Клинические проявления и симптомы

Для фобий характерна активация сильной тревоги, когда на больного воздействует специфическая ситуация, вызывающая фобию или предмет, также связанный с ней. Как уже отмечалось, наиболее частым симптомом социальной фобии является страх перед покраснением лица. В попытке предотвратить развитие тревожности больной делает все, что в его силах, чтобы избежать ситуации, которая способствует его фобической реакции. Это в какой-то мере мешает повседневной активности больного в зависимости от того, трудно или легко бывает избежать фобической ситуации. Алкоголизм и наркомания, а также тяжелые депрессивные расстройства могут осложнять фобические расстройства. Следующий пример может проиллюстрировать случай социальной фобии.

Студентка юридического учебного заведения, 21 год, была отправлена на консультацию к врачу по поводу наблюдающихся у нее следующих особенностей поведения: хотя она очень хорошо справлялась с тестами, в классе она не могла принимать участие в дискуссиях. Она сначала умудрялась находить благовидные предлоги, чтобы избежать всех посещений, где такие обсуждения проводились, но в текущем году профессор обнаружил эти попытки избегания, и стал снижать ей оценки. Она призналась с глубоким смущением, что испытывает ужас перед выступлением в присутствии других, и не один раз убегала из аудитории в состоянии паники, боясь, что ее вызовут, В такие периоды у нее перехватывало дыхание, отмечалась потливость, сердце неистово билось, и она была близка к обмороку.

Она объяснила врачу, что чувствует, что у нее неприятный акцент и не такая четкая артикуляция, как у других студентов. Она была убеждена, что товарищи будут считать ее «тупицей» и «дурой» за то, что она старается стать юристом.

Обсуждение. То, что больная избегала разговаривать в аудитории, связано с чрезмерным чувством страха перед унижением; это является типичным примером социальной фобии. Поскольку панические приступы у нее появляются только, когда она подвергается воздействию фобического стимула, дополнительный диагноз расстройства в виде панических реакций не ставится, а вследствие того, что у нее в целом отсутствует избегание межличностных отношений, диагноз расстройства личности в форме избегания также не ставится.

Диагноз DSM-III-R:

Ось I: Социальная фобия.

Основной результат исследования психического статуса — наличие иррационального и вызывающего эго-дистонию страха перед специфической ситуацией, деятельностью, предметом. Больная описывает также, как ей удается избегать контакта с фобической ситуацией. Обычно при исследовании психического статуса выявляется также депрессия.

-395-

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Благодаря тому что фобические объекты и ситуации можно легко избежать, больные в состоянии жить относительно нормальной жизнью, несмотря на свои фобии. Например, для горожанина не столь уж важен страх перед лошадьми. Начало социальной фобии обычно постепенное, и часто она наступает после провоцирующего ее психосоциального стресса. Социальные фобии могут иметь хроническое течение, хотя имеются данные, что они несколько уменьшаются в среднем возрасте. Простые фобии, которые начинаются в детстве, обычно проходят спонтанно; однако некоторые простые фобии могут становиться хроническими. Тщательные исследования, посвященные исходу фобических расстройств, отсутствуют.

ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ

Диагностические критерии DSM-III-R для социальной фобии подразумевают, что первичный страх не связан с другими расстройствами Оси I и Оси III и что ситуация оказывает сильное отрицательное воздействие на жизнь больного. Ниже приводятся диагностические критерии для социальной фобии по DSM-III-R:

А. Устойчивый страх перед одной или более ситуациями (ситуации социальной фобии), в которых субъект подвергается внимательному изучению со стороны других и боится, что он или она могут что-то делать или поступать так, что это вызовет унижение или стыд. Примеры: неспособность продолжать речь при публичном выступлении, боязнь подавиться пищей во время совместной трапезы, страх не справиться с мочеиспусканием в публичном туалете, боязнь, что задрожат руки при письме в присутствии других, а также боязнь сказать что-нибудь глупое иди не суметь ответить на вопросы в социальной ситуации.

Б. Если имеется расстройство Оси III или другое расстройство Оси I, страх, описанный в А, не связан с ним, например, он не связан с боязнью панического приступа (Расстройство в виде панических реакций), заиканием (Заикание), дрожанием (Болезнь Паркинсона) или с патологическим пищевым поведением (Нервная анорексия или Нервная булимия).

В. Во время некоторых фаз расстройства воздействие специфическим фобическим стимулом (или стимулами) почти всегда сразу же вызывает мгновенную тревожную реакцию.

Г. Фобические ситуации избегаются или переносятся с интенсивной тревогой.

