Характеристика внутриличностного конфликта при детских неврозах

По данным многих авторов, определяющую роль в патогенезе невроза играет психологический, т. е. внутрен­ний, конфликт, который представляет собой несовмес- тимость, столкновение противоречивых отношений лич­ности. Присущие конфликту переживания становятся источниками заболевания лишь в том случае, когда за­нимают центральное место в системе отношений лично­сти и когда конфликт не может быть переработан так, чтобы исчезло патогенное напряжение и был найден

рациональный продуктивный выход из возникающего по­ложения (В. Н. Мясищев, 1934; 1939; 1960). Мясищев опи­сывает конфликты, которые могут возникать на разной

почве:

1. Столкновение желаний личности и действитель­ности, которая их не удовлетворяет.

2. Противоречивость отношений, вытекающая из противоречивости в аффективно-напряженной ситуации (конфликт любви и агрессивности).

3. Борьба принципиальных установок с конкретно-личностными отношениями.

4. Столкновение требований действительности и воз­можностей человека.

В работах учеников В. Н. Мясищева — Р. А. Зачепиц-кого (1960), В. К. Мягер (1976), Б. Д. Карвасарского (1985) и других — раскрывается единство объективных и субъек­тивных факторов возникновения и развития невротичес­кого конфликта.

Для невроза, отмечает А. И. Захаров (1982), исход­ным и определяющим является нарушение системы от­ношений, которое возникает в результате противоречий между тенденциями и возможностями личности и требо­ваниями и возможностями действительности.

Неудачно, иррационально и непродуктивно разре­шаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности вызывает болезненно тягостные переживания, которые приводят к рбразова-нию внутреннего конфликта — столкновению в созна­нии ребенка противоположно окрашенных аффективных отношений к тому или иному близкому лицу или к со­здавшейся ситуации.

Конфликт занимает центральное место в жизни ре­бенка, оказывается для него неразрешимым и, затягива­ясь, создает аффективное напряжение, которое обостряет Противоречия, усиливает трудности, повышает неустой-

чивость и возбудимость, углубляет и болезненно фикси­рует переживания, снижает продуктивность и самоконт­роль, дезорганизует волевое управление личности в це-лом. А. И. Захаров определяет ведущее содержание патогенного конфликта при неврозах как несоответствие воспитания возможностям ребенка и опыту становления его «Я» (Захаров, 1982). Утверждается, что в основе этого патогенного конфликта лежит конфликт между «Я» и «Мы», когда ребенок хочет, но не может по разным при чинам войти в референтную группу «Мы» (вначале это семья, затем группа сверстников).

Классификация невротических конфликтов в cooт-ветствии с учетом внутренних личностных механизмов их развития дана В. Н. Мясищевым (1960).

Он описывает конфликты истерического, обсессив-

но-психастенического и неврастенического типов. Пер-

вый тип характеризуется завышенными претензиями лич-

ности в сочетании с недооценкой или игнорированием

объективных реальных условий или требований окружа-

ющих. Требовательность к окружающим превышает тре-

бовательность к себе, отсутствует критичность по отно-

шению к своему поведению. В генезе такого тип'

конфликта имеют значение история развития личности

и процесс формирования системы ее жизненных отно-

шений, связанных с неправильным воспитанием. Осо-

бенности истерического характера рассматриваются Мя-

ситцевым в виде первичных, вторичных и третичных

личностных образований.

Первичные личностные образования представляют эгоцентризм и аффективность. Их следствием являются четыре переживания и неудачи, которые приводят, С; одной стороны, к претенциозности, а с другой — к не-уверенности в себе (вторичные личностные образования). Третичные личностные образования, возникающие на основе первых двух, — склонность к ухищрениям и раз-;

личным уловкам для достижения цели, а также лживость, симуляция, театральность, демонстративность.

Второй (обсессивно-психастенический) тип невро­тического конфликта характеризуется противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребнос­тями, борьбой между желанием и долгом, между мораль­ными принципами и личными привязанностями. Если одна из них доминирует, но продолжает встречать проти­водействие другой, то создаются благоприятные возмож­ности для резкого усиления нервно-психического напря­жения и возникновения невроза навязчивых состояний.

