Спонтанность и автономность исцеления
Общая терапевтическая стратегия в психиатрии и психотерапии решающим образом зависит от Общая терапевтическая стратегия в психиатрии и психотерапии решающим образом зависит от медицинской модели, которая уже обсуждалась. Эта стратегия во всех эмоциональных, психосоматических и межличностных проблемах видит проявления болезни. Поэтому характер терапевтических отношении, общин контекст взаимодействия между пациентом и помощником, понимание процесса исцеления — все моделируется на основе физической медицины. В медицине терапевты проходят длительное специальное обучение и практику, их понимание того, что именно не в порядке у пациента, значительно превосходит понимание самих пациентов. Поэтому пациентам отведена пассивная и зависимая роль, они должны просто выполнять то, что им говорится, их вклад в лечение ограничен предоставлением субъективных данных о симптомах и обратной связи по поводу результатов терапии. Главное внимание в лечении отводится медицинскому вмешательству — лекарствам, инъекциям, облучению или хирургии; огромный вклад в исцеление за счет внутренних восстановительных процессов в организме принимается как должное и особо не упоминается. Крайностью является хирургическая модель, когда пациента лечат под общим наркозом, и решение проблемы рассматривается как помощь организму со стороны.
Медицинская модель по-прежнему управляет психиатрией, несмотря на все возрастающую очевидность того, что она непригодна и возможно даже вредна, когда ее применяют как исключительный подход ко всем проблемам, которыми занимаются психиатры.
Она имеет огромное влияние не только на специалистов с ярко выраженной органической ориентацией, но и на практиков динамической психотерапии. Здесь, как и в медицине, врач считается специалистом, который лучше понимает психику пациентов, чем они сами; именно от него ожидается решающее истолкование их переживаний. Пациент вносит в терапевтическую ситуацию только свои интроспективные данные, а деятельность терапевта становится главной направляющей силой всего процесса. Множество явных и неявных аспектов медицинской модели устанавливает и поддерживает пассивную и зависимую роль пациента. А ведь мы уже выяснили, что общая стратегия любой формы психотерапии основана на концепции того, как функционирует психика, почему и как развиваются симптомы, что необходимо сделать для изменения ситуации. Таким образом, по медицинской модели терапевт становится активным действующим лицом, обладающим необходимым знанием и оказывающим критическое и решающее воздействие на терапевтический процесс.
Хотя различные школы глубинной психотерапии в теории подчеркивают необходимость проникновения за симптомы, т. е. к более глубоким и обусловливающим эти симптомы состояниям, в повседневной клинической практике устранение симптомов обычно путают с улучшением, а их интенсификацию-с ухудшением эмоциональных расстройств. Представление о том, что интенсивность симптомов является надежным и однозначным показателем серьезности патологического процесса, имеет некоторую обоснованность в физической медицине. Но даже там оно уместно только в тех случаях, когда исцеление происходит спонтанно или когда терапевтическое вмешательство направлено на первопричину, а не на имеющиеся симптомы.
Никто не сочтет хорошей медицинскую практику, которая ограничит свои усилия облегчением внешних проявлений болезни, в то время как известны лежащие в их основе процессы, на которые можно было бы непосредственно воздействовать[64]. Тем не менее, именно такой стратегии придерживается современная психиатрия. Сведения, полученные в исследовании сознания, заставляют думать, что рутинная медицинская и симптоматическая ориентация не только остается поверхностным компромиссом (что обычно признают более просвещенные психиатры), но во многих случаях является прямо антитерапевтической, потому что мешает динамике спонтанных процессов, несущих в себе подлинно исцеляющий потенциал.
Когда человек, страдающий от эмоциональных или психосоматических симптомов, сталкивается с этими проблемами в ходе психоделической терапии или в одном из видов новой эмпирической техники, эти симптомы характерным образом активизируются и усиливаются по мере того, как пациент приближается к биографическому, перинатальному или трансперсональному материалу, лежащему в их основе. Полное сознательное проявление и интеграция такой основы ведет затем к устранению или к модификации проблемы. Смена внешних проявлений представляет в этом случае динамическое, а не просто симптоматическое разрешение.
