Необходимость в супервизии и консультировании терапевта

Как я уже упоминала, ДПТ была разработана и впервые применена в контексте клинического эксперимента. Насыщенная и длительная подготовка терапевтов, внимательное наблюдение за отдельными пациентами и консультации всех терапевтов относительно применения терапии к возникающим клиническим проблемам – неотъемлемые составляющие любого клинического исследования. Однако супервизия и консультирование терапевта изначально рассматривались как дополнение по отношению к терапевтическому процессу. Я считала, что расширенные супервизия и консультирование терапевта будут излишни вне контекста экспериментального исследования или после завершения подготовки терапевтов. Искажения обратной связи со стороны терапевтов и пациентов в ходе проведения эксперимента постепенно убедили меня в том, что роль супервизии и консультирования терапевта в неэкспериментальной терапии важнее, чем мне казалось.

Я пришла к убеждению, что эффективная терапия большинства пациентов с ПРЛ едва ли возможна без супервизии или консультирования терапевта. Меня удивило, как много очень хороших терапевтов в конце концов начинают проводить неэффективную терапию или допускать серьезные ошибки при работе с данной категорией пациентов. В клинических условиях – например, стационарных отделениях и учреждениях здравоохранения – терапевты иногда действовали почти в таком же «пограничном» стиле, как и их пациенты. Терапевты зачастую занимают радикальные позиции; инвалидируют друг друга и своих пациентов; обвиняют пациентов не меньше, чем они сами обвиняют себя; уязвимы к критике или иной обратной связи со стороны других людей по поводу проводимой ими терапии; их отношения друг с другом хаотичны и часто характеризуются «расколом персонала»; они бросаются из одной крайности в другую: то чувствуют себя одинокими, сломленными, обессилевшими, испытывают гнев и враждебность к пациентам или другим специалистам, то переполнены энергией, уверенностью в своих силах, оптимизмом. Хотя нетрудно понять, почему возникают такие паттерны, терапевты часто предъявляют к себе завышенные требования – добиться улучшений при отсутствии контекста или коллектива, который поддерживает изменения. Почему развиваются упомянутые паттерны? На то есть несколько причин.

Во-первых, пациенты в целом демонстрируют три вида наиболее стрессогенного поведения (суицидальные попытки, суицидальные угрозы и враждебность) (Hellman, Morrison, & Abramovitz, 1986 ). Кроме того, пациенты постоянно сообщают терапевту о своих невыносимых страданиях, усугубляя стресс последнего. К тому же при работе с пограничными пациентами терапия прогрессирует гораздо медленнее, чем при работе с другими категориями пациентов, даже с использованием самых эффективных терапевтических методов. Пациенты требуют от терапевта немедленной помощи и угрожают самоубийством, если не получают ее. Стресс для терапевтов был бы не таким сильным, если бы они могли оказать пациентам немедленную помощь, но обычно это невозможно. В конце концов у терапевтов развивается чувство собственной некомпетентности, неумелости и беспомощности, особенно в ситуациях, в которых они прилагают огромные усилия к тому, чтобы добиться успеха. У них возникает тенденция к «обвинению жертв», они начинают бессистемно перескакивать с одного терапевтического метода на другой или заниматься паллиативной[51]деятельностью, которая помогает пациентам на какое-то время почувствовать облегчение, но вредит им в долгосрочном плане. Если все это не приносит ожидаемых результатов, терапевт часто непрямыми методами побуждает пациента бросить терапию (например, уверяя пациента в том, что он еще не готов к терапии) или заканчивает работу с ним преждевременно.

