Поражение сердца и сосудов

Сердечно-сосудистые расстройства занимают третье место в структуре висцераль­ных поражений у больных алкоголизмом. Наиболее частые, ранние и наименее специ­фичные сердечно-сосудистые нарушения при злоупотреблении алкоголем — артери­альная гипертензия и тахикардия, развивающиеся в структуре синдрома отмены алко­голя. Частота этих симптомов у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом приближается к 100%.

Причинная связь между систематическим потреблением алкоголя и формировани­ем гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) в настоящее время считает­ся доказанной (O'Brien et al., 1999). Определенную роль в генезе острых гемодинамиче-ских сдвигов, сопровождающих синдром отмены алкоголя, играют электролитные нару­шения, а именно снижение содержания ионов калия и магния в плазме крови. Поэтому, а также по другим причинам обязательным компонентом лечения острых состояний у больных алкоголизмом является коррекция электролитного состояния.

На более поздних стадиях алкоголизма возникают аритмии и алкогольная кардиомио-патия. Нарушения сердечного ритма могут возникать как в состоянии алкогольного опьянения, так и в структуре синдрома отмены алкоголя.

Часто как форма ассоциированных с употреблением алкоголя нарушений ритма в сочетании с артериальной гипертензией возникает состояние, обозначаемое в англо­язычной литературе как «синдром праздничного сердца» («holiday heart syndrome»). По нашему мнению, в России подобные состояния, вызванные массивными кратковре­менными алкогольными эксцессами, служат нередкой причиной внезапной смерти от­носительно здоровых мужчин среднего возраста.

Алкогольное поражение внутренних органов

Алкогольная кардиомиопатия развивается при продолжительном (не менее ] 0 лет) массивном злоупотреблении алкоголем и чаще всего выявляется у мужчин 25—SO лет. Кардиомиопатия нередко формируется в ассоциации с ИБС. Систематическое злоупо­требление алкоголем рассматривается в качестве одного из главных этиологических фак­торов кардиомиопатии в западных странах (Rubin, 1979).

Механизмы, лежащие в основе алкогольного поражения миокарда, не изучены. Из­вестно, что характер питания и алиментарные нарушения не играют существенной роли в генезе кардиомиопатии (в отличие от некоторых других металкогольных расстройств). Предполагается, что один из патогенетических факторов — повреждение митохондрий кардиомиоцитов вследствие токсического действия уксусного альдегида (промежуточ­ного метаболита этанола) (Cederbaum, Rubin, 1999).

Главное проявление болезни — поражение сердечной мышцы, которая становится большой и дряблой (дилятационная кардиомиопатия). Следствием дистрофических из­менений миокарда становится развитие сердечной недостаточности.

По данным секционных исследований, у 90% умерших лиц, злоупотреблявших алко­голем, обнаруживаются такие признаки поражения сердца, как кардиомегалия с фибро­зом миокарда и участками некроза. Гистологическое проявление кардиомиопатии гипертрофия кардиомиоцитов, сопровождающаяся набуханием митохондрий и внутри­клеточным накоплением липидов и гликогена (Waldenstrom, 1998; Preedy et al., 1999).

К ранним симптомам алкогольной кардиомиопатии относятся затрудненное дыха­ние, сердцебиение, слабость, утомляемость, отеки стоп и лодыжек. По мере прогресси-рования болезни и нарастания сердечной недостаточности отеки увеличиваются и в тяжелых случаях приобретают генерализованный характер. Алкогольная кардиомиопа­тия нередко осложняется нарушениями сердечного ритма и проводимости.

В начальных стадиях алкогольной кардиомиопатии возможно обратное развитие симптоматики с восстановлением сердечной функции при длительном воздержании от алкоголя. Далеко зашедшая дистрофия миокарда, осложненная сердечной недостаточ­ностью, необратима даже в ремиссии алкоголизма. Смертность среди пациентов, стра­дающих алкогольной кардиомиопатией и не прекративших потребление алкоголя, дости­гает 80% (Preedy, Richardson, 1994).

