Толерантность и зависимость
В результате длительного влияния опиоидов в целом ряде опиоидных рецепторов могут появляться изменения, которые обусловливают зависимость к препарату. Хроническое воздействие опиоидов могут вызвать также внутриклеточные изменения кальция, циклической АМР и аденилнуклеотидов. Когда вещество вытесняется из своих рецепторов (например, с помощью антагониста) или же оно не поступает в организм, если больной его не принимает, развивается синдром отмены. У человека толерантность развивается, по-видимому, после приема первых четырех доз, но, для того чтобы появился абстинентный синдром, требуется определенный период постоянного связывания рецепторов.
Когда опиоид быстро вытесняется из рецепторов, развивающийся синдром отмены более сильный и его легче диагностировать, чем когда имеет место действие антагониста. Хроническое использование препарата может также вызвать повышенную чувствительность дофаминергической, холинергической и серотонинергической систем. Активность адренергических нейронов в синем пятне понижается. При абстиненции наблюдается «синдром отдачи» в виде гиперактивности этих систем. Клонидин, агонист адренергической системы, тормозит активность нейронов в синем пятне, что, по-видимому, обусловливает его способность купировать
-183-
абстинентный синдром. На основании вышеприведенных изменений для описания физической зависимости был предложен термин «нейроадаптация».
ЭТИОЛОГИЯ
Причин, вызывающих пристрастие к героину, множество. Принадлежность к низким в социоэкономическом плане группам содержит большую степень риска; однако пристрастие к героину распространилось и на высшие социоэкономические слои, особенно это характерно для врачей, среди которых это пристрастие нарушило все пропорции. Наличие препарата, а также применение в прошлом других психоактивных веществ, например, алкоголя и марихуаны, являются факторами, предрасполагающими к злоупотреблению героином. Приобретение незаконно производимых препаратов более доступно в городе, чем в сельских местностях. Более 50% городских героиновых наркоманов принадлежат к выходцам из неполных семей или из семей, в которых родители разведены; в семьях наркоманов обычно встречается алкоголизм или наркомания. Важной проблемой является внутриутробное развитие наркомании; приблизительно 3/4 детей, которые рождаются от матерей-наркоманок, обнаруживают абстинентный синдром. Около 90% опиоидных наркоманов имеют диагностированное психическое расстройство, наиболее часто депрессию. Нарушениями следующего порядка распространенности являются алкоголизм, антисоциальные расстройства личности и тревожность. Часто наблюдаются суицидальные мысли; по данным одного исследования, 13% героиновых наркоманов предприняли по меньшей мере по одной суицидальной попытке.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления, вызванные морфием, могут служить моделью для всех опиатов. После приема небольшого количества вещества (от 5 до 10 мг) наблюдаются аналгезия, дремотное состояние, изменения настроения и затуманенное состояние сознания. Максимум обезболивающего влияния отмечается приблизительно через 20 мин после внутривенного вливания или через 1 ч после подкожного введения и продолжается от 4 до 6 ч в зависимости от типа опиоида, дозы и истории злоупотребления наркотиками в прошлом. К другим проявлениям относятся чувство тепла, тяжести в конечностях и сухость во рту. Лицо, особенно нос, часто зудит и краснеет (это может быть связано с выделением гистаминов). Некоторые больные ощущают эйфорию, которая может продолжаться от 10 до 30 мин. У наркоманов, применяющих внутривенное введение препарата, тотчас же отмечается достижение наивысшей точки, которая описывается ими как чувство, близкое к оргазму (называемое «кайф», «rush»), вследствие того что препарат попадает в мозг через несколько минут после инъекции. За этим следует седативный эффект (который наркоманы называют «уход в дремоту», «nodding off»). Аналгезия, вызванная морфием, имеет избирательный характер. Порог нервных окончаний к болевым стимулам не изменен, так же как и проводимость нервных импульсов. Напротив, изменяется восприятие боли, причем так, что больной становится безразличным к ней. Первый прием опиоидов у многих людей вызывает дисфорию, а не эйфорию, а также тошноту и рвоту.
Морфий является веществом, подавляющим дыхательную активность вследствие прямого влияния на дыхательные центры мозгового ствола; у людей смерть от передозирования вещества почти всегда связана с остановкой дыхания. Могут также иметь место изменения артериального давления, скорости сердечных сокращений и мозгового кровообращения, но они нерезко выражены. Причиной внезапной смерти могут быть идиосинкразические реакции, такие как аллергия, анафилактический шок и отек легких.
Депрессирующие эффекты морфия и других опиоидов могут быть усилены фенотиазинами и блокаторами моноаминооксидазы. Трагические исходы отмечались у больных, получающих антидепрессанты, особенно ингибиторы моноаминооксидазы (МАОИ), которым давали также промедол. Морфий вызывает также сужение зрачков, сокращение гладкой мускулатуры (включая матку и желчный проток) и понос.
Героин, фармакологически сходный с морфием, вызывает аналгезию, дремотное состояние и изменения настроения. Воздействие героина, обусловливающее удовольствие и эйфорию, примерно в 2 раза выше, чем морфия. Хотя производство, продажа и владение героином в Соединенных Штатах запрещены, в связи с его высокой аналгезирующей эффективностью и способностью вызывать эйфорию предпринимаются попытки сделать героин доступным для использования раковыми больными, страдающими болью и находящимися в терминальных Стадиях. Многие, включая членов законодательного органа, хотят изменить закон, но эта законодательная инициатива многократно отклонялась Конгрессом США.
У больных, находящихся в терминальной стадии заболевания, развивается толерантность, в результате чего им требуется от 200 до 300 мг морфия для купирования болей. Однако толерантность к депрессирующему влиянию на дыхательные центры не вырабатывается, в результате чего у этих больных имеется высокий риск, если они получают удовлетворяющую их дозу. Многие больные переносят ненужные страдания перед смертью из-за того, что врач не хочет выписывать такие большие дозы, или из-за того, что закон налагает свои ограничения.
-185-