I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

Описание диагноза:

Ишемический инсульт от 20.09.16г. в бассейне левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии, с правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией, правосторонней гомонимной гемианопсией, нарушением суставно-мышечного чувства справа, ранний восстановительный период.

Фон.: Гипертоническая болезнь ІІІ, риск 4. Атеросклероз БЦА.

Соп.:Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. смешанного генеза (гипертонического, атеросклеротического) с легким вестибуло-атаксическим синдромом, когнитивными нарушениями.

Дифференциальный диагноз:

1.Геморрагический инсульт. При исследовании люмбальной пункции у больного с ишемическим инсультом в ликворе отсутствует примесь крови, что характерно для геморрагического, когда весь ликвор равномерно окрашен кровью. Ишемический инсульт возникает обычно в период покоя в отличие от геморрагического инсульта. При ишемическом инсульте отсутствуют менингеальные симптомы, характерно медленное нарастание общемозговых симптомов. Классическими признаками геморрагического инсульта являются внезапное, апоплектиформное развитие заболевания, потеря сознания и мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей).

2.При опухолях передней центральной извилины возникают очаговые двигательные эпилептические припадки, поражение ствола мозга опухолевым процессом, сопровождается парезом взора вверх.

3.Абсцесс головного мозга. В анамнезе: наличие гнойного очага в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа, внутреннего уха, постепенное развитие симптоматики, гипертермия до появления очаговой симптоматики, данные эхоэнцефалоскопии со смещением срединных структур мозга, КТ, МРТ подтверждение диагноза.

4. Мигрень. Для нее характерен молодой возраст, отсутствие факторов риска инсульта, предшествующие приступы мигрени. Оглушение, менингеальные и не резко выраженные очаговые симптомы появляются на фоне резко выраженной головной боли со рвотой, и регрессируют после купирования болевого приступа. КТ, МРТ может проводиться для исключения инсульта (в частности мигренозного инсульта) при затянувшемся приступе мигрени. Возможен также мигренозный инсульт как осложнение мигрени. В этом случае важным фактором диагностики будет наличие приступов мигрени в анамнезе, завершение обычно затянувшегося приступа мигрени инсультом.

IХ. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Гипотензивная терапия: Амлодипин, Лориста;

2. Дезагреганты: АСК;

3. Статины: Ловастин;

4. Ноотропная терапия: Пирацетам;

5. Двигательная реабилитация;

6. Физиолечение.

Х. ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИИ:

Показания к реабилитации: правосторонний гемипарез, гемигипестезия правосторонняя – 1б, нарушение суставно-мышечного чувству справа, легкая шаткость в позе Ромберга. Степень нарушения навыков ходьбы – ходит без хромоты, медленно. Количественная шкала использования паретичной руки – 85%.

Цель реабилитации: увеличить использование правой руки на 10-15% за счет улучшения ловкости и координации с ограничением кардионагрузок.

План двигательной реабилитации:

1. Занятия по развитию навыков тонкой моторики;

2. Упражнения кинезиотерапии для верхней конечности для тренировки ловкости, задания на сообразительность;

3. Групповые занятия ЛФК.

ХI. ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика:

1. отказ от курения, алкоголя;
2. контроль артериального давления;
3. диетотерапия;
4. контроль липидов в крови;
5. физическая активность;
6. контроль веса;
7. избегать стрессовые ситуации;
8. лечение СД;
9. лечение мерцательной аритмии.

Вторичная профилактика:

1. гипотензивная терапия: β-АБ, диуретики, ингибиторы АПФ;

2. антиагреганты: АСК;

3. статины: симвастатин, аторвастатин;

4. ангиопретекторы: курантил;

1. контроль артериального давления;
2. контроль липидов в крови;

7. отказ от курения, алкоголя;

8. диетотерапия;

9. наблюдение в динамике.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Температура: 36,3°C. Жалобы: онемение правых конечностей, снижение зрения, вероятные когнитивные нарушения. Кожный покров: чистый, нормальной влажности, обычной окраски. Склеры обычной окраски. Дыхательная система: перкуторно ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 уд/мин. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 58 уд/мин. I тон ослаблен, признаки гипертрофии левого желудочка с нарушением процессов реполяризации желудочков. АД 126/78 мм.рт.ст. Желудочно-кишечный тракт: Живот при поверхностной пальпации: мягкий, безболезненный Печень не увеличена, желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Неврологический статус: ВКФ снижены, I пара: нормосмия. II пара: правосторонняя гомонимная гемианопсия. III-IV- V-VI-VII, IX-X-XI-XII пары: интактны. VIII пара: слух сохранен, легкая шаткость в позе Ромберга. Двигательная сфера: правосторонний гемипарез – 4б; Поверхностная чувствительность: гемигипестезия справа; снижение суставно-мышечного чувства; Координация: дефект пальценосовой пробы без зрительного контроля, сенсетивная атаксия. ВКФ: Семантическая афазия, акалькулия, алексия, предметная агнозия. Динамика состояния: положительная. Диагноз: Ишемический инсульт от 20.09.16г. в бассейне левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии, с правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией, правосторонней гомонимной гемианопсией, нарушением суставно-мышечного чувства справа, ранний восстановительный период. Фон.: Гипертоническая болезнь ІІІ, риск 4. Атеросклероз БЦА. Соп.:Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. смешанного генеза (гипертонического, атеросклеротического) с легким вестибуло-атаксическим синдромом, когнитивными нарушениями. Назначения: Стол 10, двигательная реабилитация Режим стационарный

