Надежда для пациента: направляющее ободрение
Одна из основных проблем, с которыми сталкиваются пограничные и суицидальные пациенты, – отсутствие у них всякой надежды на то, что они смогут воплотить выработанные решения в жизнь или что их попытки не закончатся провалом и унижением. Принятие обязательств без надежды на их соблюдение едва ли возможно. Использование стратегий направляющего ободрения нигде так не важно, как в сфере решения проблем. Во время каждого взаимодействия, направленного на решение проблем (особенно если это взаимодействие подходит к концу и требуется обязательство со стороны пациента), терапевту необходимо ободрять пациента, подкреплять даже минимальные успехи с его стороны и все время обращать его внимание на то, что он обладает необходимым потенциалом для преодоления своих трудностей.
Соглашение о домашних заданиях
Обязательная структурированная отработка новых решений проблем или новых поведенческих навыков – неотъемлемая составляющая группового тренинга навыков. Структурированные домашние задания не характерны для индивидуальной психотерапии. Однако пациент и терапевт часто могут договариваться о практике определенного поведения в промежутках между сеансами. В таком случае терапевту обязательно нужно составить письменное «поведенческое задание». Также очень важно проверить его выполнение на следующем сеансе. Иногда и пациенту полезно записать, что он будет делать в качестве домашней работы. Если задача очень сложная, терапевт может попросить пациента позвонить в промежутке между сеансами и рассказать об успехах или непредвиденных трудностях.
Заключение
Стратегии решения проблем в ДПТ не отличаются от соответствующих стратегий, использующихся в большинстве других форм когнитивно-поведенческой терапии. Однако если бы одних этих стратегий было достаточно для терапии ПРЛ, не было бы необходимости в разработке новых методов терапии данного расстройства. Основное различие в использовании этих стратегий для пациентов с ПРЛ по сравнению с прочими категориями пациентов состоит в том, что при работе с пограничными индивидами терапевт должен быть готов к необходимости многократного применения каждой стратегии и их этапов. Взятые обязательства и приверженность им должны возобновляться. Один и тот же терапевтический инсайт нужно повторить множество раз, прежде чем он достигнет цели и будет понят. Поведенческий анализ может быть утомительным и занимать много времени, особенно если его процесс неоднократно прерывается препятствующим терапии поведением. Альтернативное поведение и решения, которые кажутся возможными терапевту, могут представляться нереальными для пациента. В целом, чтобы помочь пациенту применить на практике совместно выработанные решения проблем, понадобятся тренинг поведенческих навыков, причинно-следственные процедуры, когнитивная модификация и экспозиционные техники, направленные на ослабление препятствующей терапии эмоциональности, – как по отдельности, так и вместе. Эти процедуры подробно обсуждаются в двух следующих главах.
Глава 10. Процедуры изменения: причинно-следственные процедуры (причинно-следственное управление и соблюдение границ)
Процедуры изменения – причинно-следственные процедуры, тренинг поведенческих навыков, экспозиционные процедуры, а также когнитивная модификация – тесно переплетаются, образуя единую ткань ДПТ. Эти процедуры используются всеми терапевтами, хотя удельный вес каждой из них в терапевтическом процессе меняется в зависимости от модальности и этапа терапии. Применение упомянутых процедур соотносится с четырьмя основными группами вопросов, которые рассматриваются в поведенческом анализе. Соответствие этих вопросов определенным процедурам представлено в табл. 10.1. Однако каждая из этих процедур хотя бы кратковременно и неформально используется почти во всех видах терапевтического взаимодействия; применение процедур может быть также формальным и структурированным.
Примерами формальных причинно-следственных процедур могут быть такие меры, как применение плана осознанной (с точки зрения пациента) терапии, подчеркивающего последствия определенных видов поведения (в частности, правило ДПТ о том, что пациент не имеет права звонить терапевту в течение 24 часов после совершения парасуицидального действия; предупреждение пациента, что если в течение недели он превысит норму звонков терапевту, то теряет право на телефонные консультации на следующей неделе); применение уровневых систем и систем привилегий при стационарном лечении; использование программ по самоуправлению в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Что касается неформального (и зачастую едва ли осознанного) применения причинно-следственных процедур, можно сказать, что всякая реакция терапевта, которую наблюдает пациент, с его точки зрения может быть нейтральной, наказывающей либо подкрепляющей. Поэтому каждая реакция на ту или иную возможность представляет собой неформальную причинно-следственную процедуру, эффективную или неэффективную. Непосредственные изменения в окружении с целью поддержания новых или более полезных видов поведения также относятся к причинно-следственным процедурам.
Таблица 10.1. Соответствие процедур изменения вопросам, рассматриваемым при поведенческом анализе
При применении процедур важно, чтобы – если это возможно – научение происходило именно в том контексте, в котором востребовано новое поведение. Например, в условиях стационара научение сдерживанию и замещению суицидального поведения навыками перенесения дистресса и эмоциональной регуляции едва ли принесет пользу, если приобретаемые навыки не генерализуются и не распространяются на другие типы окружения и ситуации, особенно кризисные. Точно так же научение адекватному взаимодействию с терапевтом не принесет плодов, если формируемые навыки не распространятся на другие типы отношений. В ДПТ подчеркивается, что пребывание пациента в проблемной или кризисной ситуации должно сопровождаться одновременным обучением его новым способам решения проблем и совладания с травматическим опытом. Обучение навыкам кризисного выживания (важный аспект при тренинге перенесения дистресса), например, будет очень трудным, если пациента выводят из кризисной ситуации всякий раз, когда терапевт считает ситуацию слишком сложной для него. Данная тема подробно обсуждается в главе 15 в связи с телефонными стратегиями ДПТ и клиническим протоколом. Пока что читателю просто нужно запомнить, что научение должно происходить в том контексте, в котором реализуется новое поведение, а если нет, то следует добиться генерализации получаемых навыков и их переноса на необходимые ситуации.