Состояние движений и действий

1. Кинестетический кистевой и пальцевый праксис— вос­
произведение отдельных кистевых и пальцевых поз (рис. 1).
Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от вослроизведения поз
свидетельствуют о наличии кинестетическойкистевой и пальцевой
апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования
постцентральной (нижнетеменной) области левого полушария.

2. Кинетический (динамический) праксис— воспроизведение
серии кистевых, пальцевых поз, симметричное и асимметричное
постукивание.

Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от воспроизведения предъявляемой серии поз свидетельствуют о наличии кинетиче­скойкистевой и пальцевой апраксии и, следовательно, о неполно­ценности функционирования премоторной (прецентральной) об­ласти левого полушария.

3. Конструктивный праксис— конструирование из деталей
или, если больному это доступно, кубики Кооса.
Комментарий: Неспособность выполнять здания по конструиро­
ванию свидетельствует о наличии конструктивной апраксии и со­
ответственно неполноценности функционирования теменной доли
левого полушария.

Примечание: потеря способности рисовать не схематически, если она была преморбидно, свидетельствует о неполноценности функ­ционирования теменно-затылочной доли справа.

4. Реципрокная координация(проба Озерецкого).
Комментарий: Неспособность к выполнению данной пробы сви­
детельствует о нарушении межполушарных двигательных коорди­
нации и соответственно о плохой проводимости или повреждении
мозолистого тела и других межполушарных проводящих путей.

Рис. 1. Кистевые и пальцевые позы.

I i !

ИССЛЕДОВАНИЕ ГНОЗИСА

Зрительный гнозис.

• 1.1. Предметный гнозис — узнавание реалистических, перечерк­нутых и наложенных предметных изображений (используются предметные картинки, в т. ч. перечеркнутые и наложенные друг на друга — рис.2). Комментарий:

• Затруднения в узнавании реалистических изображений свиде­
тельствуют о наличии предметной зрительной агнозии и, следова­
тельно, о недостаточности функционирования затылочных долей
обоих полушарий мозга. Двусторонняя заинтересованность объяс­
няется тем, что полушария в функциональном отношении близки к
эквипотенциальное™, и в случае сохранности одного из полуша-
рий функция осуществляется.

• Затруднения в узнавании перечеркнутых, наложенных, тене­
вых изображений свидетельствуют о недостаточности функциони­
рования левогополушария.

• Затруднения в понимании художественных изображений сви­
детельствуют о недостаточности функционирования правогопо­
лушария.

1.2. Оптнко-пространственый гнозис — ориентация в помеще­
нии, на улице; рисование плана хорошо знакомого пути; узнавание
времени по часам, нахождение заданных пунктов на географиче­
ской карте и пр.

Комментарий:

• Неспособность к ориентации в знакомом помещении, в хоро­
шо известном ранее пути свидетельствует о наличии оптико-
пространственной агнозии по субдоминантному типу и соответст­
венно о неполноценности функционирования теменно-затылочной
области правогополушария.

• Неспособность к определению времени на часах, к ориентации
_If. в географической карте и т. п., или затруднения в этих видах дея­
тельности свидетельствуют о наличии оптико-пространственной
агнозии по доминантному типу и соответственно о неполноценно­
сти функционирования теменно-затылочной области левогопо­
лушария.

1.3. Лицевой гнозис —узнавание хорошо знакомых лиц на портре­
тах (можно использовать портреты известных больному людей, в
т. ч. и семейный альбом).

2 Зак. 3719 . 9

Рис. 2, 10

Комментарий: Неспособность узнать хорошо знакомое лицо на портрете свидетельствует о наличии лицевой агнозии и соответст­венно неполноценности функционирования теменно-затылочной доли правого полушария.

1.4. Цветовой гнозис — а) узнавание цвета (используются полоски
бумаги, окрашенные в разные цвета или другие предметы);
б) классификация по цвету (раскладывание заранее заготовленных
цветных полосок).

