Глава 3. Депрессивные расстройства

Основными эмоциями при расстройствах настроения являются депрессия и мания.

Депрессия — подавленное состояние с тоской, упадком сил, низкой самооценкой, чувством вины, при котором жизнь кажется мрачной, а ее трудности — непреодолимыми.

Мания — состояние эйфории, повышенной активности, преувеличения своих возможностей.

Большинство людей с расстройством настроения страдают только от депрессии (Д.), у них не бывает маниакальных состояний, и когда Д. проходит, к ним возвращается нормальное или почти нормальное настроение. У других людей отмечаются периоды мании, чередующиеся с периодами Д., — синдром, называемый биполярным аффективным расстройством.

У всех нас время от времени бывает угнетенное состояние. Нормальную перемену настроения нельзя путать с клиническим синдромом. Клиническая Д. связана с тяжелым и продолжительным (не менее 2 недель) состоянием, которое мешает выполнять простейшие житейские обязанности.

Эпидемиология. Д. в тот или иной период жизни могут болеть 23% женщин и 11% мужчин.

В системе первичной медицинской помощи 6—10% больных страдают текущей большой депрессией. Данные цифры указывают на то, что большая депрессия встречается в практике первичной медицинской помощи столь же часто, как инфекции верхних дыхательных путей и гипертензия.

Между тем в поликлиниках Д. диагностируется не более чем у 5% всех обращающихся туда депрессивных больных. Поэтому так важно повысить уровень знаний о депрессии врачей общего профиля.

Частота депрессий возрастает с тяжестью соматического заболевания, так что среди госпитализированных пациентов отмечаются более высокие цифры депрессии (20—33%), чем среди пациентов клиник первичной медицинской помощи (5—20%).

Начиная с 1915 года опасность подвергнуться тяжелой Д. постоянно возрастала. Причем средний возраст людей, в котором они впервые сталкиваются с депрессией и который в настоящий момент составляет 27 лет, понижается с каждым следующим поколением (Weissman et al., 1992, 1991).

Некоторые исследователи полагают, что в каждом последующем поколении происходит накопление генетического материала, связанного с болезненными проявлениями (в частности, биполярным расстройством), отсюда и раннее возникновение симптоматики. Вместе с тем существуют и другие возможные объяснения причин «омоложения» расстройства настроения:

- улучшение диагностики расстройств настроения у детей;

- «активизация» биполярного расстройства за счет употребления стимуляторов или лекарственных средств антидепрессивного действия;

- рост напряженности в семейной жизни — частота разводов растет, семьи стали подвижными, поддержка со стороны расширенной семьи встречается реже, чем в предшествующих поколениях;

- загрязнение окружающей среды в большей степени влияет на развивающийся детский мозг.

Симптомы и течение. Приступ Д. называют депрессивным эпизодом. Различают основные и дополнительные симптомы депрессивного эпизода.

К основным относятся:

1) снижение настроения в течение двух и более недель;

2) утрата интересов и способности получать удовольствие (ангедония) (hedone-наслаждение);

3) снижение психической и физической активности или повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы Д. включают:

1) снижение способности к концентрации внимания, рассеянность;

2) снижение самооценки и уверенности в себе;

3) идеи вины и самоуничижения;

4) мрачное видение будущего;

5) суицидальные мысли и действия;

6) нарушения сна;

7) снижение аппетита (или булимия), потеря веса.

В зависимостиот количества симптомов и их тяжестидепрессивные эпизоды делятся на легкие, средние и тяжелые.

Для диагноза "депрессивного эпизода легкой степени" достаточно констатировать наличие какого-нибудь одного из основных симптомов депрессии и одного-двух из дополнительных. При этом ни один симптом не достигает значительной тяжести.

Наличие двух из основных симптомов Д. в сочетании с любыми двумя-тремя дополнительными говорит о средней степени Д.

Обнаружение всех основных симптомов Д. и любых трех-четырех дополнительных говорит о тяжелой депрессии, требующей госпитализациив психиатрический стационар.

К соматическим проявлениям депрессии относят:

- утомляемость,

-ажитацию (фр. agitation - возбуждение),

-анорексию или гиперфагию с утратой вкуса пищи,

-бессонницу или сонливость,

-аменорею,

-отсутствие либидо.

Без лечения приступ Д. может длиться от полугода до 2 лет, тогда как большинство пролеченных приступов длится около 3 месяцев. Через 4-6 месяцев примерно у 50-85% пациентов отмечался второй депрессивный эпизод.

Примерно половина всех больных Д. выздоравливает полностью, однако в 1|3 случаев болезнь приобретает хроническое течение с выраженной симптоматикой и инвалидизацией. Около 10% пациентов, страдающих аффективным расстройством, в конечном счете налагают на себя руки.

