о том, что пограничные состояния различной нозологии сопровождаются увеличением числа и амплитуды колебаний КГР, изменением частоты сердечных сокращений и частоты дыхания.

Ключевые слова: пограничное состояние, стресс, личностные особенности, вегетативные изменения.

Проблема пограничного состояния человека особенно активно стала изучаться отечественными и зарубежными исследователями в последние пять десятилетий [1 - 6, 8 - 13,20 - 31,33 - 51]. В нашей стране этому способствовал ряд обстоятельств: диагностика данного состояния и своевременная коррекция становятся все более значимыми вследствие нестабильности и неопределенности общественных процессов в России, что сопровождается растущими как по продолжительности, так и по силе действий стрессовых факторов - социальных, психологических, физических. Это приводит к резкому увеличению психических и психосоматических заболеваний, снижению иммунитета, уменьшению продолжительности жизни и адаптивных функций человека в целом, негативно отражаясь на наследственности и генофонде нации [6]. Отмечается значительный рост пограничных состояний, к которым относятся различные психические и психосоматические нарушения [1,18, 19].

Разнообразие жалоб пациентов, недостаточная разработанность в настоящее время показателей психической "нормы" и "не нормы", а также то, что механизмы пограничных состояний остаются недостаточно выясненными, вызывают значительные трудности в практической диагностике подобных нарушений [1 - 6, 8 - 11, 14 - 16, 20, 21, 24 - 36, 38 - 55]. Применяемые в этих случаях социологические, психологические, медицинские критерии обычно строятся на негативной, зачастую субъективной основе, подчеркивающей факторы, которых в "норме" быть не должно.

Общее понятие пограничной формы психических расстройств (пограничные состояния) Ю. А. Александровский обозначает как "слабовыраженные нарушения, граничащие между психическим здоровьем и собственно патологическими проявлениями, которые сопровождаются значительными отклонениями от нормы" [1, с. 36].

Для эффективного решения данной проблемы необходимо выявлять пограничные состояния человека на ранних стадиях расстройства, а профилактику и мониторинг лечебной терапии осуществлять с помощью простых в обращении и четких в определении объективных методов.

В нашем исследовании проверялась следующая гипотеза: между вегетативными показателями и личностными особенностями пациентов, страдающих пограничными расстройствами, существует корреляционная связь.

стр. 35

О том, что такое стресс и дистресс, до сих пор нет единого мнения. Мы опираемся на точку зрения Г. Селье (1982), который разделял стресс и дистресс: первый полезен, способствует адаптации, второй вреден, приводит к различным психосоматическим заболеваниям. Для Селье стресс был синонимом физического или психологического давления, нажима и напряжения, а дистресс -горя, несчастья, недомогания, истощения, нужды. То есть, согласно Селье, стресс может быть приятным и неприятным, дистресс - только неприятным и болезненным.

Следовательно, стресс - это прежде всего возникшая в ходе эволюции полезная для организма реакция, способствующая оптимальной адаптации к меняющимся условиям жизни. Вместе с тем сильное и многократно повторяющееся действие стрессовых факторов может приводить к разнообразным негативным последствиям, на которых фиксируют свое внимание многие исследователи.

Таким образом, стресс - это генетически закрепленные комплексы реакций, имеющих адаптивное значение из-за опережающего включения механизмов, подготавливающих организм к той или иной реакции до начала действия стрессовых факторов [2, 5, 8, 10, 20, 28, 33, 40, 41 - 43, 49 - 56].

Изучая болезни адаптации, Селье пришел к выводу о существовании общего адаптационного синдрома, подготавливающего организм к встрече с измененными условиями среды. Ведущую роль в этом синдроме играет стресс, который, по Селье, является неспецифическим ответом организма на любое предъявленное ему требование. В этом определении важно раскрыть понятие "неспецифический". Все стрессовые факторы строго специфичны (будь они психологическими, физиологическими или физическими) и одновременно несут общее требование - приспособиться к новым условиям. Это вынуждает организм адаптироваться к возникшей необычной ситуации. Неспецифические требования, предъявляемые воздействием как таковым, и есть сущность стресса, по мнению Селье.

Трудности определения стресса объясняются и неоднозначностью понимания того, какие требования к организму можно назвать стрессовыми. С точки зрения Селье, стресс является частью нашего повседневного опыта: умственные или физические усилия, эмоциональное возбуждение, утомление, боль. Иначе говоря, любые требования к организму - это стресс. Многие авторы с этим не согласны.

Например, существует точка зрения, что стресс как неспецифическая реакция возникает при воздействии на организм чрезвычайного по силе раздражителя [2, 42, 45].

Другие авторы рассматривают стресс как генерализованную реакцию напряжения в связи с действием угрожающих организму факторов, требующих интенсивной мобилизации адаптогенных механизмов, со значительным превышением диапазона повседневных колебаний [10, 22, 23].

Третья точка зрения относит к стрессу только те реакции, для которых характерно перенапряжение психологических и адаптационных механизмов [11].

Такое разнообразие мнений ставит вопрос о критериях стресса. На наш взгляд, основными критериями возникновения стрессовой реакции являются значимые изменения тонического компонента КГР, увеличение частоты дыхания, артериального давления, повышенные дозы катехол-аминов и кортизола в крови [5,7,9 - 13,25,32,39,40].

Исходя из этого, цель данной работы - проведение объективной количественной диагностики наличия стрессового состояния у пациентов, страдающих пограничными расстройствами, в ходе регистрации вегетативных показателей с помощью запатентованного нами метода оценки стрессового состояния человека. Этот метод успешно применялся в предыдущих исследованиях Г. Г. Аракелова [3 - 5] по раннему выявлению уровней стрессового состояния испытуемых.

Для реализации поставленной цели были намечены следующие задачи:

1. Провести психологическое тестирование испытуемых с установленным диагнозом пограничных состояний, находящихся на стационарном лечении, и выявить их индивидуальные особенности.

2. Выявить наиболее значимые стрессовые факторы, чаще всего вызывающие стрессовое состояние.

3. Применить в клинике разработанную нами методику полиграфической регистрации уровня стрессового состояния, а также осуществить корреляционный анализ результатов психологического тестирования и данных полиграфического исследования.