Комментарий:

• Неспособность узнать заданный цвет на предъявленных об­
разцах (при отсутствии дальтонизма) свидетельствует о наличии
цветовой агнозии по субдоминантному типу и соответственно о
неполноценности функционирования затылочной доли правого
или обоих полушарий.

• Неспособность составить цветовую гамму, расположив по по­
рядку оттенки цвета от темного к светлому и наоборот, свидетель­
ствует о наличии цветовой агнозии по доминантному типу и соот­
ветственно о неполноценности функционирования затылочной
доли левого полушария.

1.5. Пальцевый гнозис — показ заданного пальца: а) по образцу;
б) по названию.

Комментарий:

• Неспособность показать заданный палец по образцу свиде­
тельствует о наличии пальцевой агнозии и соответственно о не­
полноценности функционирования теменной доли левого полуша­
рия.

• Неспособность показать заданный палец по названию может
свидетельствовать о наличии пальцевой амнестической афазии
(непонимании названий пальцев при понимании названий предме­
тов и других частей тела) и соответственно о неполноценности
функционирования височно-теменной доли левого полушария.

2. Сомато-сенсорный гнозис (стереогноз)— определение места прикосновения на теле (с закрытыми глазами); узнавание предме­тов на ощупь (мешочек с фигурками). Комментарий:

• Неспособность указать место прикосновения к той или иной
части тела свидетельствует о наличии аутотопоагнозии (ориента­
ции в собственном теле) и соответственно о неполноценности

функционирования теменных долей обоих полушарий (функцио­нальная эквипотенциальность обеих сторон). • Неспособность узнавания предметов на ощупь свидетельству­ет о наличии астереогноза и соответственно о неполноценности функционирования теменной доли слева.

Акустический гнозис.

3.1.Узнавание неречевых шумов (природных, включая голоса жи­
вотных, и предметных) -<- можно использовать диктофонные за­
писи шумов.

Комментарий: Неспособность узнавать и дифференцировать не­речевые шумы свидетельствует о наличии неречевой слуховой аг­нозии и соответственно о неполноценности функционирования височной доли правого полушария.

3.2. Узнавание знакомых мелодий.

Комментарий: Неспособность узнать знакомую мелодию свиде­тельствует о наличии амузии и соответственно неполноценности функционирования правой височной доли.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ

Импрессивная речь.

1.1. Понимание речи.

Ситуативный и неситуативный диалог — ответы на вопросы, вы­полнение устных инструкций.

Примерные вопросы — те же, что и в начальной беседе. Примерные инструкции:

Закройте глаза! Откройте рот! Поднимите руку! Сожмите руку в кулак! Положите кулак на колено! Положите кулак на голову! Возьмите со стола ручку и дайте ее мне! Поднимите воротничок и застегните пуговицу на рубашке! Положите ручку под листок! По­ложите ручку в карман! и т. п.-

Комментарий: Неспособность понимания обращенной к больному речи, затруднения и ошибки в этом виде речевой деятельности свидетельствуют о нарушении понимания речи, являющимся пер­вичным дефектом при грубой сенсорнойафазии. Топически пред­ставлена дисфункция височной доли левого полушария.

1.2. Соотнесение названия с предметом — показ предметов и час­
тей тела по названиям.

Примерные инструкции:

Покажите окно! Покажите дверь! Покажите потолок! Покажите пол! Покажите ухо! Покажите нос! Покажите глаза! и т. п. Примечание: Исследующий не должен смотреть на называемый предмет или часть тела, чтобы не подсказывать ответ глазами. Комментарий: Затруднения в понимании инструкций — показа­тель нарушения понимания речи. Неспособность к показу назы­ваемых предметов или частей тела, затруднения и ошибки в этом виде деятельности свидетельствуют о наличии одного из наибо­лее важных диагностически симптома отчуждения смысла слова. Оба симптома свидетельствуют о наличии сенсорнойафазии. Локализация очага поражения — также височная область левого полушария.