Если депрессивные эпизоды повторяются с интервалом в несколько месяцев, по меньшей мере, дважды, то диагностируют рекуррентное (повторное) депрессивное расстройство. Факторы риска рецидива включают неполную ремиссию, семейный анамнез в отношении рекуррентных аффективных расстройств.

С возрастом учащаются и удлиняются депрессивные эпизоды, в инволюции преобладают затяжные тревожно-ипохондрические и тревожно-ажитированные депрессии («инволюционная меланхолия» старых авторов) с резистентностью к терапии и неполным выходом из болезненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидальных факторов повышает риск самоубийства.

Вероятность рекуррентности повышается с числом предшествующих эпизодов. И наоборот, можно предположить, что вероятность рекуррентности снижается прямо пропорционально сроку, в течение которого у индивида отсутствует симптоматика.

У тех, кто страдает рекуррентной Д., болезнь протекает тяжелее не только с точки зрения количества и частоты симптомов, но и суицидных попыток. Рекуррентное депрессивное расстройство является наиболее тяже­лым из всех подтипов депрессивных расстройств.

Варианты депрессивных расстройств

Депрессия меланхолического типа. Это наименование применяется в тех случаях, когда пациент страдает хотя бы тремя нарушениями из следу­ющих:

1) раннее утреннее пробуждение;

2) депрессия сильнее выражена в утренние часы;

3) отчетливые психомоторная заторможенность или возбуждение;

4) значи­тельное снижение аппетита и веса;

5) неадекватное или чрезмерное чувство вины и

6) депрессивное настроение, качественно отличное от печали, испытываемой в силу утраты или при немеланхолической депрессии.

Данный подтип Д. больше, чем ее другие формы, связан с генетической отягощенностью. Пациенты с этим подтипом Д. могут лучше поддаваться электросудорожной терапии или лечению ТЦА, чем терапии СИОЗС. На терапию антидепрессантами часто первыми отвеча­ют симптомы анергии, бессонницы и анорексии с суточным ухудшением по утрам, после чего уменьшаются когнитивные и аффективные симптомы.

Атипичная депрессия.В противоположность меланхолии, при данном подтипе отмечают­ся переедание, увеличение веса и чрезмерная реактивность настроения. Больные атипичной депрессией или биполярным расстройством обычно страдают гиперсомнией, но их сон не приносит отдыха.

Это состояние зачастую лучше отвечает на терапию ингибиторами МАО, чем на применение ТЦА.

Послеродовая депрессия.Обычно женщины полагают, что рождение ребенка будет для них счастливым событием. Однако послеродовая меланхолия настолько широко распространена — ее испытывают до 80% женщин, — что многие исследователи считают ее нормальным явлением. Когда женщины, только что ставшие матерями пытаются приспособиться к новой жизненной ситуации, связанной с нарушенным сном, дополнительным стрессом и эмоциональным истощением, у них могут отмечаться приступы плача, усталость, тревога, бессонница и тоскливое настроение. Обычно эти симптомы исчезают в течение десяти дней.

Симптомы клинической послеродовой Д. развиваются примерно у 10—20% женщин в течение 6 мес. после рождения ребенка. Предшествующий эпизод депрессии или биполярного расстройства мо­жет служить основанием для назначения превентивной терапии при последующих родах.

Многие клиницисты полагают, что послеродовую Д. вызывают гормональные изменения, сопровождающие рождение ребенка. В то же время в данном расстройстве могут играть важную роль психологические факторы. Рождение младенца связано с серьезными изменениями в жизни. Женщина, как правило, сталкивается с переменами в своих повседневных обязанностях, и ее ждут дальнейшие перемены, если она решает прервать свою профессиональную карьеру хотя бы на время. Возрастают финансовые трудности, а продолжительность сна и отдыха обычно снижается. Это накопление стрессовых факторов может повысить вероятность Д.. Особая опасность грозит матерям, чьи младенцы болеют или отличаются капризным характером.

Многие женщины, которым могло бы помочь лечение, не обращаются к врачу, поскольку стыдятся своей печали в период, который, как считается, должен приносить одну радость. Стрессовыми и травматическими могут быть даже позитивные события, если они связаны с серьезными изменениями в жизни человека.

Сезонное аффективное расстройство (САР) чаще наблюдаются у женщин, часто с депрессией или гипоманией, связанной с биполярным аффективным расстройством. Характерная картина включает депрессию, начинающуюся осенью и кончающуюся весной, которая сменяется выздоровлением, гипоманией или манией весной или летом.

Специфичны нарушения сна, которые проявляются повышенной сонливостью, увеличенной продолжительностью сна, прерывистым сном. Несмотря на то, что они спят дольше обычного, сон не приносит чувства отдыха и больные просыпаются усталыми, разбитыми.