Летальные исходы алкогольного поражения сердца и сердечной недостаточности составляют 15% смертности больных алкоголизмом (Peacock, 1990). Считается (нам эта точка зрения представляется небесспорной), что умеренное потребление спиртных на­питков снижает заболеваемость ИБС и риск развития инфаркта миокарда и способствует повышению выживаемости больных, переживших острый инфаркт миокарда (Gronbaek et al., 2000; Brenner et al., 2001; Mukamal et al., 2003). В то же время злоупотребление алкоголем повышает риск развития сердечно-сосудистых катастроф, причем наиболее часто острый инфаркт миокарда и инсульт развиваются на следующий день после алко­гольного эксцесса, на фоне похмельных расстройств и синдрома отмены алкоголя.

Известно, что, несмотря на интенсивное влияние таких факторов, как высокий уро­вень холестерина, гипергликемия, артериальная гипертензия и потребление животных жиров, во Франции смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — самая низкая среди западных стран (в частности, она на 36% ниже, чем в США) (Brust, 2004). Отмечен­ное явление, получившее название «французский парадокс», принято объяснять высо­ким потреблением алкоголя в популяции (во Франции средняя величина этого показате­ля на душу населения составляет 48 г в день) (Renaud, Gueguen, 1998). В связи с этим не лишенным определенных оснований утверждением необходимо сделать следующие за­мечания. Во-первых, именно высокой величиной потребления алкоголя объясняются

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

крайне неблагоприятные показатели распространенности АПП, и в том числе цирроза печени во Франции. Во-вторых, доминирующая роль именно потребления алкоголя, а не других факторов в низкой смертности от болезней сердца нуждается в доказатель­ствах.

11.8.4. Другие последствия злоупотребления алкоголем

Помимо поражения нервной системы, печени, поджелудочной железы и сердечно­сосудистой системы, систематическое употребление алкоголя способствует развитию болезней желудочно-кишечного тракта. Самое раннее и наиболее распространенное гастроэнтерологическое заболевание у лиц, злоупотребляющих алкоголем, - алкоголь­ный гастрит.

Поражение слизистой желудка и тонкого кишечника и нарушение всасывания пиши (синдром мальабсорбщш) рассматривается в качестве одной из главных причин али­ментарного дефицита тиамина и других важных компонентов пищи, лежащего в основе алкогольной болезни мозга.

Систематическое злоупотребление алкоголем приводит к нарушениям почечной функции, эндокринным расстройствам, сексуальным дисфункциям и другим патологи­ческим состояниям.

Злоупотребление алкоголем нередко способствует обострению кожных заболева­ний. В частности, отмечена отчетливая связь между алкогольными эксцессами и обо­стрением псориаза (Львов, 2005).

11.9. Тендерные различия при алкоголизме и алкогольной болезни. Проблема женского алкоголизма

Опыт многолетнего опыта наблюдения и лечения больных алкоголизмом обоих по­лов позволяет утверждать, что представление о злокачественном течении и «неизлечи­мости» женского алкоголизма относится к области клинических мифов. Ранее сходные мнения по этому вопросу высказывались В. Б. Альтшулером (1999) и другими автори­тетными исследователями алкоголизма.

Несмотря на неправомерность бытующих представлений о половых различиях в прогредиентности и курабельности алкоголизма, отличия между мужчинами и женщи­нами в паттернах употребления алкоголя, а также мотивах, лежащих в основе этого упо­требления, все же существуют.

Вероятно, половые особенности алкоголизма в определенной степени объясняются особенностями психологических механизмов расстройств влечений у женщин и муж­чин. В этом смысле большой интерес представляют результаты исследования (Goldbloom et ah, 1992), показавшего, что у 30% женщин с алкогольными проблемами в ходе психо­диагностического тестирования выявляются признаки нарушений пищевого поведения, а у 27% женщин, обратившихся за помощью в связи с расстройствами пищевого влече­ния, тем же путем выявляются симптомы алкогольной зависимости.

Считается, что существенная особенность алкоголизма у женщин — более высокая, чем у мужчин, степень психологического неблагополучия. Женщины чаще, чем муж­чины, объясняют пристрастие к алкоголю неудовлетворенностью своей жизнью, в том числе проблемами взаимоотношения с лицами противоположного пола. Необходимо заметить, что подобные наблюдения относятся к категории клинических впечатлений практических специалистов и нуждаются в статистической проверке.