Как правило, столкновение с базисным опытом переносится гораздо тяжелее и болезненнее, чем дискомфорт от симптомов в повседневной жизни, хотя здесь много одинаковых элементов. Но зато эта стратегия предоставляет возможность радикального и стабильного разрешения, а не просто подавляет и маскирует подлинные проблемы. Подход значительно отличается от аллопатических стратегий медицинской модели. У него есть, кстати, параллель в гомеопатической медицине, где основные усилия направлены на выделение существующих симптомов для мобилизации подлинных самоисцеляющих сил в организме.
Психологическое понимание такого рода свойственно некоторым гуманистическим эмпирическим подходам, в частности, практике гештальт-терапии. Глубокое уважение к внутренней мудрости процесса самоисцеления отличает также и юнговскую психотерапию. У таких целительных стратегий есть прецеденты и параллели в древних и нынешних доиндустриальных культурах — шаманские процедуры, духовные целительные церемонии, храмовые мистерии, собрания экстатических религиозных групп. Свидетельства Платона и Аристотеля о мощном исцеляющем воздействии греческих мистерий тоже служат важным образцом. Общим для всех этих подходов является убежденность в том, что если поддерживать процесс, стоящий за симптомом, то после временного ужесточения дискомфорта начнется самоисцеление и расширение сознания. Психопатологические проблемы эффективно искореняются не через облегчение эмоциональных и психосоматических симптомов, а через их временное усиление, полное переживание и сознательную интеграцию.
Как отмечалось в предыдущей главе, движущей силой за каждым симптомом является, в конечном счете, тенденция организма преодолеть чувство оторванности, исключительное отождествление с телесным Эго и ограничения материи, трехмерного пространства и линейного времени. В пределе организм стремится подсоединиться к космическому полю сознания, к холономическому восприятию мира, но в систематическом процессе самоисследования эта конечная цель может принять более узкие формы. Это может быть отработкой биографических травм и самоинтеграцией с позитивных и объединяющих аспектах жизненной истории, переживанием травмы рождения и настройкой на океаническое состояние эмбрионального существования, на симбиотическое слияние с матерью в период вскармливания, частичной трансценденцией ограничений времени и пространства или переживанием различных аспектов реальности, недоступных в обычном состоянии сознания.
Главным препятствием в процессе так понимаемого исцеления остается сопротивление Эго, которое выказывает тенденцию защищать представление о себе и ограниченное мировоззрение, хватается за знакомое, страшится неизвестного и, сопротивляется усилению эмоциональной и физической боли. Именно это стремление Эго сохранять status quo мешает спонтанному процессу исцеления и замораживает его в сравнительно стабильной форме, которую мы знаем как психопатологические симптомы.
С этой точки зрения любая попытка прикрыть или искусственно облегчить симптомы должна рассматриваться не только как отрицание проблемы и уход от нее, но как вмешательство в спонтанные восстановительные тенденции организма[65]. Значит, это можно допустить только в том случае, когда пациент, заранее зная о характере проблем и об альтернативах, твердо решил отказаться от продолжительного самоисследования, или же когда из-за отсутствия времени, человеческих ресурсов и соответствующих условий процесс раскрытия невозможен. В любом случае специалист, использующий симптоматический подход (скажем. транквилизаторы или поддерживающую психотерапию), должен полностью осознавать, что прибегает к полумерам и печальному компромиссу, а не выбирает метод, отражающий научное понимание проблемы.