МЕТОДИКА

Участники исследования. Испытуемыми были 16 пациентов (7 женщин, 9 мужчин, возраст от 18 до 50 лет), находящихся на лечении в 8-й специализированной клинике неврозов им. З. П. Соловьева г. Москвы¹ . Из них с диагнозом "депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов" (F.32.10)² - 10 чел., "ипохондрическое расстройство" (F.45.2) - 3 чел., "смешанное тревожное депрессивное расстройство" (F.41.2) -1 чел., "дистимия" (34.1) - 1 чел. Все эти заболевания можно отнести к категории пограничных со-

¹ Выражаем благодарность главному врачу Н. Н. Шинаеву, заместителю главного врача Р. Г. Акжегитову, иммунологам А. В. Корневу, Т. М. Ивановой за оказанную помощь в проведении экспериментов. Международная классификация болезней - МКБ-10.

стр. 36

стояний [1]. Несмотря на различия диагнозов испытуемых, симптоматика расстройств была сходной.

Процедура проведения полиграфического исследования, психологического тестирования и экспериментальная ситуация. Все обследования проходили в первые дни поступления пациентов.

Вначале проводилось психологическое тестирование (скрининг) испытуемых, в ходе которого выявлялись их личностные особенности и параметры психического состояния. После окончания полного цикла медикаментозного лечения вновь проводилось психологическое тестирование данной выборки, позволяющее проследить динамику личностной и реактивной тревожности, которая является важным психологическим показателем психодиагностики человека.

Процедура полиграфического исследования применялась как в начале, так и при завершении курса медикаментозного лечения. Кроме этого испытуемым предлагалось оценить свое состояние по 7-балльной шкале самочувствия в начале и в конце медикаментозного лечения.

С пациентами проводилась беседа, где выслушивались и анализировались все беспокоящие их жалобы. На основе этой информации и фактов, полученных из истории болезни пациентов, выделялось несколько стрессовых факторов, после действия которых могло наступить заболевание.

Схема эксперимента. Схема эксперимента была следующей: фон до актуализации³ (фон 1) - актуализация стрессовой ситуации - фон после актуализации стрессовой ситуации (фон 2).

В начале эксперимента пациенту в течение 5 - 10 мин давали возможность привыкнуть к условиям экспериментальной обстановки и, когда происходила его адаптация, записывались его фоновые вегетативные показатели в расслабленном, спокойном состоянии (фон 1). Затем испытуемого просили вспомнить (актуализировать) стрессовую ситуацию. При этом, чем сильнее были изменения по полиграмме во время актуализации данной ситуации, тем значимее считался стрессовый фактор. Для объективного определения уровня стресса у испытуемых с помощью полиграфа регистрировалась кожно-гальваническая реакция (КГР), частота дыхания (ЧД) и частота сердечных сокращений (ЧСС).

Мы опирались на данные (см. [2 - 7, 11]), которые показывают, что чем сильнее и значимее стрессовый фактор, тем больше вегетативных изменений наблюдается у испытуемых. По величине, силе и продолжительности этих изменений нам удалось вычленить из группы проблем, выделенных испытуемыми, стрессовый фактор, наиболее значимый для каждого пациента.

Используемые методики. Психологические тесты, полиграф, интервью, статистика SPSS.

Тесты. В качестве основного психологического инструментария исследования были взяты три теста: опросники Айзенка, Кеттела и Спилбергера-Ханина, по которым оценивают нейропсихическую лабильность, экстраверсию, психотизм и выявляют уровень реактивной тревожности (как состояния в данный момент) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики), личностные особенности и параметры психического состояния испытуемых. Все эти тесты достаточно удобны в работе, они часто используются в скрининговых и лонгитюдных психологических и психофизиологических исследованиях [1, 3 - 5, 8, 9, 11,13,18,23,33,40,42,45,47].

Полиграфия. Кожно-гальваническая реакция (КГР) определялась при наложении электродов на ладонную поверхность указательного и безымянного пальцев правой руки (на третью фалангу). Дыхание и частота сердечных сокращений регистрировались при помощи фотодатчиков. Для регистрации дыхания специальный пояс надевался на область грудной клетки пациента, а для измерения ЧСС датчик накладывался на мизинец или средний палец правой руки.

Аппаратура. 3-канальный полиграф фирмы "Инекс Полигра" (Россия); персональный компьютер IBM PC; пакет программ для обработки данных: дыхания, ЧСС, амплитуды и частоты колебаний КГР.

Переменные. Психологические тесты: реактивная и личностная тревожность - РТ и ЛТ, шкалы экстраверсии, интроверсии, нейротизма, факторы C, E, F, H, O. Полиграф: КГР, ЧД ЧСС (амплитуда, частота). Субъективная оценка.

Обработка экспериментального материала. Результаты тестов обрабатывались отдельно по каждой шкале в тестах Спилбергера-Ханина (реактивная и личностная тревожность - РТ и ЛТ) и Айзенка (экстраверсия, нейротизм, психотизм и искренность), высчитывались средние значения и стандартное отклонение (CO). Из 16 первичных факторов опросника Кеттела были взяты 5 шкал (факторы C, E, F, H, O ), по которым проводились оценки эмоциональной устойчивости, покорности, озабоченности, решительности, уверенности.

При полиграфической регистрации вегетативных показателей для конкретного испытуемого в каждой серии подсчитывалось количество спонтанных фазических колебаний КГР, ЧСС и ЧД, а также измерялась амплитуда каждого колебания. По данным КГР, ЧСС и ЧД высчитывались средние значения (СЗ) и стандартные отклонения (СО) отдельно для каждой серии. Анализировалась достоверность различий внутри групп между

³ Под актуализацией нами понималось эмоционально-образное воспоминание испытуемым той или иной стрессовой ситуации.

стр. 37

Таблица 1. Средние данные психологического и полиграфического тестирования группы (n = 16)

Группа

Психологические тесты

Полиграфические исследования

Суб. оценка (балл)

Кеттел (факторы)

Айзенк

Спилбергер

КГР

чес

чд

C

E

F

H

O

экстр, (кол.)