Особое значение здесь придается противоречивым требованиям к личности, что способствует формирова­нию чувства собственной неполноценности, противоре­чивых жизненных отношений и приводит к появлению нереальных установок.

Конфликт третьего типа (неврастенический) пред­ставляет собой противоречие между возможностями лич­ности, с одной стороны, и ее стремлениями и завышен­ными требованиями к себе — с другой.

При возникновении данного типа конфликта игра­ют определенную роль высокие требования, предъявляе­мые темпом и напряженностью современной жизни. Осо­бенности конфликта этого типа формируются при таком типе воспитания, когда постоянно стимулируется нездо­ровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида. Анализируя состояния больных неврозами, И. В. Конончук (1976), В. К. Мягер (1983) подчеркивают такие характерные особенности их личности, как слабость, нерешительность, склонность к рефлексии, зависимость от окружения, поиски одобре­ния, стремление к нормативности.

А. И. Захаров (1982) объясняет психогенные измене­ния, формирующие личность детей, неудачно и драма­тически переживаемым опытом межличностных отноше-

ний, отсутствием возможности создания «Я-концепции» с вытекающими из этого неустойчивостью самооценки, болезненно-чувствительным, эмоционально неустойчи- вым и тревожно-неуверенным «Я». Подобный психогенно искаженный образ «Я» отличается от сложившегося об­раза «Я», идеального стандарта и стандарта культуры и свидетельствует о невротической дезинтеграции процесса формирования личности ребенка, его противоречивой внутренней позиции. Невротическая дезинтеграция «Я» переживается вначале как невозможность соответство­вать требованиям и ожиданиям родителей и оставаться в то же время самим собой, в дальнейшем — как несо­ответствие нормам общения, принятым среди сверст­ников.

В этих условиях, утверждает автор, нарастает аффек­тивная непереносимость сложных жизненных ситуаций, обусловленная психотравмирующим жизненным опытом, беспокойством и страхом изменения «Я» и проявляюща­яся в тревожно-мнительном, аффективно-нетерпеливом и защитно-эгоцентрическом стереотипе личностного ре­агирования.

Внутреннее противоречие, возникающее в ситуации, когда переживается невозможность соответствовать ожи­даниям и требованиям родителей и оставаться при этом самим собой, является источником постоянной борьбы мотивов, напряженности и беспокойства, которые ве­дут, с одной стороны, к компенсаторной гипертрофии собственного «Я» в виде эгоцентризма, заостренного са­молюбия, а с другой — к развитию навязчивой кон­цепции «не-Я», несовместимой с установками и возмож­ностями ребенка.

Психогенно обусловленная дезинтеграция «Я», от­сутствие психогенного единства порождают чувство внут­ренней неопределенности и неуверенности в себе, что ведет к нарастанию тревоги с ведущим переживанием

страха изменения и потери индивидуальности и чувства своей ценности.

Страх изменения, потери своего «Я» лежит в основе обсессивного невроза.

Страх быть непризнанным, быть «никем» присущ детям, заболевающим впоследствии истерическим невро­зом. Страх быть «никем» встречается у детей со всеми формами невроза и особо выражен при неврастении.

Таким образом, невротический конфликт как лич-ностно неразрешимая проблема «быть собой среди дру­гих» преломляется проблемой «быть» (базальным уров­нем беспокойства при неврозе страха), проблемой «быть собой» (при неврозе навязчивых состояний), проблемой «быть собой среди других» (с акцентом на «быть собой» при истерическом неврозе) или «быть среди других» (при неврастении).

Этот страх изменения препятствует развитию эмпатии, принятию новых ролей, приводит к негибкости поведения, его защитному характеру, сужению круга обобщения, по­явлению «псевдо-Я» как совокупности патологических, не контролируемых сознанием мотиваций (А. И. Захаров, 1982).

Глава II

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ

§ 1. Виды групповой психотерапии

Впервые подробно описал закономерные процесс' происходящие в группе людей, не связанных общей пред-метной задачей, К. Роджерс (1951). Он показал, что и пользование групповых закономерностей вносит нов мощный импульс в психотерапевтический процесс.