Во-вторых, пациенты часто ненамеренно подкрепляют неэффективную и наказывают эффективную терапию. По крайней мере, так часто бывает, когда терапевты пытаются применить ДПТ. При индивидуальной психотерапии индивид зачастую не хочет обсуждать целевое поведение – парасуицид, препятствующее терапии поведение и поведенческие паттерны, серьезно затрудняющие жизнь индивида. Если пациент поступает таким образом, он хочет «по душам» поговорить о своих чувствах или поведении терапевта, но не анализировать свое поведение или заниматься более адаптивным решением проблем. Борьба, возникающая в результате, обычно оказывает на терапевта негативное влияние. Терапевту удобнее позволить пациенту вести сеанс, чем преодолевать его сопротивление, зачастую это даже интереснее. При тренинге навыков пациенты хотят обсудить свои текущие проблемы, а не осваивать новые навыки. Когда же пациенты переходят к новым поведенческим навыкам, то начинают критиковать их за недостаточную эффективность. Ведущий тренинга навыков может в такой ситуации подумать: «А сто́ит ли мне так напрягаться?» Если же специалист выйдет из себя, структура тренинга навыков нарушится, важные аспекты могут быть полностью проигнорированы. Если поведение пациентов доведет ведущего тренинга навыков до состояния фрустрации, он может махнуть рукой на тренинг навыков и просто «плыть по течению».

В-третьих, пациент предстает как человек не только нуждающийся в поддержке, но и способный опекать терапевта. Пациенты часто считают, что быть в дружеских отношениях с терапевтом отвечает их интересам; создаются все условия для того, чтобы терапевт переключился на обсуждение себя и своих личных проблем. Это может привести к смене ролей, когда пациент становится терапевтом для терапевта. В своей клинике я проводила консультации по случаям, когда пациенты одалживали терапевтам деньги для того, чтобы те внесли их за недвижимость; ухаживали за терапевтами на дому, когда те болели; утешали терапевтов, которых бросали супруги; работали своих терапевтов секретаршами и домработницами. При работе с пограничными пациентами терапевту легко убедить себя в том, что даже сексуальная близость будет иметь терапевтическое значение.

Стратегии супервизии и консультирования терапевта описаны в следующих разделах и обобщаются в табл. 13.3.

Таблица 13.3. Стратегии супервизии и консультирования терапевта

Регулярное посещение терапевтом СОБРАНИЙ по супервизии и консультированию.

Заключение и соблюдение терапевтом СОГЛАШЕНИЯ по супервизии и консультированию:

• терапевт занимает диалектическую позицию, стремясь к синтезу всех точек зрения, высказанных во время собрания по супервизии и консультированию;

• терапевт консультирует пациента, как взаимодействовать с другими специалистами, но не учит своих коллег, как действовать по отношению к пациенту;

• терапевт принимает поведение других специалистов ДПТ, даже когда оно представляет для пациента новые правила или неожиданные требования, как недостатки, которые пациент может обратить в достоинства;

• терапевт принимает личные границы других специалистов, даже если они отличаются от его собственных, и помогает своим коллегам соблюдать их границы;

• терапевт стремится к позитивным, эмпатическим в феноменологическом отношении интерпретациям поведения пациента;

• терапевт принимает тот факт, что всем людям свойственно ошибаться.

Терапевт применяет стратегию НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ к другим терапевтам:

• терапевт раскрывает незаметный другим прогресс в поведении пациента;

• терапевт помогает своим коллегам найти ресурсы для работы с их пациентами;

• терапевт помогает своим коллегам составлять планы, исправлять ошибки в терапии и терапевтических отношениях.

Помощь другим специалистам в поддержании ДИАЛЕКТИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ в их установках и поведении по отношению к пациентам; терапевт также уравновешивает принятие и изменение в реакциях на своих коллег.

При втягивании терапевта в «раскол персонала» он принимает на себя определенную ответственность;

терапевт помогает разрешать такого рода проблемы по мере их возникновения.

Терапевт адекватно реагирует на неэтичное или деструктивное поведение своего коллеги.

Терапевт сохраняет конфиденциальность информации о других терапевтах или пациентах.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт обвиняет пациента в «расколе персонала»;

• терапевт начинает выискивать «правых» и «виноватых» при несогласии своих коллег по терапевтическому коллективу;

• терапевт настаивает на «правильности» своих интерпретаций поведения пациента или притязает на обладание абсолютной истиной;

• терапевт учит других специалистов, как реагировать на пациента, вмешиваясь за него;

• терапевт настаивает на необходимости единообразия в интерпретации правил, установлении границ и взаимодействии с пациентом; терапевт критикует несогласных;

• терапевт критикует границы своих коллег;

• терапевт обижается или слишком чувствительно воспринимает негативную обратную связь;

• терапевт неоправданно критичен по отношению к другим специалистам и забывает о валидации.