1.3. Понимание сложно построенной речи — объяснение логико-грамматических конструкций.

Комментарий: Неспособность понимания инструкций, сформули­рованных в форме логико-грамматических конструкций свидетель­ствует о нарушении понимания на самом высоком по иерархии уровне импрессивной речи, носит название импрессивного аграм-матизма и характерна для семантической афазии.Локализация очага поражения — зона перекрытия (ТРО) левого полушария.

Экспрессивная речь.

2.1. Автоматизмы порядковой речи — порядковый счет до 10, пе­
речисление дней недели, месяцев, оканчивание хорошо известных
пословиц, фраз с жестким контекстом, чтение упроченных с детст­
ва стихов, пение хорошо известных песен со словами.
Комментарий: Отсутствие элементов порядковой речи свидетель­
ствует о низком спонтанном компенсаторном потенциале мозга (в
правом полушарии или на подкорковом уровне).

2.2. Аффективно окрашенные автоматизмы типа «ах ты, черт!»,
«не знаю!», «как же так?!» и пр.

Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов делается на протяжении всего обследования.

Комментарий: Отсутствие элементов аффективно окрашенных речевых автоматизмов свидетельствует_ о низком спонтанном ком­пенсаторном потенциале правого полушария мозга и, следова­тельно, об отсутствии элементов явного или скрытого левшества или амбидекстрии.

Примечание: Отсутствие речевых автоматизмов — неблагоприят­ный фактор в отношении прогноза восстановления речевой функции. Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов особенно важен при моторных афазиях (афферентного и эфферентного' ти­па), поскольку они являются свидетельством определенной арти­куляционной активности.

2.3. Соотношение объемов произвольной и непроизвольной речи.
Комментарий: Наличие значительного объема непроизвольной ре­
чи при неспособности к произвольной речи (по заданию) свидетель­
ствует о диссоциированном характере нарушения экспрессивной
речи. Он обусловлен индивидуальными особенностями мозговой ор­
ганизации речевой функции, а именно высоким спонтанным ком­
пенсаторным потенциалом правого полушария мозга и, следователь­
но, наличием явного или скрытого левшества или амбидекстрии.
Примечание: Вывод о наличии или отсутствии такой диссоциации
делается на основании результатов всего обследования. Он важен
при всех формах афазии, т.к. свидетельствует об активном уча­
стии в компенсаторном процессе здоровых участков мозга и, пре­
жде всего, правого полушария.

2.4. Повторение.

2АЛ. Повторение звуков, слогов.

Предъявляются звуки и слоги, из разных по месту и способу обра­зования групп:

Губные (п, б, м), переднязычные (т, д, н), заднеязычные (г, к, х), среднеязычный (й), свистящие (с, з, ц) шипящие (ш, ж, ч), дифтон­ги с й (я, е, ё, ю). Одни из них произносятся как изолированные звуки (ш, ж, я...), другие как слоги (ма, ми, су, се...) Комментарий: Неспособность" повторения предъявляемых рече­вых стимулов, затруднения и ошибки в этом виде деятельности могут носить различный характер, поэтому обращается внимание на артикуляционную сторону произносительного акта.

• Смазанность артикуляции при сохранности обобщенной про­
износительной схемы звуков и слогов свидетельствует о нали­
чии дизартрии.

• Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых
мышц свидетельствуют о наличии афферентной артикуляци­
онной апраксии, т. е. о распаде представлений об артикулеме
(обобщенной артикуляционной схеме звука речи) и его ассо-

циативной связи с соответствующей фонемой. Отсутствие ар­тикуляционных дефектов при повторении звуков и слогов сви­детельствует о первичной сохранности афферентного артику­ляционного праксиса.

Нарушение повторения отдельных звуков и слогов, т. е. распад артикулемы является первичным дефектом при моторной афа­зии афферентноготипа. Он лежит в основе системных рас­стройств речи в виде негрубых дефектов понимания, трудностей актуализации слов и фраз, чтения и письма, т. к. не обеспечивает внутренних артикуляционных подкреплений различных речевых действий.