В исследованиях Роджерса особо отмечается спец фический характер отношений терапевта и пациент («клиента»), которые строятся по принципу «человек . человек», а не «терапевт — пациент». Терапевт, по те минологии Роджерса, — это «фасилитатор»: его зада состоит в том, чтобы облегчить «рост личности».

Согласно Роджерсу, необходимыми и достаточны-ми условиями эффективности действий психотерапевта являются его установки на активное слушание и вчув-ствование в переживания клиента (эмпатия), тепло принимающее отношение к нему и на аутентичное пове-дение в отношении к клиенту (стремление быть сами собой в процессе психотерапии).

В одной из своих монографий Роджерс описывает основные этапы и содержательные моменты группового общения.

Обычно это немногочисленная (от 7 до 15—18 чело век) группа, относительно неструктурированная, основ

ная ее направленность — интенсивное общение по прин­ципу «здесь и теперь», т. е. анализ непосредственно про­исходящего в группе, в основном без апелляции к про­шлому участников. Обычно конкретные темы для дискуссий заранее не планируются: дискутируются различные про­явления, взаимодействия участников в данной группе. Продолжительность функционирования групп различна: от нескольких дней до нескольких месяцев; встречи уча­стников могут быть ежедневными и более редкими (1—3 раза в неделю). Время каждой встречи — от одного до трех и более часов. Особо следует упомянуть так называе­мые «марафонские» группы, проводимые в сжатые сро­ки — за выходные дни.

Проведение групп другими терапевтами, с другим составом участников выявило существенную универсаль­ность выделенных Роджерсом моментов группового про­цесса.

«Фасилитатор» может развивать в группе психологи­ческий климат безопасности, в котором постепенно про­является свобода выражения личности и уменьшает­ся ее защищенность. В таком психологическом климате имеют тенденцию к выражению многие из непосредствен­ных чувственных реакций каждого человека в отноше­нии других и в отношении себя самого. Из этой взаимной свободы выражения реальных чувств, как позитивных, так и негативных развивается взаимное доверие. Каж­дый участник продвигается к большему принятию себя как целостности — своего эмоционального, интеллекту­ального и физического события — таким, как он есть. Для индивидов, менее сдерживаемых защитной ригид­ностью, становится менее угрожающей возможность изме­нения в личных установках и поведении, в методах обу­чения, в общении. С уменьшением защитной ригидности индивиды могут слушать друг друга, в большей степени учиться друг у Друга. Развивается обратная связь от одной

.243

личности к другой, так что каждый участник узнает, ка­ким его видят другие и каково его влияние в межлично­стных отношениях. С этой большей свободой и улучшен-ной коммуникацией возникают новые идеи, понятия,; направления. Новшество становится желаемой, а не уг­рожающей возможностью. Приобретенное в групповом опыте имеет тенденцию к временному или постоянному переносу на отношения в послегрупповом опыте.

Огромное значение для развития групповой психо­терапии имела концепция психодрамы, разработанная Дж. Морено (1946).

Психотерапевтическая концепция психодрамы осно­вана на социально-психологических закономерностях об­щения. Задача психотерапевта — поднять взаимоотноше­ния в группе на более высокий уровень и создать таким путем для всех ее участников, в том числе и для больного, наилучшие психологические условия совместной жизни. В основе терапевтического эффекта психодрамы ле­жит катарсис, источником которого, по Морено, явля­ется спонтанность, под которой он понимает способность к адекватной реакции на внезапно возникшие обстоя­тельства. Психодрама, объединяя реальную действитель­ность и воображение, устраняет этот разрыв. Задача пси­ходрамы заключается в создании условий, при которых выполнение роли будет восприниматься участниками группы как естественное выражение «Я», что позволит снять многие из их перенапряжений.

В развернутом виде классическая психодрама при­меняется в основном у подростков. Имеются многочис­ленные попытки упростить психодраму. Дж. Лехман (1968) предлагает для уменьшения невротической пубертатной заторможенности импровизированную групповую игру в сказку.