Тендерные различия при алкоголизме и алкогольной болезни. Проблемы женского... 207

С. В. Савельева (2006) высказывает предположение, что впечатление о психологи­ческом своеобразии женского алкоголизма может объясняться особенностями реакций женщин на стресс. По ее мнению, женщинам в большей мере свойственны аффектиро­ванные реакции на незначительные, с точки зрения мужчин, происшествия и житейские неурядицы, и связанная с этим тенденция к формированию психогенных психопатоло­гических образований.

Выделяют (Zuckerman, 1995) выделяет такие аспекты проблемы женского алкоголиз­ма, как более выраженные физиологические эффекты этанола, более высокая, чем у мужчин, частота злоупотребления, связанного с эмоциональными переживаниями, и затрудненный характер получения врачебной помощи.

Отмечена связь между тяжестью алкогольной зависимости у женщин и перенесен­ным в детском или подростковом возрасте сексуальным или физическим насилием (Hurley, 1991;Swettetal., 1991).

Можно высказать предположение, что половые различия в клинических проявлени­ях алкоголизма определяются не столько закономерностями развития и течения болезни, сколько отличиями мужской и женской психологии. Кроме того, определенную роль могут играть половые различия гормональных профилей и недостаточное обезврежива­ние этанола у женщин на этапе пресистемного метаболизма, что сказывается не столько на течении алкоголизма, сколько на опережающем развитии (характерном не для всех случаев) проявлений алкогольной болезни.

Можно предположить, что в распространенности женского алкоголизма определен­ную роль играют культурально обусловленные представления о роли женщины в семье и обществе и ограничивающее влияние среды. В традиционалистских странах низкие (по сравнению с европейскими странами) общие эпидемиологические показатели злоупо­требления алкоголем сопровождаются исчезающе малой распространенностью женс­кого алкоголизма.

А. Ю. Егоров (2005), характеризуя возрастные особенности алкоголизма, большое значение придает фактору одиночества у пожилых пациентов. Несомненная заслуга ав­тора — выделение такого типологического варианта болезни, как «вдовий алкоголизм».

Возрастные и половые особенности клинических проявлений и течения алкоголиз­ма подробно рассмотрены А. Ю. Егоровым в специальной главе настоящего руковод­ства.

Чрезвычайно интересен и далек от разрешения вопрос о тендерных соотношениях при алкогольном поражении нервной системы. Известно, что эти соотношения значи­тельно различаются при разных формах металкогольных расстройств: например, алко­гольная полиневропатия наблюдается с примерно одинаковой частотой у мужчин и женщин с некоторым перевесом в сторону последних, тогда как алкогольная дегенера­ция мозжечка у мужчин встречается в 3,6 раза чаще, чем у женщин (Дамулин. 2005).

Труден для понимания феномен реверсии тендерных соотношений при корсаков-ском психозе, происшедшей в течение последнего столетия. Примечательно, что среди шести пациентов, клинические наблюдения которых рассмотрены С. С. Корсаковым (1889) в статье о токсемической психической церебропатии, было пять женщин и один мужчи­на. А. Я. Кожевников (1891) описывает случаи развития алкогольного паралича у пяти больных, в числе которых было две женщины. Е. Bleuler (1920), не приводя точных коли­чественных данных, сообщает о значительном преобладании женщин среди больных с корсаковской болезнью.

Е. Bleuler (1920) объясняет более высокую частоту корсаковского психоза у женщин в эпоху его клинической деятельности пристрастием слабого пола к ликерам, добавляя.

208 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

что «ликеры, как известно, причиняют неврит». Роль особых этиологических факторов в данном вопросе, как и вообще в вопросах металкогольных психозов, представляется нам сомнительной. Единственным типом металкогольных психических расстройств, где можно предполагать действие особой (эндемичной) причины мозгового поражения, является. по нашему мнению, болезнь Маркиафавы—Биньями. Однако наиболее примечательно в приведенном Е. Bleuler пассаже недвусмысленное указание на явное преобладание женщин среди больных с корсаковским психозам, что соответствует данным других со­временных ему исследователей.