интр. (кол.)

нейрот. (балл)

ЛТ (балл)

СТ (балл)

ампл. (о.е.)

част. (кол.)

ампл. (о.е.)

част. (кол.)

ампл. (о.е.)

част. (кол.)

Пациенты

13 низ. 3 сред.

6 выс. 10 низ.

1 выс. 15 низ.

8 выс. 8 низ.

14 выс. 2 низ.

18.62

44.69

48.51

2.33

8.03

0.43

70.49

0.32

20.29

6.30

Примечание, о.е. - относительные единицы; кол. - количество; ампл. - амплитуда; част. - частота, р ≤ 0.05.

этапами (фон 1, актуализация стрессовой ситуации, фон 2).

Преобразования полиграфических данных по КГР, ЧСС и ЧД проводились в ходе измерения амплитуды с помощью миллиметровой линейки по высоте каждого пика "в фоне", а затем в режиме актуализации. После этого производили вычитание величин режима актуализации и фона, которые затем переводились в относительные единицы (о.е.).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы SPSS-8.

После эксперимента испытуемый давал самоотчет (субъективная оценка самочувствия), в котором описывал свое эмоциональное состояние и напряженность на каждом этапе эксперимента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Психологическое и полиграфическое тестирование испытуемых. Данные психологического тестирования группы представлены в табл. 1.

2. Выявление наиболее частых и значимых стрессовых факторов. В ходе составления анамнеза, а также изучения историй болезни пациентов фиксировались частота и субъективная оценка испытуемыми силы значимости стрессовых факторов, которые явились факторами развития их пограничных расстройств (табл. 2).

3. Индивидуальные особенности пациентов при регистрации вегетативных показателей на полиграфе. В ходе исследований производилась регистрация КГР, ЧД, ЧСС. Наиболее чувствительным показателем оказалась КГР. Было отмечено, что каждый пациент имел свою индивидуальную частоту, амплитуду и форму фазических колебаний КГР (рис. 1 - A, B, C, A₁ , B₁ , C₁ , A₂ , B₂ , C₂ ) как в фоне 1 (А, А₁ , А₂ ) и 2 (С, С₁ , С₂ ), так и при актуализации стрессовой ситуации (В, В₁ , В₂ ).

Наблюдаются спонтанные фазические колебания КГР (полиграмма 2), имеющие различного рода отклонения в фоне 1, 2 и при актуализации. Например, у исп. Klm (полиграмма 2. А₁ , В₁ , C₁ ) отмечалась максимальная по величине амплитуда КГР - 2.9 о.е. с частотой 10 колеб./мин. а у исп. Pet (полиграмма 2. А₂ , В₂ , С₂ ) - слабовыраженная амплитуда 0.6 о.е. с частотой 4 колеб./мин.

При актуализации стрессовой ситуации (полиграмма 2. В, В₁ , В₂ ) наблюдается резкий рост частоты и амплитуды КГР. Здесь имелись варианты (полиграмма 2. В, В₁ , когда реакция на стресс была мощной и продолжительной и соответственно значимой для пациента. Так, при актуализации стрессовой ситуации, связанной со смертью близкого человека (пациенты Pet, Poz), потерей работы (пациент Pro), страхом скоропостижной смерти (пациент Kal), амплитуда и частота КГР колебались в диапазоне 4.4 - 4.7 о.е. и 14 - 16 колеб./мин.

При самоотчете и самооценке эти испытуемые оценивали свое состояние (6 - 7 баллов) как высокотревожное, связанное с обеспокоенностью и дискомфортом. В случае, показанном на рис. 1 (полиграмма 2. В₂ ), когда стимул незначим для пациента, например при предъявлении ситуации развода (пациенты Nes, Sit), хронических конфликтов на работе (пациент Bal), реакция КГР была слабовыраженной и составляла по амплитуде 2.0 - 2.7 о.е. и 4 - 6 колеб./мин.

Низкая значимость стимулов подтверждалась самооценкой (2 - 3 балла) этих испытуемых после окончания эксперимента.

В табл. 3 приведена субъективная оценка испытуемыми своего самочувствия.

Таблица 2. Значимость стрессовых факторов

Место фактора	Фактор	Кол-во пациентов
	Угроза потери работы
	Смерть близкого человека
	Проблемы в семье
	Чувство неполноценности
	Страх внезапной смерти

Таблица 3. Субъективная оценка испытуемыми своего самочувствия

Оценка	Самочувствие
	Полное спокойствие
2 - 3	Слабая степень тревожности
4 - 5	Средняя степень тревожности
	Сильная тревога
	Паника

стр. 38

Рис. 1. Индивидуальные особенности пациентов при регистрации вегетативных показателей на полиграфе. Кривые полиграмм: 1 - дыхание; 2 - КГР; 3 - ЧСС. Цена деления: 1 клетка - 5 с. Все показатели измерены в о.е.

A-A₁ -А₂ - фоновый режим, фон 1.

B-B₁ -B₂ - актуализация стрессового состояния.

C-C₁ -C₂ - фоновый режим после актуализации, фон 2.

Получена прямая корреляция между субъективным состоянием пациента и данными полиграфа. Так, при самооценке пациента, характеризующей высокую степень тревожности (6 - 7 баллов), наблюдалась мощная амплитуда и частота КГР (режим актуализации стрессового состояния), которая составила максимальное значение 4.7 о.е. при частоте 16 колеб./мин (пациенты Pro, Poz, Kal). При средней степени тревожности (4 - 6 баллов) амплитуда и частота КГР имели средние значения и составляли 3.9 о.е. при 9 колеб./мин (пациенты Efm, Per, Ohr, Iva, Puc, Dja). Когда пациент высказывал при оценке своего самочувствия минимальную степень тревожности, то амплитуда и частота КГР были слабо выражены (исп. Sit, Bal, Nes) и составляли в среднем 2.7 о.е. при 6 колеб./мин.