Очевидные возражения по поводу осуществимости рекомендуемого здесь подхода заключаются, конечно, в отсутствии человеческих ресурсов, в дороговизне глубинно-психологической терапии. До тех пор, пока мы думаем в рамках фрейдовских норм. где один психоаналитик в среднем имеет дело с восемьюдесятью пациентами за всю свою жизнь, такие опасения представляются уместными. Однако новая эмпирическая техника резко изменила картину. Психоделическая терапия предлагает значительное ускорение терапевтического процесса и позволяет расширить рамки показаний терапии для тех лиц, которые ранее заведомо исключались — для алкоголиков, наркоманов и преступных психопатов. Но поскольку будущее психоделической терапии по-прежнему проблематично ввиду административных, политических и юридических препятствий, кажется более разумным думать о новых эмпирических подходах без использования медикаментов. Некоторые из них предлагают терапевтические возможности, далеко превосходящие то, на что может рассчитывать вербальная техника. К тому же, действительно реалистический подход к эмоциональным расстройствам должен был бы забрать большую часть исключительной ответственности из рук профессионалов и опереться на огромные ресурсы широких слоев населения.
В технике холотропной терапии, разработанной мною вместе с моей женой Кристиной, до двадцати человек за один сеанс в течение двух или трех часов могут добиться значительного прогресса в самоисследовании и самоисцелении. Тем временем еще двадцать человек, выступающих в качестве ассистентов-ситтеров, развивают в себе умение содействовать другим людям в таком процессе. Двое или трое специально обученных людей обычно присутствуют для оказания помощи в случае необходимости. Помогая другим, ситтеры часто получают значительную пользу. Такие ситуации не только увеличивают доверие к себе и приносят удовлетворение, но могут стать источником важного проникновения в собственные психические процессы. Как только с системы будет снято заклятие медицинской модели, науке и искусству самоисследования и помощи эмоциональному процессу других людей может быть найдено место в базовом образовании. Многие уже существующие виды психотехники соединяют самоисследование и психологическое обучение с искусством и развлечением таким образом, что это делает их подходящими для использования в образовательном контексте.
Интуитивные догадки современных исследователей сознания имеют далеко идущие последствия и для определения роли терапевта. Представление о том, что базовая медицинская и специальная психиатрическая подготовка достаточна для решения психиатрических проблем, часто подвергалось критике даже из традиционных источников. И если эмоциональные проблемы нисколько не мешают терапевтическим способностям хирурга или кардиолога (за исключением тех случаев, когда они становятся чрезмерными), они значительно влияют на работу психиатра. Вот почему в идеале психиатр должен сам пройти через процесс глубокого самоисследования.
Впрочем, за несколько лет психоаналитической подготовки по использованию свободных ассоциаций и работы с пациентами под присмотром вряд ли проникнешь дальше поверхности психики. Метод свободных ассоциаций — очень слабый инструмент для эффективного самоисследования. Кроме того, узкий теоретический фокус удерживает процесс в биографической сфере. Даже годы аналитической подготовки (за исключением юнгианского анализа) не дадут аналитику контакта с перинатальными или трансперсональными элементами психики. Значит, использование новой эмпирической техники требует подготовки, включающей личный опыт тех состояний, которые высвобождаются при помощи новой техники. И далее, такой процесс никогда не завершается; в своей терапевтической работе и даже в повседневной жизни он постоянно будет сталкиваться с новыми насущными проблемами. А после успешной проработки и интеграции материала на биографическом и перинатальном уровнях, диапазон возможных трансперсональных проблем будет для него соизмерим с самим существованием.
По той же причине терапевт никогда не станет авторитетом, интерпретирующим за пациентов, что означают их переживания. Даже при большом клиническом опыте не всегда можно правильно определить, что за тема лежит в основе конкретного симптома. Заслуга этого открытия принадлежит Юнгу, который первым осознал, что процесс самоисследования — это путешествие в неизвестное и постоянное обучение. Признание этого факта меняет отношения врача и пациента, преобразует их в совместное путешествие двух искателей.