Современные авторы, напротив, указывают на более высокую частоту развития корсаковского психоза у мужчин (Шумский, 1999; Иванец, Винникова, 2002). Уже R. Wyss (1967) сообщаете крайне редком развитии металкогольных психозову женщин. Авторы этой главы, наблюдавшие достаточно большое количество случаев корсаковского психо­за, располагают лишь единичными наблюдениями женщин, страдающих хроническими формами корсаковской болезни.

Известно, что алкогольная энцефалопатия развивается у женщин опережающими темпами по сравнению с мужчинами. Последнее принято объяснять, наряду с друз ими причинами, отсутствием или недостаточным количеством в женском организме алко-гольдегидрогеназы желудочной локализации. Благодаря этому концентрация этанола в крови и, следовательно, его нейротоксическое и висцеротоксическое влияние у женщин выше, чем у мужчин, при равных принятых внутрь количествах спиртных напитков (Hobbs et al., 1996). В то же время, несмотря на относительно раннее развитие энцефалопатии у женщин, тяжелые металкогольные когнитивные нарушения у мужчин развиваются дос­товерно чаще. Вопрос о причинах отмеченного резкого изменения тендерных соотно­шений при алкогольных энцефалопатиях, происшедшего со времен С. С. Корсакова, оче­видно, относится к кругу далеких от разрешения вопросов мезалкогольной церебраль­ной патологии.

Супружеский алкоголизм

На протяжении последних четырех десятилетий в зарубежных научных публикациях обсуждается тема алкоголизма в семье. Интерес к проблеме алкоголизма и супружества неслучаен: он обусловлен пониманием роли супружеского партнера в формировании и прогнозе алкоголизма у обследованных пробандов, расширением возможностей семей­ной психотерапии. Авторы рассматривают три варианта «алкогольной супружеской пары»: алкоголизмом страдает муж; алкоголем злоупотребляет жена; оба супруга боль­ны алкоголизмом.

Обсуждение первого варианта семей (алкоголизмом страдает супруг) велось в на­правлении выделения личности супруги больного, определения специфических черт характера «жены алкоголика». В рамках известной теории «нарушенной личности» вы­сказывалось предположение, что женщины с определенным типом личности склонны избирать в мужья потенциальных «алкоголиков» для удовлетворения подсознательного чувства самоутверждения, поэтому они потворствуют употреблению алкоголя мужья­ми. Согласно этой теории, у «жены алкоголика» имеются психологические проблемы и, когда муж пытается бросить пить, жена саботирует это решение.

Теория, относящаяся к разряду системных, рассматривает семью как систему с вза­имодействующими в ней элементами. Утверждается, что пьянство одного из членов семьи устойчиво только из-за гомеостатического равновесия семейной системы, под­крепляющего это пьянство. Доминирующее поведение жен больных рассматривалось

Супружеский алкоголизм

некоторыми авторами как проявление механизма борьбы (coping) за сохранение ста­бильности. С этих позиций игнорирование женой попыток изменения алкогольной ситу­ации в семье расценивается не как акт женского самоутверждения, а как проявление понимания ею независимости и неподчинения мужа, стремление вернуть стабильность.

Это подтверждается рядом работ, в которых обследовались супружеские пары в период абстиненции и острой интоксикации мужа. Попытка анализа взаимоотношений супругов в эти периоды косвенно доказывала положение о том, что пьянство стабилизи­рует ситуацию в семье, высвобождая агрессию и перераспределяя доминирование. Описаны отношения между «алкогольными» и «неалкогольными» супружескими пара­ми. Эти исследования показали, что в «алкогольных» парах отношения были более кон­курентными, шла постоянная борьба за первенство в семье, способность кооперирова­ния ради общих целей была снижена.