02.11.2016 г. План двигательной реабилитации: 1.Занятия по развитию навыков тонкой моторики; 2.Упражнения кинезиотерапии для верхней конечности для тренировки ловкости, задания на сообразительность; 3.Групповые занятия ЛФК.   Rp: Tab. Acidi acetylsalicylici 0.5 D. t. d. N 10 S. По 1/4 таблетке 1 раза в день после еды, ежедневно до отмены. Rp: Tab. Lovastatini 0.1 D. t. d. N 50 S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды. Rp: Tab. Amlodipini 0.01 D. t. d. N 50 S. По 1 таблетке 1 раз в сутки. Rp: Sol. Piracetami 20%-5,0ml D. t. d. N 10 in amp. S. В вену по 5,0 мл (предварительно растворив в 10 мл 0,9% NaCl) 1 раз в сутки в течение 10 дней..

Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Температура: 36,3°C. Жалобы: онемение правых конечностей, снижение зрения, вероятные когнитивные нарушения. Кожный покров: чистый, нормальной влажности, обычной окраски. Склеры обычной окраски. Дыхательная система: перкуторно ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 уд/мин. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 53 уд/мин. I тон ослаблен, признаки гипертрофии левого желудочка с нарушением процессов реполяризации желудочков. АД 130/80 мм.рт.ст. Желудочно-кишечный тракт: Живот при поверхностной пальпации: мягкий, безболезненный Печень не увеличена, желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Неврологический статус: ВКФ снижены, I пара: нормосмия. II пара: правосторонняя гомонимная гемианопсия. III-IV-VI-VII, IX-X-XI-XII пары: интактны. V пара: чувствительность на лице: легкая правосторонняя гипестезия. VIII пара: слух сохранен, легкая шаткость в позе Ромберга. Двигательная сфера: правосторонний гемипарез – 4б; Поверхностная чувствительность: гемигипестезия справа; снижение суставно-мышечного чувства; Координация: дефект пальценосовой пробы без зрительного контроля, сенсетивная атаксия. ВКФ: Семантическая афазия, акалькулия, алексия, предметная агнозия. Динамика состояния: положительная. Диагноз: Ишемический инсульт от 20.09.16г. в бассейне левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии, с правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией, правосторонней гомонимной гемианопсией, нарушением суставно-мышечного чувства справа, ранний восстановительный период. Фон.: Гипертоническая болезнь ІІІ, риск 4. Атеросклероз БЦА. Соп.:Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. смешанного генеза (гипертонического, атеросклеротического) с легким вестибуло-атаксическим синдромом, когнитивными нарушениями. Назначения: Стол 10, двигательная реабилитация Режим стационарный

03.11.2016 г. План двигательной реабилитации: 1.Занятия по развитию навыков тонкой моторики; 2.Упражнения кинезиотерапии для верхней конечности для тренировки ловкости, задания на сообразительность; 3.Групповые занятия ЛФК. Rp: Tab. Acidi acetylsalicylici 0.5 D. t. d. N 10 S. По 1/4 таблетке 1 раза в день после еды, ежедневно до отмены. Rp: Tab. Lovastatini 0.1 D. t. d. N 50 S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды. Rp: Tab. Amlodipini 0.01 D. t. d. N 50 S. По 1 таблетке 1 раз в сутки. Rp: Sol. Piracetami 20%-5,0ml D. t. d. N 10 in amp. S. В вену по 5,0 мл (предварительно растворив в 10 мл 0,9% NaCl) 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Выписной эпикриз

Больной Шевченко Геннадий Павлович 65 лет, находился на стационарном лечении в НО №3 ФГБУЗ ФМБА России с 01/11/2016 по 16/11/2016 с диагнозом: Ишемический инсульт от 20.09.16г. в бассейне левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии, с правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией, правосторонней гомонимной гемианопсией, нарушением суставно-мышечного чувства справа, ранний восстановительный период.

Фон.: Гипертоническая болезнь ІІІ, риск 4. Атеросклероз БЦА.

Соп.:Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. смешанного генеза (гипертонического, атеросклеротического) с легким вестибуло-атаксическим синдромом, когнитивными нарушениями.

Поступил на первичный курс нейрореабилитации в НО №3

Проведено обследование:

Общий анализ крови ОАК

Общий анализ мочи ОАМ

Биохимический анализ крови БАК

Время свертывания крови

Группа крови, Rh-фактор

Определение антител к Treponema pallidum, ВИЧ (ИФА)

ЭКГ

Рентгенография органов грудной клетки

Компьютерная томография головного мозга

Осмотр специалистов: терапевт, нейропсихолог, физиотерапевт, невролог-реабилитолог.

Проведено лечение:

Гипотензивная терапия, дезагреганты, ноотропы, статины;

Первичный курс двигательной реабилитации;

Физиолечение.

В процессе лечения наблюдается положительная динамика. Увеличено использование правой руки на 10%, улучшена координация рук.

В настоящее время состояние больного удовлетворительное.

Наблюдение за больным прекращено в связи выпиской больного.

Прогноз для жизни, выздоровления: благоприятный.

Рекомендации:

· МРТ ГМ, наблюдение терапевта, вторичная профилактика инсульта;

· Продолжить восстановительное лечение: Цераксон в/в 500 мг 2 р/ сутки , Церетон 400мг 2р/сутки утро,обед. Не менее 3-х месяцев.

· Нуждается в присмотре из-за когнитивных нарушений;