Безусловно, в этой процедуре старшинство остается — терапевт предлагает технику для активизации бессознательного, создает поддерживающую обстановку для самоисследования, обучает базовым стратегиям и внушает доверие к процессу. Однако в том, что касается внутреннего переживания, авторитетом так или иначе будет сам пациент. Успешно завершенное переживание, не требует интерпретации. Таким образом, большая часть работы по истолкованию уступает место соучастию в происходящем. Одна из важных задач терапевта — обеспечить внутреннее завершение переживания и не позволить ему вылиться в действие, что составляет, возможно, самую серьезную проблему в подобной работе. Во многих случаях разница между дисциплинированной интернализацией процесса и проецирующим отыгрыванием будет решающим фактором, который как раз и отличает мистические поиски от серьезной психопатологии.
Существуют указания на то, что даже те острые психотические состояния, для которых применение методов медицинской модели может показаться наиболее подходящим и оправданным, являются на самом деле драматичными попытками организма решить проблему, самоисцелиться и достичь нового уровня интеграции. Как я уже упоминал, в литературе отмечалось, что в некоторых случаях острый психотический срыв (даже при теперешних условиях, очень далеких от идеальных) приводит к улучшению приспособляемости.
Так же хорошо известно, что острые и драматичные психотические состояния имеют гораздо лучший прогноз, чем те, что развиваются медленно и непредсказуемо. Наблюдения подобного рода согласуются с современными исследованиями сознания в том, что главной проблемой во многих психотических эпизодах является не высвобождение бессознательного материала, а остаточные элементы контроля Эго, которые мешают успешному завершению гештальта. Если это так, то избираемая стратегия должна заключаться не в том, чтобы навесить психопатологический ярлык на процесс и пытаться помешать ему путем подавления симптомов, а в том, чтобы этому процессу способствовать и ускорять его в атмосфере поддержки.
Таким образом, переживания психотических пациентов следует поддерживать, но не в смысле их верности по отношению к материальному миру, а как важные шаги в процессе личностной трансформации. Поэтому поддержка и поощрение в этом процессе не означают согласия с нарушениями восприятия и иллюзорной интерпретацией общепринятой реальности. Стратегия ассистирования состоит в систематическом стремлении направить процесс внутрь и углубить его, переориентируя от феноменального мира к внутренним реалиям. Привязка внутренних переживаний к внешним лицам и событиям часто служит мощным инструментом сопротивления процессу внутренней трансформации.
Немногие из использовавшихся в прошлом альтернативных подходов к психозу основывались на принципе поддержки и невмешательства. Мои наблюдения в ходе психоделической терапии психотиков и эмпирической работы без медикаментов четко указывают на то, что лучше подходить к психотическим эпизодам с позиции ускорения и интенсификации процесса (при помощи химических или немедикаментозных средств). Такая терапевтическая стратегия настолько эффективна и надежна, что ее следует регулярно применять, где только возможно, еще до того как пациента отправят в психиатрическую лечебницу и назначат продолжительное и потенциально опасное медикаментозное лечение большими дозами транквилизаторов.
Несколько раз во время наших семинаров я видел, как люди, чье эмоциональное возбуждение имело психотический размах, были способны достичь (после часа или двух глубинной индивидуальной работы с использованием гипервентиляции, музыки, работы с телом) свободного от всяких симптомов и даже экстатического состояния. Переживания, приводившие к такому резкому изменению, обычно включали перинатальные и трансперсональные темы. И хотя такую транс модуляцию не стоит путать с "исцелением" или с глубокой перестройкой личности, систематическое использование этого подхода в тех случаях, когда появляются тяжелые симптомы, представляет интересную альтернативу психиатрической госпитализации и транквилизаторам. Кроме того, в последовательном применении стратегии раскрытия есть потенциал для фактического решения проблем вместо их маскировки и поворот к самоактуализации, личностной трансформации и расширению сознания.
Вышеописанный подход будет жизнеспособной альтернативой традиционному лечению пациентов с острыми непараноидальными психотическими симптомами. Их ситуация признается и подтверждается в качестве "духовной экстремальной ситуации" или "трансперсонального кризиса", а не просто обозначается "душевной болезнью". Пациента побуждают как можно глубже проникнуть во внутреннее переживание, а терапевт ассистирует ему в этом. В такой практике терапевту не обойтись без знакомства с расширенной картографией психики, он должен чувствовать себя вполне комфортно со всем спектром глубинного опыта, включая перинатальные и трансперсональные явления, глубоко доверять врожденной мудрости и целительной силе человеческой психики.