В фоновом режиме (фон 2) после окончания актуализации стрессового состояния отмечено снижение частоты и амплитуды КГР (полиграмма 2. С, С_ъ С₂ ). И здесь наблюдалась индивидуальная вариабельность, где в одном случае (поли-

стр. 39

грамма 2. Q) не происходило снижения частоты и амплитуды КГР (пациенты Pro, Poz, Kal). Эти показатели были даже выше у некоторых пациентов, чем в фоне до актуализации стрессовой ситуации. В другом случае (полиграмма 2. С₂ ) реакция КГР снижалась и была ниже, чем в фоне 1 (пациенты Sla, Bal, Nes). Повышение частоты и амплитуды КГР можно объяснить неумением пациента регулировать свои чувства и "отключаться" от актуализации стрессовой ситуации.

При регистрации вегетативных показателей (КГР, ЧД, ЧСС) у обследуемых прослеживались спонтанные фазические колебания, которые отличались индивидуальными особенностями, отражаясь как в ярко выраженной амплитуде и частоте, так и в слабовыраженной реакции. Наиболее ярко это наблюдалось по КГР, причем при актуализации стрессовой ситуации происходил резкий рост ее частоты и амплитуды. Встречались варианты, когда реакция на ситуацию была мощной (амплитуда - 4.7 о.е., частота колебаний в минуту - 16), ее продолжительность 15 - 20 с. В редких случаях у некоторых пациентов такой реакции не отмечалось.

По ЧД (полиграмма 1) также были изменения, что выражалось в увеличении частоты дыхания при переходе из состояния "фон 1" в состояние актуализации стрессовой ситуации с последующим спадом частоты дыхания "в фоне 2" - после окончания актуализации стрессовой ситуации.

Количество спонтанных колебаний ЧСС (полиграмма 3) менялось от серии к серии. Наблюдалась аналогичная ситуация роста показателей. Так, при переходе из состояния "фон 1" в состояние актуализации стрессовой ситуации происходило увеличение, а затем падение регистрируемых показателей "в фоне 2" - после окончания актуализации стрессовой ситуации.

Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что методика полиграфической регистрации вегетативных показателей у пациентов (ЧД, КГР, ЧСС) позволяет строго выявлять индивидуальные изменения состояния организма человека в разных условиях (фон 1, актуализация стрессового состояния, фон 2). При этом самым информативным показателем является КГР.

4. Полиграфическое обследование после курса медикаментозного лечения. Основные лекарственные препараты, которые достаточно часто использовались при лечебной коррекции пограничных состояний в клинике неврозов, - это сибазон, феназепам, коаксил.

После проведения курса медикаментозного лечения, применив в клинике методику полиграфической регистрации уровня стрессового напряжения, мы выявили (см. табл. 4), что у двух пациентов произошло незначительное улучшение состояния. Так, при регистрации вегетативных показателей после лечения параметры КГР, ЧД и ЧСС в "фоне 1", в режиме актуализации стрессового состояния и в "фоне 2" были в среднем на 1.84, 6.77 и 2.38% ниже, чем до лечения.

В 11 случаях (69%) таких улучшений не наблюдалось. Отмечалось даже ухудшение состояния по вегетативным показателям в среднем на 1.26% (фон 1), 3.62% (режим актуализации стрессового состояния) и 2.70% (фон 2).

Это подтверждалось и субъективной оценкой пациентов, у которых в среднем она составляла 6.38 балла (средняя и высокая степень тревожности, волнение, подавленность, боли и депрессии). После лечения она снизилась до 6.35 балла (0.47%).

Отмечено значительное улучшение у трех пациентов (19%). Вегетативные показатели (КГР, ЧД и ЧСС) в "фоне 1", в режиме "актуализации стрессового состояния" и в "фоне 2" снизились по амплитуде и частоте в среднем на 20.69, 35.56 и 25.33% соответственно после окончания лечения по сравнению с исходными данными (табл. 4, рис. 2, A₁ , B₁ , C₁ ).

Психологическое тестирование после курса медикаментозного лечения. Для выявления динамики медикаментозного лечения и степени воздействия на личностную и реактивную тревожность испытуемых нами было проведено вторичное психологическое тестирование по опроснику Спилбергера-Ханина, которое показало, что у двух пациентов (Prk, Kal) отмечено снижение реактивной тревожности (до лечения 51, после лечения 36 - Prk; 49 и 34 - Kal). В остальных случаях у исследуемых пациентов этот показатель практически не изменился.

5. Корреляция между вегетативными показателями и данными психологических тестов. В ходе статистической обработки выявлена корреляция между данными психологических тестов и полиграфа у группы испытуемых.

В табл. 5 приведена корреляционная связь между вегетативными показателями и данными психологических тестов для группы испытуемых. Из материалов таблицы следует, что наиболее часто встречаемый показатель при корреляции -это частота сердечных сокращений и психологический тест Кеттела (шкалы A, N, Q1 и Q4). Результаты взаимосвязи черт личности студентов-медиков с активностью вегетативной нервной системы и ее корреляционной связи, которые приводятся в исследовании Ю. В. Щербатых [42], согласуются с нашими данными.

Установлена корреляционная связь между результатами психологического теста Спилбергера-Ханина и показателями ЧСС (амплитуда). В 9 (из 16) случаях параметры частоты сердечных сокращений (1.2 - 2.6 о.е.) и данные теста по шкале "Реактивная тревожность" (35^7 баллов) нахо-

стр. 40

Таблица 4. Степень воздействия медикаментозного лечения на группу "пациенты" (n = 16)