Д. Поведение избегания мешает нормальной жизнедеятельности или социальной активности, а также взаимоотношениям

с другими лицами, или же больные испытывают тяжкие страдания от того, что у них есть этот страх.

Е. Больной понимает, что его или ее страх чрезмерен или неразумен.

Ж. Если больному меньше 18 лет, расстройство не отвечает критериям для поведения избегания, наблюдающегося у детей и подростков.

Обозначьте как генерализованный тип, если фобическая ситуация включает в основном социальные ситуации, и рассмотрите также дополнительный диагноз расстройства личности в виде избегания.

Генерализованный подтип социальной фобии относится к больному, который испытывает фобии по поводу большинства социальных ситуаций. Ниже приводятся диагностические критерии для простой фобии:

А. Устойчивый страх перед определенными стимулами (предметом или ситуацией), отличающийся от страха, что наступит приступ паники (как при расстройствах в виде панических реакций), или что будет испытываться чувство стыда и унижения в некоторых социальных ситуациях (как при социальных фобиях).

Отметьте: не включаются страхи, которые являются частью панического расстройства с агорафобией или агорафобией без наличия в анамнезе панических расстройств.

Б. Во время некоторых фаз расстройства воздействие специфического фобического стимула (стимулов) почти всегда вызывает мгновенную тревожную реакцию.

В. Предмет или ситуация избегаются или же переносятся с чрезвычайной тревогой.

Г. Страх или поведение избегания значительно мешают нормальной повседневной жизни субъекта или его социальной активности, а также взаимосвязям с другими людьми, или же больные испытывают тяжкие страдания по поводу своих страхов.

Д. Субъект понимает, что его страх чрезмерен или безрассуден.

Е. Фобический стимул не связан с содержанием навязчивостей или обсессивно-компульсивным расстройством или же с травмой при расстройстве в виде посттравматического стресса.

Таким образом, DSM-III-R определяет простые фобии как резидуальную категорию, которая охватывает фобии, не включенные в агорафобию или социальную фобию. В диагностическом руководстве указано также, что фобический стимул не может быть связан с компонентом навязчивости обсессивно-компульсивного расстройства. Требуется также наличие профессиональной и социальной деятельности.

-397-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наиболее часто дифференциальный диагноз фобических расстройств проводится с истоксикацией галлюциногенами, симпатомиметиками и другими наркоманиями. Большинство органических расстройств не вызывают изолированных симптомов в виде фобий при отсутствии психических или неврологических нарушений. Тем не менее возможно, что небольшие опухоли мозга и инсульты будут сопровождаться данным симптомокомплексом. При наличии атипичных симптомов врач должен особенно тщательно рассмотреть необычные органические факторы, которые могут их обусловливать.

Психиатрический диагноз социальной фобии дифференцируют с депрессией, шизофренией, а также с шизоидными личностями и расстройствами личности в виде избегания. Было высказано предположение о более частом сосуществовании социальной фобии и алкоголизма, чем это представлялось ранее, поэтому при постановке диагноза хронический алкоголизм следует также рассмотреть вопрос о наличии социальной фобии. Психиатрический диагноз простой фобии дифференцируют с шизофренией, тяжелым депрессивным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, параноидной личностью или расстройством личности в виде избегания.

Дифференцирование между фобией и бредовой шизофренией основывается прежде всего на трех клинических наблюдениях. Во-первых, больной с фобиями очень хорошо осознает иррациональную природу своих переживаний и поведения избегания. Во-вторых, сама фобия не содержит каких-либо причудливых особенностей, которые характерны для множества фобий, наблюдающихся у больных шизофренией. В-третьих, у больных фобиями отсутствуют другие симптомы шизофрении.

Дифференцирование между фобией и обсессивно-компульсивным расстройством бывает иногда затруднительным. Например, типичная боязнь ножей и других опасных предметов часто опирается на воображение больного, которое рисует картину, как он может поранить кого-нибудь. Больной может снижать тревожность, избегая таких предметов. Однако дифференциальный диагноз между этими двумя состояниями не столь важен, поскольку в настоящее время подход к лечению их одинаков.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Фармакологическая терапия

Предварительные данные показывают, что для лечения социальных фобий можно с успехом применять phenelzine. Другими препаратами, которые могут оказаться эффективными, являются анаприлин и трициклические антидепрессанты. Социальные фобии, проявляющиеся в страхе перед выступлением со сцены у музыкантов и других артистов, особенно эффективно лечатся b-адренергическими антагонистами, такими как анаприлин. Данные, указывающие на положительный эффект этих препаратов при простых фобиях, не столь убедительны, но в тяжелых случаях рекомендуется лекарственная терапия в сочетании с поведенческой терапией.