Это позволит ему помочь пациенту в преодолении страхов, энергетических блоков и сопротивления — т.е. всего, что ломает правильную траекторию процесса, и поддержать те позитивные явления. которые традиционная психиатрия пыталась бы подавить любой ценой,
Степень и характер участия терапевта зависит от стадии процесса, от расположенности пациента, а также от природы терапевтических отношений. Есть только две категории пациентов, у которых наш подход сталкивается со значительными трудностями и может оказаться неприемлемым. Как правило, пациенты с сильными параноидальными тенденциями будут очень неподатливы; по большей части они испытывают ранние стадии БПМ-II. Любое предположение заняться глубоким самоисследованием в таких обстоятельствах равно приглашению прокатиться в ад, и терапевт, делающий это, автоматически становится врагом. Чрезмерное использование проекций, нежелание владеть внутренним процессом, тенденция к цеплянию за элементы внешней реальности и неспособность к доверительным отношениям — вот комбинация условий, представляющих серьезное препятствие для эффективной психологической работы. Пока не будет разработана техника, способная справиться с этим сложным набором обстоятельств, параноидальные пациенты останутся кандидатами для терапии с транквилизаторами.
К маниакальным пациентам трудно подступиться по другому ряду причин. Их состояние отражает неполное переживание перехода от БПМ-III к БПМ-IV. Терапевт, пытающийся применить эмпирическую психотерапию к маниакальным пациентам, столкнется со сложной задачей убеждения, что они должны отказаться от оборонительного цепляния за свою шаткую новую свободу и выполнить более серьезную работу с оставшимися элементами БПМ-III. Для многих маниакальных пациентов современное лечение с использованием солей лития будет оставаться предпочтительной терапией даже при наличии опытного профессионального руководства. Параноидальные и маниакальные пациенты плохо воспринимают эмпирический подход, и в их случаях использование внутреннего целительного потенциала психики было бы чрезвычайно утомительным делом. Иногда пациенты из других диагностических категорий могут выказывать нежелание или неспособность встретиться со своими проблемами на опыте; лучшим средством для них будет подавляющий симптомы психофармакологический подход. Кто-то из них получит наибольшую пользу от простой вербальной и невербальной поддержки при невмешательстве терапевта в процесс. Но тем не менее, при благоприятных обстоятельствах активная помощь процессу и его углубление выглядят более предпочтительными.
Как только симптомы мобилизованы и начинают трансформироваться в поток эмоций, телесных ощущений или ярких и сложных переживаний, важно поощрить полную самоотдачу переживаниям и подключение периферийных каналов для запертых энергий, при этом помогая испытателю избавиться от внутренней цензуры и от блокирования процесса по когнитивным предубеждениям. При такой стратегии симптомы буквальным образом трансмутируют в различные последовательности переживаний и поглощаются самим процессом. Важно помнить, что некоторые симптомы и синдромы менее подвержены переменам, чем другие, и так же обстоит дело с чувствительностью и податливостью к психоделическим препаратам. В спектре дифференцированных реакций на одном краю — синдром навязчивости с его исключительной ригидностью и мощными защитами, на другом — истерия с драматическим реагированием на минимальное вмешательство. Высокий уровень сопротивления представляет серьезное препятствие в эмпирической терапии и требует специальных технических модификаций.
Каковы бы не были характер и сила техники, используемой для активизации бессознательного, базовая терапевтическая стратегия остается все той же: и терапевт и пациент должны доверять мудрости организма пациента больше, чем своим собственным интеллектуальным суждениям. Если оба они поддерживают естественное развертывание процесса и разумно сотрудничают с ним — без ограничений, продиктованных традиционными концептуальными, эмоциональными, эстетическими или этическими соображениями, — итоговое переживание непременно будет исцеляющим по самой своей природе.