МКБ — система классификации ВОЗ
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) издана система классификации всех болезней, в том числе и соматических заболеваний; называется эта система МКБ — Международная классификация болезней. Цифра указывает на соответствующую версию; системы пересматривались в интервале 10-15 лет. С недавнего времени действует МКБ-10, то есть 10-я версия (Dilling, Mombour & Schmidt, 1993). Поскольку в литературе (в первую очередь), но отчасти и в статистике используется прежняя версия МКБ-9 (Degkwitz, Helmchen, Kockott & Mombour, 1980), ниже мы кратко приведем версию МКБ-9 в ее части V (психические болезни), но в самом учебнике больше учитывается версия МКБ-10.
В МКБ-9 психические расстройства подразделяются на четыре группы: (1) органические психозы; (2) другие психозы; (3) неврозы, расстройства личности (психопатии) и другие непсихотические расстройства; (4) олигофрении. Каждая группа подразделяется на главные категории, которые обозначаются трехзначным числом (290-319) (например, 295 — шизофренические расстройства, 300 — неврозы). Четвертая цифра отмечает подкатегории (например, 300.2 — фобии; 300.3 — невроз навязчивых состояний). МКБ-9 (часть V) содержит не только ключ к диагнозу (перечень четырехзначных цифр с названием болезни); дополнительно был издан глоссарий, в котором описываются трех- и четырехзначные единицы классификации. Вслед за МКБ-9 Американская психиатрическая ассоциация ввела модифицированную форму для США, которая называется МКБ-9-СМ («clinical modification»); в противоположность МКБ-9, МКБ-9-СМ содержит еще пятую единицу классификации (например, 300.21 — паническое расстройство с агорафобией). Классификация МКБ в форме МКБ-9-СМ приводится для сравнения при описании DSM-IV (см. ниже); можно ожидать, что в скором времени в США МКБ-9-СМ сменится МКБ-10; поэтому в немецкоязычной версии DSM-IV наряду с МКБ-9 указываются также коды МКБ-10 (например: паническое расстройство с агорафобией — 300.21; F40.01).
С МКБ-10 была связана обширная ревизия, заключающаяся в том, что система МКБ в отношении психических расстройств была во многом приближена к системе DSM (на различиях мы остановимся ниже). МКБ-10 как общая система всех болезней содержит 21 главу (I-XXI), глава V охватывает психические расстройства. Кроме того, все болезни дополнительно подразделяются на области A-Z, причем иногда главы включают больше одной области. Глава V охватывает только область F; так что психические расстройства приведены в главе V (F). Это отражено и в названии немецкоязычного справочника: «Международная классификация психических расстройств. МКБ-10 глава V (F)».
Соответственно приведенным в табл. 6.1 критериям МКБ-10 можно, уделяя особенное внимание части V (F), обобщенно описать следующим образом:
- Цель классификации:статистика в здравоохранении, исследование, коммуникация, категории терапии и т. д.
- Сфера действия:все болезни (не только психические расстройства).
- Логика классов:Типы (диагнозы).
- Свойства классов:допускается коморбидность.
- Классификационные единицы:индивиды.
- Основа классификации:не унифицирована (этиология, течение, синдромология, степень тяжести и т. д.); не теоретическая, дескриптивная.
- Источники данных:использование всех источников данных.
- Способ подбора единиц:клинико-комбинаторно, базируется на соглашениях между странами—членами ВОЗ.
- Дефиниция единиц (здесь: психические расстройства): глоссарий и каталоги критериев.
- Правила отнесения (здесь: психических расстройств): отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные правила.
- Формальная точность (здесь: психических расстройств): многократно проверяется в исследованиях в разных странах (ср., например, Freyberger, Stieglitz & Dilling, 1996).
В части V (F) психические расстройства подразделяются на 10 главных групп (F0-F9; обзор см. табл. 6.2), причем каждое психическое расстройство — кроме буквы F — кодируется четырьмя цифрами (иногда пятью); таким образом, можно говорить о пяти- или соответственно шестизначной классификации: Fab.cd, Fab.cde. Точка при этом не считается знаком, она служит только для удобства чтения. В международной статистике, как правило, используются трехзначные классификации Fab. Отдельные позиции имеют соответственно значение, представленное в табл. 6.3.