Метод психодрамы получил широкое распростране­ние. Здесь акцент в работе с группой ставится на психо-

драматическом преломлении ритмики, пантомимики, подвижных игр.

Кроме Морено и Роджерса представителями экзис­тенциально-гуманистического направления в групповой психотерапии считаются Э. Берн (1964), Ф. Перлс (1969), В. Шутц (1967). В. Шутц впервые стал широко использо­вать приемы невербальной коммуникации в психотера­певтических целях, достигая самопринятия пациента.

Особым направлением в групповой психотерапии является объединение групповых механизмов с принци­пами трансактного анализа, разработанного Э. Берном и его последователями.

Трансактный анализ, являясь одним из направле­ний групповой психотерапии, предусматривает активную руководящую роль психотерапевта в группе. Акцент в де­ятельности терапевта как руководителя группы ставится на обучении им членов группы распознавать, где в каж­дом из них говорит «дитя», где «взрослый», где «роди­тель». Цель такой группы — научить ее членов в соответ­ствии с ситуациями использовать эти различные составные части собственного «Я», чтобы сделать общение и пове­дение открытым, аутентичным, но и в то же время гиб­ким и адекватным ситуации.

К бихевиористскому направлению в групповой пси­хотерапии относятся Пратт (1907, 1913), Гезелл (1921), Вольпе (1969) и многие другие. Следует отметить, что в некоторых пособиях по психотерапии трансактный ана­лиз рассматривается в рамках именно бихевиористского, поведенческо-когнитивного подхода, наряду с поведен­ческими терапиями, терапией реальностью.

Многочисленные исследования в области групповой психотерапии были проведены в рамках психоанализа. Это направление связано с именами таких американских пси­хотерапевтов, как Дж. Вендер (1936), Р. Шильдер (1939), Т. Барроу (1927) и А. Вольф (1949; 1950). Модель психоте-

рапевтическои группы Дж. Вендер широко использует и сейчас в психоаналитически ориентированной груп-повой психотерапии. Группа состояла из 6—8 членов диагностированных как психоневротики или погранич-ные психотики. Применялся метод трансфера, взаимно­го обсуждения (анализа) переживаний участников групп, их поступков, сновидений, фантазий.

Р. Шильдер фокусировал внимание на интеракции между членами групп, а Т. Барроу добавил к этому важ-ный момент, состоящий в том, что группа как целое, не отдельный индивид, должна быть в центре внимания психотерапевта.

Немного позже групповой психоанализ широко при­меняли Ф. Ридль (1966) и С. Славсон (1968), работая с детьми как переводчики психоаналитических понятий на язык группового процесса. Групповой катарсис открыва­ет дорогу более дружественным отношениям, снимает беспокойство, чувство вины и страха. У подростков до­полнительно применяется обсуждение их проблем. Так­тика психотерапевта ситуативна и варьирует в зависимо­сти от групповой динамики. Исключительное внимание уделялось подбору участников психотерапии. Группы в; зависимости от цели делились на закрытые (одновремен-ные начало и конец лечения) и открытые (постепенная замена участников). В итоге групповой психотерапии раз­вивается способность принятия себя и других, расширя­ются жизненные интересы, повышается выносливость по отношению к неудачам и жизненным трудностям, фор­мируются зрелость личности и «групповая мораль».

В Европе следует отметить работу в этой области Тэ-вистокского института в Англии (Бион, 1961; Эсраэль, 1950; 1957; Риох, 1969).

Н. Акерман (1958), Бейтерсон (1951), В. Сатир (1964) провели дальнейшую модификацию психоаналитической модели групповой психотерапии в направлении семей-

ной терапии. Были заложены основы целостного подхода к семье как единице изучения и объекту лечения. Основы всех конфликтов берут начало в семье, поэтому разре­шить эти конфликты можно только внутри семьи.

Точка зрения Н. Акерман об одновременном лече­нии одним терапевтом родителей и детей поддерживает­ся многими современными исследователями.