Локализация очага поражения при афферентной артикуляционной апраксии и, следовательно, афферентной моторной афазии — по­стцентральная (нижнетеменная) область левого полушария. 2.4.2. Повторение слов и фраз.

Предъявляются слова и фразы различной степени лингвистической сложности. Примерный перечень слов и фраз:

Мама, лапа, каша, луна...	Собака лает
Кот, дом, лес...	Кошка ловит мышку
Кошка, ложка, парта...	Ребенок бежит к маме
Молоко, собака, машина....	Продавец стоит за прилавком
Комната, квартира, серебро...	По улице едут машины
Половник, полковник, поклон­ник...	Врач осматривает больного в кабинете

Комментарий: Неспособность повторения слов и фраз, затрудне­ния и ошибки в этом виде деятельности так же, как и при повторе­нии звуков и слогов, могут носить различный характер — дизарт-рический и апраксический.

• Смазанность произнесения текста при сохранности языковых
(лексико-грамматических) параметров свидетельствует о на­
личии дизартрии.

• Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых
мышц свидетельствуют о наличии эфферентной артикуляци­
онной апраксии, т. е. о распаде кинетической мелодии, состав­
ленной серией артикулем, и ассоциативной связи серии арти-
кулем с серией соответствующих фонем.

• Отсутствие артикуляционных дефектов при повторении слов и
фраз свидетельствует о первичной сохранности эфферентного
артикуляционного праксиса.

Нарушение повторения серии звуков и слогов, т. е. слов и фраз, является первичным дефектом при моторной афазии эфферент­ноготипа. Он лежит в основе тех же системных расстройств, что и при афферентной моторной афазии, т. к. и в этом случае не обес­печены внутренние артикуляционные подкрепления различных речевых действий. Характерно для этой формы афазии и наруше­ние слоговой структуры слова, базирующейся на ритмической ос­нове. Распад же «кинетической мелодии» слова включает и нару­шение его ритмической компоненты.

Локализация очага поражения при эфферентной артикуляционной апраксии и, следовательно, эфферентной моторной афазии — пре-моторная (прецентралышя) область левого полушария.

2.5. Называние.

2.5.1. Называние предметов (рис. 3).

Комментарий: Неспособность назвать предмет (забывание на­звания или описание функции предмета вместо номинации) яв­ляется первичным дефектом при акустико-мнестической(по А.Р. Пурия) или предметной амнестической(по Е.П. Кок) афа­зии, который обусловливает системные расстройства в виде нарушений понимания речи, актуализации фразы, чтения и письма из-за дефицита слов. Локализация очага поражения — височная и височно-затылочная область левого полушария (по Е.П. Кок).

2.5.2. Называние действий и спонтанная речь.

Называние действий проверяется по сюжетным картинкам (рис. 4). Вопросная речь в диалоге обследуется с помощью побуждения больного к задаванию исследующему вопросов. Примерные инструкции, побуждающие больного задать вопрос: Спросите, как меня зовут? Спросите меня, как я себя чувствую? Спросите меня, в каком городе я живу? Спросите меня, кто я по специальности? Спросите меня, что я больше люблю молоко или компот? Комментарий: Нарушения в спонтанной речи могут выступать на 3-х уровнях: а) мышечном (измененный тонус речевых мышц, объем их движений; б) артикуляционном; в) языковом. • Наличие смазанности Произнесения текста свидетельствует о дизартрическомхарактере нарушений.

Рис. 3.

• Наличие фонетических искажений, т. е. искажений артикуля­
ционных схем, поиски артикуляций, искажение серийной ор­
ганизации слов и фраз свидетельствуют об апраксическом ха­
рактере нарушений (наличии афферентной или эфферентной
артикуляционной апраксии).