Вегетативные показатели	Фон 1	Актуализация	Фон 2	Субъективная оценка
балл	%
до	после	% изм.	до	после	% изм.	до	после	% Изм.	до	после
Пациенты без улучшения (n = 11)
КГР	ампл. (о.е.)	2.30	2.32	+0.87	2.88	2.94	+2.08	2.49	2.51	+0.80	6.53	6.38	+0.47
	част, (кол.)	8.19	8.28	+ 1.10	12.43	13.10	+5.39	9.11	9.13	0.22
ЧД	ампл. (о.е.)	0.33	0.34	+3.04	0.80	0.86	+7.50	0.44	0.46	+4.54
	част, (кол.)	20.36	20.41	+0.25	22.93	23.96	+4.49	21.51	21.55	+0.19
ЧСС	ампл. (о.е.)	0.44	0.45	+2.27	0.90	0.99	+ 10.0	0.55	0.69	+9.09
	част, (кол.)	70.69	70.70	+0.01	80.90	81.92	+ 1.26	75.14	76.26	+ 1.36
	среднее		+ 1.26%			+3.62%			+2.70%			+0.47%
Пациенты с незначительным улучшением (n = 2)
КГР	ампл. (о.е.)	2.32	2.28	-1.72	2.84	2.53	-10.92	2.47	2.42	-2.02	5.75	5.37	-6.6
	част, (кол.)	8.20	8.18	-0.24	12.35	11.07	-10.36	9.12	9.18	-0.66
ЧД	ампл. (о.е.)	0.32	0.23	-3.13	0.82	0.71	-13.41	0.43	0.39	-2.33
	част, (кол.)	20.33	20.00	-2.58	22.94	22.53	-1.79	21.42	20.53	-2.75
ЧСС	ампл. (о.е.)	0.43	0.42	-2.33	0.93	0.90	-3.22	0.52	0.43	-3.85
	част, (кол.)	70.76	70.02	-1.05	80.76	80.01	-1.53	75.12	70.11	-2.68
	среднее		-1.84%			-6.77%			-2.38%			-6.6%
Пациенты со значительным улучшением (n = 3)
КГР	ампл. (о.е.)	2.34	2.03	-13.25	2.85	1.73	-39.30	2.46	2.05	-16.67	6.29	3.11	-50.56
	част, (кол.)	8.26	4.79	-42.01	12.12	7.25	-40.18	9.14	4.89	-46.50
ЧД	ампл. (о.е.)	0.32	0.26	-18.75	0.83	0.53	-36.14	0.45	0.33	-26.67
	част, (кол.)	20.40	18.00	-11.76	22.96	15.14	-34.06	21.47	17.06	-20.53
ЧСС	ампл. (о.е.)	0.43	0.31	-27.91	0.96	0.53	-44.79	0.54	0.38	-29.63
	част, (кол.)	70.60	63.20	-10.48	80.87	65.61	-18.87	75.21	64.20	-11.98
	среднее		-20.69%			-35.56%			-25.33%			-50.56%

Примечание, р < 0.05.

Таблица 5. Корреляция между показателями полиграфа и данными психологических тестов у группы пациентов (n = 16)

Показатели полиграфа	Показатели по тестам	Корреляция, r	Достоверные различия, p
тест Кеттела по:
ЧСС (частота)	шкале A "Аффектотимия-шизотимия"	-0.452	≤0.05
ЧСС (частота)	шкале Q4 "Фрустрированность-нефрустрированность"	-0.654
ЧСС (амплитуда)	тест Спилбергера по шкале "Реактивная тревожность"	0.556	≤0.05
ЧСС (частота)	тест Айзенка по шкале "Нейротизм"	-0.733	≤0.05
КГР (амплитуда)	тест Кеттела по шкале N "Проницательность-наивность"	-0.471	≤0.05
ЧД (частота)	тест Кеттела по шкале Q1 "Гибкость-ригидность"	-0..498	≤0.05

дились в зоне достоверности при г - 0.556 и р ≤ 0.05.

Выявлена корреляция между амплитудой КГР и тестом Кеттела по шкале N (проницательность-наивность). Так, данные семи пациентов по амплитуде КГР (3.1 - 4.2) и теста по шкале N (3 - 6 баллов) были в зоне достоверности. Ими получены низкие (3 - 4) и средние (5 - 6) оценки по шкале N, интерпретация которых свидетельствует о прямолинейности, неумении ясно мыслить, отсутствии проницательности. Это обычно люди наивные, открытые, общительные, компанейские. Они плохо понимают мотивы поведения окружающих, всё принимают на веру, легко "загораются" общими увлечениями, сентиментальны, чувствительны, не могут обуздать логикой эмоции.

стр. 41

Рис. 2. Полиграмма лечения испытуемого.

Кривые полиграмм: 1 - дыхание; 2 - КГР; 3 - ЧСС. Цена деления: 1 клетка - 5 с.

A - до лечения - A₁ - после лечения - фоновый режим, фон 1.

B - до лечения - B₁ - после лечения - актуализация стрессового состояния.

C - до лечения - C₁ - после лечения - фоновый режим, после актуализации, фон 2.

Отмечена связь между частотой дыхания и тестом Кеттела по шкале Q1 (радикализм - консерватизм, гибкость-ригидность). В зоне достоверности данные трех пациентов отмечены низкими (3 - 4 балла) оценками, а пяти - средними (6 баллов) при частоте дыхания (16 - 41 вдох - выд./мин). Низкие показатели характерны для консервативных, ригидных, не любящих перемен. Это люди устоявшихся мнений. Все новое встречается ими "в штыки", потому что оно кажется им абсурдным и бессмысленным, другой точки зрения они не допускают.

Между ЧСС и тестом Кеттела по шкале Q4 (фрустрированность-нефрустрированность) найдена корреляция. Здесь у шести обследованных получены высокие оценки (8 - 10 баллов) и у двух - средние (4 - 6 баллов). ЧСС была в диапазоне 63 - 98 уд./мин в зоне достоверности. Высокие показатели по шкале Q4 отражают степень напряженности, возбуждения, активное неудовлетворение стремлений.

Человек с такими показателями, как правило, беспокоен, возбужден, неусидчив, чувствует себя разбитым, усталым, но не может остаться без дела даже в обстановке, благоприятной для отдыха ("усталость, не ищущая покоя"). Для этого состояния также характерны эмоциональная неустойчивость с преобладанием пониженного настроения, раздражительность и нетерпеливость.

Выявлена связь между ЧСС и тестом Айзенка по шкале "Нейротизм" (эмоциональная стабильность-нестабильность).

По шкале нейротизма: значения от 0 до 12 баллов находятся в пределах нормы для этого измерения. Чем ближе к 0, тем больше эмоциональная стабильность субъекта. Значения в пределах от 12 до 24 баллов превышают средние показатели по нейротизму. Значение, близкое к 24 баллам, означает очень высокий уровень нейротизма для данного субъекта.