Классический групповой психоанализ у детей пред­ставлен работами Г. Гут-Гельмут (1926), М. Клейн (1932), А. Фрейд (1946). Метод символической интерпретации игровой деятельности в дальнейшем обозначается как игровая терапия.

В работах российских исследователей уделяется значительное внимание развитию групповых методов (Л. А. Петровская, 1985; Г. А. Ковалев, 1987; А. Е. Алексей-чик, 1986; Б. Д. Карвасарский, 1985; Г. Л. Исурина, 1983).

Сейчас наиболее разработанной системой отече­ственной психотерапии является патогенетическая пси­хотерапия неврозов, в основе которой — принципы, вве­денные В. Н. Мясищевым и его школой.

Патогенетическая психотерапия как психотерапия отношений заключается в перестройке деятельности боль­ного неврозом на основе действенного осознания при­чин и процесса развития болезни и перестройки отно­шения больного к патогенным факторам заболевания. Из патогенетического учения вытекает важное следствие, согласно которому внутренняя конфликтность больного неврозом и его неразрешенная эмоциональная пробле­матика находят свое выражение и в нарушении отноше­ний с ближайшим социальным окружением: вследствие искажения в области социального восприятия, возник­ших в результате конфликтности самооценки, невротик неверно истолковывает мотивацию партнеров по обще­нию, недостаточно адекватно реагирует на возникающие межличностные ситуации, все его внимание сосредото-

чивается не на разрешении реальных проблем, а на со­хранении представлений о значимости своего «Я» как в собственных глазах, так и в глазах окружающих. Понима­ние этого межличностного аспекта невротических нару­шений позволило использовать патогенетический метод не только в индивидуальной, но и в групповой форме.

Существенный вклад в развитие отечественной пси­хотерапии при нервных и психических заболеваниях вне­сен сотрудниками Ленинградского научно-исследователь­ского института им. В. М. Бехтерева. Выработаны.; рекомендации по диагностике и психотерапии неврозов в условиях специализированного отделения, классифи- кация методик психотерапии, разработаны направлен­ные методики психотерапии при конкретных формах не­врозов. В современной групповой психотерапии и ее модификациях находят свое преломление положения пси­хологии малых групп (Г. М. Андреева, 1980), психологи­ческая теория коллектива (А. В. Петровский, 1979) и воп­росы восприятия человека человеком в процессе межличностных отношений (А. А. Бодалев, 1983).

Г. Л. Исурина (1984) все формы интеракций в группе, обладающие наиболее выраженным психотерапевтическим потенциалом, объединяет в следующие основные катего­рии: предоставление сбалансированной эмоциональной ■ поддержки и сбалансированной эмоциональной конфрон- тации и собственно направленная психотерапевтическая коррекция. Эмоциональная поддержка как неспецифичес- кий фактор создает эмоциональную атмосферу в группе, являющуюся необходимой предпосылкой для ослабления ., невротических защитных механизмов. Собственно психо­терапевтическое действие эмоциональной поддержки зак­лючается в оказании коррекционного воздействия на от­ношение к себе, способствуя тем самым расширению и большей адекватности самосознания. Основным средством реализации направленной психотерапевтической коррек-

ции является конфронтация участников группы с их от­ношениями, проблемами, эмоциями. Конфронтация осу­ществляется посредством обратной связи между каждым из участников группы и группой в целом. В психотерапев­тической группе необходимо сохранение динамического равновесия между тенденциями к обоим видам интерак­ции, которое автор называет «групповым балансом». В за­висимости от уровня развития группы и эмоциональной ситуации в ней периодически возникает объективная по­требность в той или иной форме интеракций. Регулирова­ние группового баланса не носит спонтанного характера и требует вмешательства со стороны психотерапевта.