• Неспособность называния действий (предикативности речи)
при относительно сохранной способности называть предметы
в сочетании с низкой речевой инициативой (бедностью, моно­
тонностью речи) является первичным дефектом при динами­
ческойафазии. Он приводит к системным расстройствам в ви­
де бедности речи, семантической и синтаксической упрощен­
ности фразы, вплоть до аграмматизма телеграфного стиля, на­
рушений спонтанного («от себя») письма.

Локализация очага поражения —- заднелобная доля левого полу­шария.

2.6.2. Спонтанная речь в монологе (пересказе, рассказе, импрови­зации).

Комментарий: Тот же, что и к спонтанной речи в диалоге, но не­сколько усложненный ввиду большей сложности монологической речи, чем диалогической.

Примечание: Наличие диссоциации между результатами обсле­дования, с одной стороны, понимания первичного состояния по­нимания речи и повторения, а с другой, — спонтанной речи, т.е. когда в тестах на понимание и повторение дефект отсутствует, а в спонтанной речи присутствует, следует рассматривать как афа­зию по типу дезавтоматизациисложившихся речевых навыков (атипичную).

2.7. Чтение — букв, слов, фраз, тестов.

2.1 Л. Глобальное чтение — узнавание и показывание заданных слов, раскладывание подписей к картинкам.

Комментарий: Неспособность к глобальному чтению свидетель­ствует о наличии грубой алексии,а также о низком компенсатор­ном потенциале «здорового» мозга, и, прежде всего, правого по­лушария (симультанный охват текста). Такая алексия может иметь место в структуре дефекта любой из форм афазии. 2.7.2. Аналитическое чтение.

Комментарий: В основе неспособности прочесть предъявляемые графические знаки может лежать потеря представления об обоб­щенном оптическом образе буквы (графемы) и выступать в виде

первичной оптической алексии (дислексии).Она носит, как правило, изолированный характер, а значит, не приводит к сис­темным речевым дефектам.

Локализация очага поражения — затылочная область левого по­лушария.

Другой причиной дислексии при афазии может являться неполно­ценность фонематических представлений, характерных для сен­сорной афазии. В этом случае страдает ассоциативная связь между графемой и фонемой. Локализация очага поражения — височная доля левого полушария.

Следующим фактором, обусловливающим дислексию, является неполноценность артикуляционной стороны речи. В этом случае страдает ассоциативная связь между неполноценностью артикули­рования, характерная для моторных афазий. В этом случае страда­ет ассоциативная связь между графемой и артикулемой. Топиче­ски имеет место неполноценность функционирования теменной или премоторной области левого полушария.

2.8,.Письмо — букв, слов, фраз, текстов.

2.8.1. Списывание.

Комментарий: Неспособность списывать предъявляемые символы может иметь место при грубых моторных и сенсорной афазиях. В ее основе лежит: а) потеря представления об обобщенном опти­ческом образе буквы (графемы) и соответственно функциональная неполноценность затылочной области левого полушария; б) нару­шение графомоторной функции пишущей руки и соответственно функционирования премоторной области левого полушария; в) рас­пад ассоциативной связи между графемой, фонемой и графомо-торным навыком. Соответственно имеет место неполноценность функционирования проводящих путей, связывающих затылочную область (графема), височную (фонема) и премоторную (графомо-торный навык).

2.8.2. Диктант.

Комментарий: Неспособность или затруднения писать под дик­товку могут иметь место при любой форме афазии и быть обу­словленной распадом ассоциативной связи фонема — графема. Она, как правило, проявляется в трудностях: а) членения речевого потока (неполноценность функционирования левой височной до­ли); б) удержания диктуемого текста в оперативной слухоречевой памяти (неполноценность функционирования нижней части левой височной доли).

2.8.3. Самостоятельное письмо.

Комментарий: Неспособность писать самостоятельно («от себя») при наличии способности списывать и писать под диктовку может быть обусловлена: а) снижением речевой инициативы и выступать в составе динамической афазии, обусловленной неполноценно­стью функционирования заднелобных отделов левого полушария; б) неспособностью оформить мысль словами по законам языка при любой из форм афазии.