В нашем случае у восьми пациентов результаты были в диапазоне 15 - 21 балла, что указывало на средние показатели по нейротизму. ЧСС при таких значениях по тесту Айзенка - в диапазоне 63 - 97 уд./мин.

Нами найдена связь между ЧСС и тестом Спилбергера-Ханина (личностная и реактивная тревожность) по шкале "Реактивная тревожность". Значения реактивной тревожности находились в диапазоне 44 - 48 баллов у пяти пациен-

стр. 42

тов и коррелировали с данными ЧСС в пределах 87 - 98 уд./мин.

Реактивная тревожность - показатель интенсивности переживаний, которые возникают по отношению к происходящим событиям: высокая ее степень характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью, а очень высокая вызывает нарушения внимания, иногда - тонкой координации. При неблагоприятном стечении обстоятельств реактивная тревожность может перейти в личностную.

Психологическое тестирование и регистрация вегетативных показателей пациентов показали, что в зону риска развития пограничных состояний попадают люди обидчивые, агрессивные, нетерпеливые, склонные к конкуренции, с обостренным чувством времени, озлобленные, импульсивные, поддающиеся сиюминутному настроению или же тревожные, раздражительные, пессимистичные, необщительные. Они относятся к типу А, т.е. предрасположены к заболеваниям сердечной системы, по крайней мере по двум причинам: много курят, мало спят, пьют напитки, содержащие кофеин; с риском этого заболевания связан и темперамент, например, при сильной усталости, когда необходимо сделать какой-то выбор, или перед опасностью потерять контроль люди такого типа становятся физиологически более реактивными. Секреция гормонов, частота пульса и давление крови у них резко возрастают [18, 29, 32, 36, 38].

Вероятные механизмы рассмотренных факторов недостаточно изучены, и можно лишь предположить, что тип нервной системы связан с генетически детерминированным свойством стрессоустойчивости в проявлении вышеназванных особенностей.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Нами была использована методика полиграфической регистрации вегетативных показателей человека - кожно-гальванической реакции, дыхания и частоты сердечных сокращений. Этот метод неоднократно применялся ранее и позволял получать объективные данные при изменении стрессового состояния испытуемых, что подтверждалось биохимическим анализом слюны и вегетативными показателями [3, 5, 9, 14].

О важном влиянии гормонов в развитии стрессовых реакций человека говорят результаты многих исследований [7, 8,10, 11,13,15,16, 20, 25, 27, 29, 32, 38, 41, 47, 53, 54]. Огромную роль в стрессовых ситуациях играет также взаимосвязь физиологических и психологических показателей. Изучая эти взаимосвязи, Л. Леви (1970) пришел к выводу, что физиологические характеристики стрессовой ситуации (свет, шум, проблема, которую надо решить) меньше влияют на уровни выделения катехоламинов, чем отношение испытуемого к экспериментальной или жизненной ситуации во всей ее полноте (см. [21]).

При регистрации вегетативных показателей у пациентов с разными диагнозами (см. раздел "Методика") изменения объективных показателей были сходными и достоверно не различались. Это свидетельствует о том, что, несмотря на внешние различия в нозологии и индивидуальные особенности симптоматики расстройств, механизмы возникновения рассматриваемых пограничных состояний сходны. Полученный результат находит подтверждение в исследованиях других ученых [25,27,30,31, 33,35]. В то же время достоверность различных экспериментальных ситуаций (фон 1, актуализация, фон 2), незначительность дисперсии показателей позволяют делать обобщения и усреднение результатов, полученных на данной выборке.

На сеансах психодиагностики и в ходе интервью пациенты часто высказывали жалобы, которые касались соматической системы и состояния психической сферы. Жалобы общего характера: слабость, головокружение, головные боли, повышенная утомляемость и т.д.; жалобы, связанные с вегетативными отклонениями: колебания АД, нарушения терморегуляции, стенокардия, приступы удушья. К другой группе были отнесены жалобы на ухудшение памяти и внимания (рассеянность, забывчивость и т.п.), на изменения порогов чувствительности, эмоционального уровня и личностной сферы. Это подтверждает представления о том, что стрессовые факторы вызывают психосоматические нарушения [1, 7 - 11, 15, 20, 21, 24, 26, 28 - 31,36,39,43 - 57].

Анализируя самоотчеты испытуемых, нами установлено, что в серии 2 (актуализация стрессовой ситуации) значимые вопросы, которые задавались, вызывали у них активацию стрессового состояния. Это подтверждалось ростом количества и амплитуды спонтанных колебаний КГР, а также увеличением частоты сердечных сокращений и дыхания. Все испытуемые отмечали рост напряженности, дискомфорта и различного рода страхов. Можно предположить, что это связано со значимостью данного фактора для обследуемого или со способом его реагирования на стрессовую ситуацию ("замиранием" или "нападением").

За последние пятнадцать лет (1989 - 2004) события, произошедшие в мире, выявили изменение приоритетов различных видов стрессовых факторов в развитии пограничных состояний. В наших предыдущих работах (см., например, [6]) по изучению экопсихологической обстановки в России полученные ранее результаты согласуются с данными настоящего исследования и других авторов [8, 21]. В наших исследованиях при опросе испытуемых, страдающих пограничными рас-

стр. 43

стройствами (n = 60), и людей с повышенным стрессовым напряжением (n = 230) установлено, что по частоте и силе воздействия стрессовых факторов на первое место вышли: потеря работы, смерть близкого человека, проблемы, касающиеся здоровья, семейные проблемы. Таким образом, мы наблюдаем изменение иерархии стрессовых факторов, которые были выявлены исследователями за прошедшие 15 лет, когда по частоте и силе доминировали смерть близкого человека, проблемы, связанные со здоровьем, семейные проблемы [1, 6, 13, 14]. Однако приводятся данные [23], в которых иерархия стрессовых факторов иная, чем в России. В большей степени это можно объяснить культурно-экономическими различиями.