Особую ценность представляют работы, где систематически на протяжении дли­тельного времени изучалось взаимодействие «супругов-алкоголиков» в семьях, дискус­сионных группах и в лабораториях семейного взаимодействия. Обнаружено, что в алко­гольных семьях адаптация ухудшается в «сухие» периоды, сохраняясь в период злоупо­требления алкоголем. Описывая эти колебания уровня адаптации и объясняя их с точки зрения теории «гомеостатического равновесия», авторы подчеркивают, что адаптация в таких семьях — патологическая.

Другое направление в исследовании жен больных касалось попыток выявления у них невротических расстройств как результата действия постоянного стресса в условиях проживания с больными алкоголизмом. Предполагалось, что должна существовать связь между пьянством мужей и уровнем психопатологической симптоматики у их жен: чем больше муж злоупотребляет алкоголем, тем больший стресс должна испытывать жена. Однако многие исследователи не обнаружили такой зависимости. Было доказано, что появлению пограничных расстройств у «жен алкоголиков» препятствует новое адаптив­ное поведение в виде реакций дистанцированное™, «атакующего поведения», защиты мужа, корпоративного поведения, активизации деятельности вне семьи. Общий итог большинства обзоров и исследований таков: нет единого класса «алкогольных жен» с общими чертами характера, отсутствуют какие-либо психические расстройства у этой категории женщин, однако их адаптивное поведение в условиях проживания с больными мужьями весьма противоречиво.

Обсуждение второго варианта семей (страдает алкоголизмом жена) велось в рамках поисков особенностей супругов таких жен, обнаружения у них психических отклонений. Информация о мужьях женщин, злоупотребляющих алкоголем, извлекалась из докла­дов, клинических наблюдений, неспецифических источников и имела определенные про­тиворечия. Так, в литературе указывались противоречивые данные: что эти мужья отли­чались доминирующим поведением, что мужья обладали пассивными чертами характе­ра. В некоторых работах мужей, злоупотребляющих алкоголем, женщин оценивали как эмоционально недоступных, замкнутых. Напротив, исследования в условиях госпиталя с помощью трех шкал — «отчуждения», «дискомфорта» и «беззащитности» обнаружили высокие значения по шкале беззащитности и низкие — по шкале «аутизма». Изучение спектра нервно-психических расстройств среди супругов больных женщин обнаружило в 50% случаев наличие алкоголизма, в 14%— психических заболеваний, в 10% — сома­тических расстройств. Высокий уровень психических расстройств среди этого контин­гента был подтвержден рядом других авторов.

Интересно выяснить обстоятельств начала злоупотребления алкоголем женщинами. Оказалось, что средняя продолжительность злоупотребления алкоголем женщинами

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

составляла 5,9 года, а продолжительность замужества — 13,8 года, т. е. большинство женщин стали злоупотреблять спиртным в период супружества. Показано, что женщи­ны, страдающие алкоголизмом, испытывают больше затруднений в семейной жизни, чем «мужчины-алкоголики», т. к. мужья менее терпимы к пьянству жен. Подчеркивает­ся, что «жены алкоголиков» часто оказывают положительное влияние при попытке пре­одоления алкоголизма мужьями, в то время как мужья «женщин-алкоголичек» - плохая им поддержка. Если эти мужчины не являются психически больными, соматически бес­помощными или также больными алкоголизмом, то разрыв происходит по их вине в десять раз чаще, чем в семьях, где алкоголизмом страдают мужчины.

Отдельное место занимают работы по изучению ассортативности алкогольных бра­ков. Этот термин имеет двоякий смысл: с одной стороны, имеется в виду накопление алкоголизма у ближайших пробандов, а с другой стороны, — создание брачного союза между мужчиной и женщиной — будущими больными алкоголизмом. По данным раз­личных авторов, супружеские пары, страдающие алкоголизмом, составляют от 25 до 40% алкогольных семей. Некоторые исследователи утверждают, что ассортативность браков среди «мужчин-алкоголиков» в пять раз ниже, чем среди женщин, другие иссле­дователи эти данные не подтверждают. Расхождение во взглядах вызвано, прежде всего, методологическими различиями. Практически во всех исследованиях их объектом явля­лись женщины, страдающие алкоголизмом; авторы четко выявили наличие алкоголизма у пробанда, однако критерии оценки заболевания у Супругов были неоднородными.