Таблица 6.2. Главные критерии МКБ-10 (клинико-диагностические рекомендации; Dilling et al., 1993) и DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996)
| МКБ-10 | DSM-IV | |
| F0 | Органические, включая симптоматические психические расстройства | Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства |
| F1 | Психические и поведенческие расстройства вследствие приема психотропных препаратов | Расстройства в связи с психотропными препаратами |
| F2 | Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства | Шизофрения и другие психотические расстройства |
| F3 | Аффективные расстройства | Аффективные расстройства |
| F4 | Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства | Тревожные расстройства; соматоформные расстройства; диссоциативные расстройства; расстройства адаптации |
| F5 | Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами [Формулировка по МКБ-10 критериям исследования (Dilling et al., 1994): отклоняющееся от нормы поведение в сочетании с соматическими расстройствами и факторами.] | Расстройства пищевого поведения; расстройства сна; сексуальные расстройства и расстройства половой идентификации (также F6) |
| F6 | Расстройства личности и поведения | Расстройства личности; симулятивные расстройства; расстройства привычек и влечений, не классифицированные в других рубриках |
| F7 | Снижение интеллекта | |
| F8 | Нарушения развития | Расстройства, диагностируемые обычно в детском и подростковом возрасте |
| F9 | Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детстве и юности | |
| Психические нарушения, вызванные соматической болезнью Другие клинически релевантные проблемы (также F5) |
Таблица 6.3. МКБ-10 Классификация Fab.cde
| Код | Плоскость классификации | Значение | Пример |
| F | Однозначная | Указание на психическое расстройство | |
| Fa | Двузначная: главная категория | Охватывает разные расстройства, рассматриваемые совокупно | F4 Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства |
| Fab | Трехзначная: категория | Единицы отдельных расстройств | F40 Фобические расстройства F14 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина |
| Fab.c | Четырехзначная: подкатегория | Спецификация, в том числе на основе содержательного оформления (например, вид фобии) или степени тяжести | F40.0 Агорафобия F32.0 Депрессивные эпизоды легкой степени F14.2 Синдром зависимости от кокаина |
| Fab.cd | Пятизначная: дополнительные спецификации | Спецификация, в том числе на основе течения, соматической синдромологии, содержательного оформления | F40.00 Агорафобия без панического расстройства F40.01 С паническим расстройством F14.24 Синдром зависимости от кокаина при настоящем употреблении препарата |
| Fab.cde | Шестизначная: дополнительная спецификация | Используется только при отдельных группах расстройств (например, синдром зависимости, биполярные аффективные расстройства) | F14.241 Синдром зависимости от кокаина при настоящем употреблении, с соматическими симптомами |
Если при болезни, классифицированной как соматическая, участвуют психические компоненты, то помимо соматического кодирования дополнительно используется категория F54 (психологические факторы и поведенческие факторы при болезнях, классифицированных в других рубриках).
МКБ-10 V (F) выходила в различных версиях, которые ориентированы на разные группы; кодирование во всех версиях одинаковое:
- Клинико-диагностические рекомендации (Dilling et al., 1993). Составлены для клинической практики. Каждая единица расстройств детально описана соответствующим кодом и текстом (глоссарий). Для отдельных единиц имеются дополнительные каталоги критериев с различным уточнением (операциональная диагностика: см. ниже).
- Критерии исследования (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 1994). Чтобы получить гомогенную выборку пациентов, каждая единица расстройств описана одним каталогом критериев. Версия «Критерии исследования» содержит более точные критерии, чем версия «клинико-диагностические рекомендации». Поэтому в целях достижения по возможности более высокой «межэкспертной» надежности для исследовательских проектов следует использовать именно критерии исследования. Эта версия больше всего соответствует DSM-IV относительно степени точности определения групп расстройств.
- Руководство по диагностике и терапии при первичном обращении, по главе V (F) МКБ (Müssigbrodt, Kleinschmidt, Schurmann, Freyberger & Dilling, 1996). Эта редакция составлена для пользователей-непсихиатров. Кроме диагностических критериев (в сокращенной форме) она содержит также указания по терапии.
Дополнительные сопроводительные материалы носят различный официальный характер:
- Компьютер-учитель (Malchow, Kanitz & Dilling, 1995).
- Перечень отдельных случаев (Freyberger & Dilling, 1995).
- Перечень признаков МКБ-10 (Dittmann, Freyberger, Stieglitz & Zaudig, 1990).
- Лексикон основных психопатологических понятий (Freyberger, Siebel, Mombour & Dilling, 1998).
- Правила трансформации МКБ-10 в другие системы (главным образом МКБ-9, DSM-III-R;Freyberger, Schulte-Markwort & Dilling, 1993 a, b).
- Сокращенная редакция (DIMDI,1994a, b).
Для связи с DSM-IV предусматривается многоосевой подход (Siebel et al., 1997), включающий следующие оси.
- Ось I:психические расстройства (включая расстройства личности) и соматические расстройства/заболевания.
- Ось II:ограничения социальных функций (глобальная оценка и субшкалы, например способность семейного или профессионального функционирования).
- Ось III:влияния, зависящие от окружения и ситуаций, жизненные проблемы и их преодоление (например, проблемы, связанные с воспитанием и образованием, профессиональная занятость и безработица).
МКБ-10 отличается от МКБ-9 в некоторых пунктах (см. Dilling, Schulte-Markwort & Freyberger, 1994), особенно следует упомянуть:
- Использование операциональной диагностики. Этот подход уже довольно давно используется в системе DSM,а теперь принят и в системе МКБ-10.
- Увеличение числа категорий.
- Использование понятия «расстройство» вместо «болезнь».
- Попытку сведения воедино расстройств с похожей картиной проявления (например, аффективные расстройства включают так называемые эндогенные и невротические депрессии).
- Отказ от понятия «невроз» как классификационной единицы (но в отдельных случаях понятие «невротический» используется дескриптивно).
- Разработку и подготовку методов обследования (см. раздел 2.5).
Кроме МКБ есть и другие классификационные системы, которые ориентируются на МКБ, но охватывают и другие аспекты, в частности существует подход, ориентированный на детей и подростков, о котором мы еще будем говорить. Другой пример — изданная рабочей группой OPD операциональная психодинамическая диагностика, имеющая глубиннопсихологическую ориентацию: на оси 5 располагаются МКБ-диагнозы, оси I—IV содержат сферу переживания болезни и предпосылки лечения, отношения, конфликт, структуру.