Анализ результатов тестов Кеттела, Айзенка, Спилбергера-Ханина (см. табл. 1) и их корреляции с вегетативными показателями, регистрируемыми полиграфом, выявили следующее: при оценке уровня эмоциональной устойчивости (фактор С) у обследуемых отмечалась эмоциональная нестабильность, неспособность контролировать эмоции, особенно неумение выразить их в социально допустимой форме. При оценке уровня покорности (фактор E ) у части испытуемых преобладали такие качества, как властность, стремление к самостоятельности, игнорирование социальных условностей и авторитетов. И наоборот, у некоторых наблюдалась другая картина: послушность, конформность, покорность, низкая самооценка. Такая пассивность сопровождает многие невротические пограничные состояния. При оценке уровня озабоченности (фактор F ) часть респондентов показали свою беспечность и безраличие; их жизненный принцип "авось пронесет". В то же время они проявляли озабоченность, склонность все усложнять, беспокойство о своем будущем, ожидание неудачи и несчастья. При оценке уровня решительности (фактор H ) некоторым испытуемым были свойственны решительность, тяга к риску и острым ощущениям. Другие же тестируемые показали сверхчувствительную симпатическую нервную систему, т.е. особенность остро реагировать на любую угрозу. При оценке уровня уверенности (фактор O ) можно использовать такие термины, как подавленное настроение, "депрессивная тенденция". У основной части испытуемых доминировал тревожно-депрессивный фон настроения. Люди такого склада озабочены, всегда подавлены, тяготятся дурными предчувствиями, склонны к самоупрекам, принижают свою компетентность, знания и способности.

У пациентов с пограничными расстройствами наблюдался высокий уровень реактивной и личностной тревожности. Так, при поступлении в клинику показатели реактивной тревожности (РТ) составляли 48.51 балла, а личностной (ЛТ) - 44.69 балла. При выписке они снизились только в трех случаях (РТ - 40.21 балла, а ЛТ - 39.99 балла), когда эффективность лечения препаратами была высокой. Такая же тенденция прослеживалась С. А. Парценяк и П. И. Юнацкевичем (2002) при исследовании пациентов, находившихся на лечении в Клинике военно-морской и общей терапии и ряде военно-морских госпиталей Санкт-Петербурга [27].

Ю. А. Александровский, подчеркивая важность комплексного изучения проблемы пограничного состояния, пишет: "Индивидуально-типологическое своебразие человека зависит от особенностей его нервно-психической деятельности, сочетания врожденных и приобретенных свойств, колеблющихся у разных людей в различных пределах" [1, с. 91]. Используя данный подход, приведенную выше схему психодиагностического исследования и набор психологических тестов в Федеральном научно-методическом центре пограничной психиатрии им было обследовано 220 пациентов с психогенными расстройствами (неврозы, невротические реакции, депрессии) -143 женщины и 77 мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Психологическое обследование проводилось при их поступлении в клинику и перед выпиской - после лечения. У пациентов преобладали инертность, интровертированность, пессимистичность, были выявлены догматический стиль мышления, гиперсоциальность установок, опора на внешние нормативные критерии, "зажатость", невротический сверхконтроль, трудности общения.

Таким образом, результаты нашего исследования и данные других авторов показывают, что пограничные состояния возникают при воздействии на человека мощных по силе и/или длительных по времени стрессовых факторов. Это в конечном счете приводит к нарушению и сбою слаженной деятельности вегетативной нервной системы и гормональных механизмов пациента.

ВЫВОДЫ

1. Развитию пограничных состояний подвержены люди, относящиеся по темпераменту (тест Айзенка) к холерикам и меланхоликам. В зону риска развития пограничных состояний вошли люди обидчивые, агрессивные, нетерпеливые, склонные к конкуренции, с обостренным чувством времени, озлобленные, импульсивные, поддающиеся сиюминутному настроению, а также тревожные, раздражительные, пессимистичные.

2. Опрос испытуемых и объективная регистрация вегетативных показателей в состоянии актуализации выявили, что наиболее значимыми и часто встречаемыми стрессовыми факторами, приводящими к развитию пограничных состояний,

стр. 44

оказываются ситуации, связанные с проблемами на работе (9 случаев), потерей близкого человека (4 случая), семейными проблемами (3 случая).

3. Подтвердилось предположение о том, что существует корреляционная связь между ЧСС (частота) и тестом Кеттела (шкалы A, N, Q1 и Q4); тестом Спилбергера-Ханина и показателями ЧСС (амплитуда); КГР (амплитуда) и тестом Кеттела по шкале N (проницательность-наивность); ЧД (частота) и тестом Кеттела по шкале Q1 (радикализм-консерватизм, гибкость-ригидность).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000.

2. Анохин П. К. Эмоциональная напряженость как предпосылка к развитию сердечно-сосудистых заболеваний // Вестн. АМН СССР. 1965. N 6. С. 10 - 18.

3. Аракелов Г. Г., Лысенко Н. Е., Шотт Е. К. Психофизиологический метод оценки тревожности // Психол. журн. 1997. Т. 18. N 2.

4. Аракелов Г. Г., Шотт Е. К. КГР при эмоциональных, ориентировочных и двигательных реакциях // Психол. журн. 1998. Т. 19. N 4.

5. Аракелов Г. Г. Стресс и его механизмы // Вестник МГУ. Сер. 14. 1995. N4.

6. Аракелов Г. Г. Экопсихологическая катастрофа населения России // Мир психологии. Москва-Воронеж, 1997. С. 71 - 85.

7. Бехтерева Н. П. Нейрофизиологические аспекты психической деятельности человека. Л., 1971.

8. Бодров В. А. Психологический стресс: развитие учения и современное состояние проблемы. М.: Ин-т психологии, 1995.

9. Бочкарев В. К., Панюшкина С. В. Электроэнцефалографические исследования при пограничных состояниях. Пограничные психические расстройства/Под ред. Ю. А. Александровского. М., 2000. С. 120 - 133.

10. Василевский И. И. Нейрофизиологические механизмы регуляции адаптивной деятельности мозга // Эволюция, экология и мозг. М., 1972. С. 3 - 29.

11. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А. Вегето-сосудистая дистония. М.: Медицина, 1981.

12. Ганнушкин П. Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964.

13. Гершон Э. С., Ридер Р. О. Важнейшие психические расстройства и мозг // В мире науки. 1992. N 11 - 12. С. 83 - 90.