Так, одни авторы определяли алкоголизм у супругов, если они употребляли алко­голь более двух раз в неделю, другие — если пьянство приносило психологический дис­комфорт в течение не менее пяти лет, третьи — при развитии нарушений здоровья, семейных отношений, появлении фактов попрания законов. Иные исследователи до­вольно точно определяли алкоголизм у супругов обследованных женщин, но постанов­ка диагноза у самих женщин вызывала сомнения, т. к. последние употребляли алкоголь в психотравмирующих ситуациях развода с «мужьями-алкоголиками».

Велик процентный разброс и в отношении ассортативности алкогольных браков среди женщин, злоупотребляющих алкоголем. Данные различных авторов резко разнятся. Ис­следования также показывают, что злоупотребляющие алкоголем супруги росли в «дес-труктурированных» семьях: в родительских семьях каждого из супругов алкогольной пары обнаружен высокий уровень алкоголизма, депрессий, самоубийств. Выявление истинных показателей частоты алкогольных браков позволит избежать либо искусствен­ного раздувания проблемы и связанных с ней научных спекуляций, либо неоправданно­го ее игнорирования.

Другая актуальная проблема — связь пьянства и семейной адаптации. Особый инте­рес вызывают случаи парного супружеского злоупотребления алкоголем. Высказанное предположение о возможности удовлетворительной семейной адаптации при высоком уровне алкоголизации супругов не столь парадоксально, как кажется на первый взгляд. Косвенным подтверждением его правомерности служит работа Zweben по исследова­нию 87 алкогольных супружеских пар. Автором использовались четыре опросника: с помощью первых двух выявились связи между семейной адаптацией и алкоголизмом (характеристика сексуальной жизни, ведущая роль в семье, финансы, быт, работа, сво­бодное время); с помощью двух других регистрировалось алкогольное поведение су­пруга (алкогольная бессонница, неучастие в семейных делах, неудовлетворительная лич­ная гигиена, агрессивность и ревность). Оказалось, что адаптация в семьях, где оба су­пруга страдали алкоголизмом, была более удовлетворительной (вернее, удовлетворяющей обоих супругов), чем во второй категории семей.

Супружеский алкоголизм

Несколько особняком стоят работы, посвященные изучению мнения общества о мужчинах и женщинах, злоупотребляющих алкоголем. В целом общественное мнение больше осуждает «женщин-алкоголиков», чем мужчин. Так. некоторые авторы пишут о «двойном стандарте» по отношению к женщинам и мужчинам, злоупотребляющим алкоголем. Это вызвано массовым негативным восприятием отступления пьющей жен­щины от принятого стереотипа чисто женского поведения. Отдельные высказывания, что женский алкоголизм не более патологичен, чем мужской, но лишь кажется таковым из-за общественного неприятия, отражают попытки отделить миф от реальности. Стиг­матизация (дословно «наложение клейма») в наибольшей степени касается одиноких пьющих женщин, в наименьшей — «мужчин-алкоголиков»; к супружеским парам об­щественное мнение более терпимо, но и здесь отношение к супругам неодинаково. Мужья женщин, злоупотребляющих алкоголем, в общественном мнении стоят выше, чем «жены алкоголиков». «Женщины-пьяницы» особенно негативно оцениваются по шкалам «эгоизм» и «моральность». Такое нелицеприятное общественное мнение ска­зывается на низкой самооценке женщин, злоупотребляющих алкоголем. Опрос показал, что мужья «женщин-алкоголиков» в общественном мнении не отвечают за пьянство своих жен, а жены мужчин-алкоголиков рассматриваются как «невротички. не вызыва­ющие симпатии» и отвечающие за пьянство мужей.

В завершение краткого обзора следует отметить, что ряд исследований по данной проблематике представлен в кратком изложении вследствие исчерпанности вопроса (на­пример, изучение особенностей личности «жен алкоголиков»). Другие проблемы еще только концептуально оформляются (изучение «супругов-алкоголиков»). В целом воз­можности и перспективы проведения исследований в этой области весьма значительны.