Важным направлением разработки групповых мето­дов в нашей стране является распространение различных форм активного социального обучения (Г. А. Ковалев, 1986). Повышенный интерес к таким методам активного социального обучения, как деловые и организационно-управленческие игры, методы дискуссионных групп, методы групповой психотерапии, обусловлен диалекти­кой современного социального развития. Сопровождаю­щие научно-техническую революцию интенсификация социальных связей личности, расширение поля ее обще­ния, постоянно растущие нагрузки на психическую дея­тельность делают процессы общения все более многооб­разными и напряженными. Это предъявляет повышенные требования, в частности, к культуре общения, к умению быстро и адекватно ориентироваться в многочисленных и разнородных межличностных ситуациях. Решению за­дачи совершенствования общения подчинены различные формы социально-психологического тренинга, занима­ющие важное место среди методов активного социаль­ного обучения.

Л. А. Петровская (1982) рассматривает социально-Психологический тренинг как один из способов повы­шения компетентности человека в сфере общения. Весо-

мым вкладом автора в разработку практических проце-дур тренинговой работы является сформулированная elf система правил организации эффективной обратной связ| Обратная связь представляет собой важнейшую состав-ляющую социально-психологического тренинга. Она дол-жна быть неотсроченной, специфической, т. е. относя-щейся к отдельным конкретным проявлениям участника релевантной потребности и ее коммуникатора, и реци-пиента; представленной в терминах чувств, а не оценок Л. А. Петровской описано также воздействие тренинга на социально-перцептивную составляющую общения, как автор считает перцептивные изменения показателя ми эффективности, наиболее пригодными для диагнос-тики. В монографии, посвященной теоретическим и ме-тодическим проблемам социально-пеихологическокого тренинга, рассматриваются конкретные моменты орга-низации и проведения занятий, которые отражают пред-ставления автора о характере и особенностях протекания групподинамических процессов в зависимости от различ-ных ситуационных переменных.

Анализируя различные психотерапевтические систе-мы, В. В. Столин (1983) подчеркивает, что в основе успе-ха групповой психотерапии лежит способность человека к активной самоперестройке. Этот подход связан с пред-ставлением о личности как об особом «психическом орга-не», с помощью которого человек интегрирует сформи-рованные в нем как в социальном индивиде способности потребности, свойства и генетически предопределенные особенности. Согласно В. В. Сталину, фактически все вил психотерапии так или иначе апеллируют к одному опос-редующему звену — самосознанию и сознанию личнос-ти, тем самым имплицитно поддерживая тезис об ее ак-тивности и ответственности.

В рамках групповой психотерапии для увеличения самоуважения личности используются механизмы обще-

ния и терапевтический потенциал ее участников. Кажу­щееся исключение составляют бихевиористски ориенти­рованные психотерапевтические системы, в декларируе­мые задачи которых входит переобучение или обучение новым навыкам. Однако и в этом случае можно выска­зать гипотезу, что основной эффект проистекает не из самого по себе навыка коммуникаций, взаимодействия, а из осознания клиентом своей возросшей вооруженнос­ти в межличностном общении и соответственно общего увеличения потенциала сознания.

Большой вклад в развитие групповой психотерапии внесли также следующие психотерапевты: С. Ледер (1982), А. Кемпински (1975), К. Хек (1979), С. Кратохвил (1976). А. Кемпински одним из гипотетических терапевтических факторов групповой психотерапии считает преодоление внутреннего сопротивления, связанного с высказывани­ями о самом себе в присутствии большой группы людей. Преодоление такого сопротивления, по мнению Кемпин­ски, усиливает эмоциональную реакцию, вызываемую фактом видения себя в новом свете и раскрытием перед другим человеком (самоизучение). Поэтому чувство очи­щения (катарсис), ощущаемое в групповой психотера­пии, гораздо сильнее, чем в индивидуальной. Другим важным терапевтическим фактором группового процес­са автор считает возникающее в группе чувство «Мы».

Кратохвилом выделяются такие факторы, как само­исследование и самопроявление, контроль (понимание ранее не осознанных взаимосвязей в собственной психике во взаимодействии с малоадаптивным способом поведе­ния), проверка и обучение новым способам поведения, получение новой информации и социальных навыков.

Таким образом, групповые методы психотерапии ре­ализуются в рамках различных теоретических ориента­ций.Рассмотрев главные из них, переходим к изложе­нию основных составляющих процесса групповой

психотерапии и психологической коррекции по данным различных авторов.