У женщин с САР один из типичных его признаков — синдром предменструального напряжения, при котором за 1-2 недели до начала менструации у пациентки появляется целый комплекс соматических и психических нарушений: тянущие и распирающие боли внизу живота, в пояснице и в грудных железах, набухание грудных желез, повышенная склонность к отекам, слезливость, агрессивность, раздражительность, печаль, обидчивость.

Типичный портрет больной с САР выглядит следующим образом: Д., удлинение продолжительности сна с отсутствием чувства удовлетворенности сном, синдром предменструального напряжения, булимия, нарастание массы тела.

Дистимия— это хроническая депрессия, от легкой до умеренной степени, которая характеризуется подавленным настроением большую часть дня на протяжении более половины всех дней на последние два года.

Дистимия отличается от рекуррентного депрессивного расстройства не качественной структурой, а недостаточной тяжестью и стойкостью симптоматики.

Главный отличительный признак дистимии — это хроническое её течение (не менее двух лет, у детей – не менее 1 года), отсутствие социальной дезадаптации.

Дистимия может начинаться практически в любом возрасте. Средняя продолжительность ди­стимии — 5 лет.

В течение жиз­ни ею заболевает около 5% мужчин и 8% женщин.

Дистимия встречается чаще, чем депрессивный эпизод.

Нередко отмечается употребление психоактивных веществ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма.

Двойной депрессией страдают люди, которые пребывают в состоянии хронической умеренной депрессии и чьи проблемы время от времени усугубляют­ся, являя собой «большие» депрессивные симптомы. Из тяжелого депрессивного эпи­зода выходят почти все лица с двойной депрессией (по крайней мере, на какое-то время), меньше половины из них с тем же успехом оправляются и от дистимического расстройства.

Раньше дистимия обозначалась как невротическая Д. (другие распространенные названия: реактивная, не эндогенная или экзогенная Д.). Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъективно значимые, неразрешимые и в значительной мере обусловлены преморбидными особенностями личности больных. Пониженное настроение больные обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием.

Дистимия может быть первичным расстройством, но зачастую она является вторичной по отношению к хро­ническим соматическим состояниям (например, хроническая боль, рак) или психическим болезням (рекуррентная депрессия, шизофрения). Характерны жалобы на астенические проявления — постоянное чувство усталости, вялость. Часто отмечаются головные боли, расстройства пищеварения, запоры, головокружение.

Нередки длительные болевые ощущения, на протяжении месяцев и лет меняющие свою локализацию.

На хронической боли следует остановиться особо. Хронической болью принято считать ту боль, которая длится не менее 3–6 месяцев и уже не имеет морфологического субстрата. Это боль, которая часто беспокоит больного, по крайней мере, не менее 15 дней в месяц. Боль чаще всего монотонная, тупая, ноющая, сдавливающая, нередко с неприятным сенестопатическим оттенком. Хронические болевые синдромы сочетаются с Д. в половине случаев.

Во-первых, длительно существующая боль, причиняя страдания больному, часто приводит к развитию вторичного по отношению к боли депрессивного состояния.

Во-вторых, первичная Д. может способствовать формированию психалгий или хронического болевого синдрома. Родственность хронической боли и Д. объясняется общими звеньями патогенеза. И при хронической боли, и при депрессии основное патогенетическое значение имеет недостаточность серотонинергических систем мозга.

Хронический болевой синдром может иметь различную локализацию — в сердце, животе, голове, шее, спине, во всем теле. При активном опросе пациента выясняется, что локализация болей шире, чем первоначальные жалобы.

Нередко у больных формируется особое «болевое поведение», при котором они щадят больную часть тела: избегают физических нагрузок, осторожно двигают головой, едят особую пищу, строго соблюдают режим дня, постоянно растирают болевую точку, кутаются в чрезмерно теплую одежду и т.д.

Наибольшие трудности вызывают у врачей больные с дистимией, у которых формируются депрессивно-ипохондрические или сенестопатические синдромы. Этих больных можно отнести к категории пациентов с «толстым досье», постоянно посещающих врачей общей практики. Они, как правило, многословны, противоречивы, их жалобы касаются многочисленных аномальных ощущений — жжение, онемения, озноба, покалывания, мурашек, шевеления и т.д. Они постоянно прислушиваются к любым ощущениям, анализируют их, боятся, что у них пропустят соматическое заболевание, делают повторные анализы, настраивают на частых повторных осмотрах, обследованиях и консультациях, меняют врачей.

Дистимия трудно поддается фармакотерапии, зато она чувствительна к психотерапии, особенно к когнитивной терапии.

Больные дистимией редко попадают к психиатру и гораздо чаще наблюдаются врачами общей практики и психологами.