14. Глебов В. В. Полиграфия в оценке стрессового состояния человека // Тезисы Международной межвузовской научно-практической конференции студентов и аспирантов 12 - 14 апреля 2001 года. СПб., 2001. С. 395 - 397.

15. Григорьев В. А., Столяров И. Д., Бычков Е. Р. Центральные нервные механизмы обеспечения иммунного гомеостаза // Нейрогуморальная регуляция иммунного гомеостаза: Тез. Всесоюз. симп. Л., 1986. С. 6 - 7.

16. Дедов И. И. Биоритмы гормонов. М., 1992.

17. Дюкова Г. М., Василъчикова Н. В., Воробьева О. В. Ципрамил в лечении вегетативных кризов // Лечение нервных болезней. 2001. Т. 2. N 2. С. 37 - 38.

18. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Общая патофизиология. СПб.: Элби-СПб., 2001.

19. Ильин Е. П. Дифференциальная психофизиология. СПб.: Питер, 2001.

20. Китаев-Смык Л. А. Психология стресса. М.: Наука, 1983.

21. Короленко Ц. П. Психофизиология человека в экстремальных условиях. Л.: Медицина, 1981.

22. Кинкулькина М. А. Коаксил при лечении психогенных депрессий в пожилом возрасте // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. Т. 3. N 4.

23. МайерсД. Психология. Минск: Попурри, 2001.

24. Наенко Н. И. Психическая напряженность. М.: МГУ, 1976.

25. Небылицын В. Д. Психофизиологические исследования индивидуальных различий. М.: Наука, 1976.

26. Панин Л. Е. Биохимические механизмы стресса. Новосибирск: Наука, 1983.

27. Парценяк С. А., Юнацкевич П. И. Вегетозы: болезни стресса. СПб.: Сентябрь, 2002.

28. Применение адренограмм в клинике неврозов. Методические рекомендации. М., 1984.

29. Раевский К. С. Нейрохимическое изучение in vivo процессов биосинтеза, метаболизма и высвобождения дофамина в базальных ганглиях мозга // Современные представления о структурно-функциональной организации мозга (к 100-летию со дня рождения академика АМН С. А. Саркисова). М., 1995. С. 96.

30. Селъе Г. Стресс без дистресса. М.: Прогресс, 1982.

31. Сердюков В. Т. и др. Физиология желез. Астрахань, 1998.

32. Синицкий В. Н. Депрессивные состояния. Киев, 1986.

33. Социальная и судебная психиатрия: история и современность / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. М., 1996.

34. Тигранян Р. А. Гормонально-метаболический статус. М., 1990.

35. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. М.: Медицина, 1987.

36. Фишбах Д. Д. Психика и мозг // В мире науки/Под ред Г. Г. Капицы. М.: Мир, 1992. С. 10 - 20.

37. Хананашвили М. М. Патология высшей нервной деятельности. М.: Медицина, 1983.

38. Чугунов В. С., Васильев В. Н. Неврозы, неврозоподобные состояния и симптатико-адреналовая система. М.: Медицина, 1984.

39. Шинаев Н. Н., Дачевская И. М., Акжегитов Р. Г. Опыт лечения пограничных психических расстройств в "клинике неврозов" // Журн. неврол. и психиатрии. 1999. N 5. С. 6 - 7.

40. Шелехов С. Л., Вальдман А. В. Нейрохимический анализ механизма действия серотонинергических веществ на поведение избавления от ситуации острого стрессового развития // Бюл. эксп. биолог. 1984. С. 423^26.

стр. 45

41. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. М.: Мир, 1996. Т. 2.

42. Щербатых Ю. В. Связь черт личности студентов-медиков с активностью вегетативной нервной системы // Психол. журн. 2002. Т. 23. N 1. С. 118 - 122.

43. Эмоциональный стресс: теоретические и клинические аспекты / Ред. К. В. Судаков, В. И. Петров, П. В. Симонов и др. Волгоград, 1997.

44. Albus M., Muller-Spahn F., Ackenheil М., Engel R. Different stress responses to mental and physical stressors in healthy volunteers // Stress Medicine. 1990. N 4. P. 259 - 266.

45. Cannon W.B. The Wisdom of the Body. N.U.: W.W. Norton, 1932.

46. Eysenck M.M. Trait theories of anxiety // Personality Dimensions and Arousal. N.Y. -L.: Plenum Press, 1987. P. 165.

47. Fichter M.M., Weyerer S., Wittchen H.U., Dilling H. Psychotherapy services and the prevakence of mental disorders in urban and rural areas // Arch. Psychiat. Ner-venkr. 1983. V. 233. N 1. S. 39 - 57.

48. Friedman M., Resenman R. Type A behavior and your heart. Greenwich, Conn.: Fawcett, 1974.

49. Gray J.A. The Neuropsychology of Anxiety: an Enquiry into the Functions of the Septohippocampal system. N.Y. -Oxford: Clarendon Press a. Oxford Univ. Press, 1982.

50. Laborit H. Proposition d'un modele integre des compor-tements normaux et anormaux a partir de donness biologiques, neurophysioloques, ethiologiques, cliniques et sociologiques // Ann. med. psychol. 1974. V. 132. N1. P. 47 - 60.

51. Lamott K. Escape from the stress: how to stop killing yourself. N.Y.: G.P. Putman, 1974.

52. Lazarus R.S. Psychological stress and coping process. N.Y.: McGraw-Hill Book Co., 1966.

53. Levi L. Stress and distress in reponse to psychosocial stimulus // Acta ved. Scand. 1972. Suppl. 528. P. 3 - 166.

54. Maier S.F., Laudenslager M. Stress and health: exploring the links // Psychology Today. August 1985. P. 44 - 49.

55. Pelletier K.R. Midn-Body Health: research, clinical and policy applications // American J. of Health Promotion. 1992. N 6. P. 345 - 358.

56. Selye H. The Stress without Distress. N.Y.: J. B. Lippin-cott, 1974.

57. Stern T.A. The management of depression and anxiety following myocardial infraction // Mt. Sinai J. Med. 1985. V. 52. N 8. P. 623 - 633.