Механизмы лечебного действия средств ЛФК.
Медицинская реабилитация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Важнейшей проблемой современной кардиологии остается неуклонное увеличение количества больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). ИБС и ИМ являются одной из главных причин инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста, что придает проблеме восстановительного лечения не только медицинское, но и социальное значение.
Разработка и внедрение в клиническую практику немедикаментозных методов восстановительной медицины, основанных на стимуляции компенсаторных и регуляторных возможностей организма для повышения эффективности профилактики и лечения социальнозначимых заболеваний, - одна из важнейших медико-социальных проблем (Пономаренко В.А., 2004; Разумов А.Н., 2006).
Достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о мультифакторности патогенеза атеросклероза и ИБС, что определяет использование не только медикаментозной терапии, но и различных патогенетических лечебных физических факторов. Будущее кардиологии - в профилактике заболеваний.
Лечебная физическая культура
Механизмы лечебного действия средств ЛФК.
В основе терапевтического действия средств ЛФК лежит дозированная тренировка, которая закрепляет и совершенствует условно- и безусловно-рефлекторные связи, т.е. усиливает регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем. Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы адаптации (Макарова И.Н., 2005). На уровне системы кровообращения адаптация выражается в развитии изменений в сердце, которые характеризуются: - увеличением числа митохондрий в кардиомиоцитах;
- увеличением массы мембран саркоплазматического ретикулума;
- повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза;
- повышением активности транспортных АТФаз. В миокарде возрастает:
- число капилляров;
- емкость коронарного русла;
- содержание миоглобина;
- количество адренергических нервных терминалий. Следствием структурных изменений миокарда является увеличение:
- максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы;
- максимальных величин ударного объема (УО) и минутного объема крови (МОК);
- ЧСС.
Увеличение мощности и одновременно экономичности функционирования аппарата кровообращения формируется параллельно с изменениями функции дыхательной системы. Благодаря совершенствованию сократительных и силовых способностей дыхательной мускулатуры повышается:
- ЖЕЛ;
- коэффициент утилизации кислорода;
- максимальная вентиляция легких;
- способность дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение.
Изменяется аппарат нейрогормональной регуляции:
- повышается способность коры надпочечников синтезировать кортикостероиды;
- увеличивается резервная мощность эндокринной функции поджелудочной железы;
- снижаются секреция инсулина, его концентрация в крови в покое;
- уменьшается инсулиновая реакция на введение глюкозы, углеводную пищу и физическую нагрузку;
- уменьшается стимуляция в печени синтеза триглицеридов, особенно липопротеидов низкой плотности.
Увеличение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции экстракардиальных факторов кровообращения, к которым относятся:
- сократительная деятельность скелетных мышц;
- клапанный аппарата вен;
- присасывающая функция грудной клетки, полостей сердца и крупных сосудов;
- изменение артериовенозной разницы по кислороду. Значительную роль в кровообращении играет «внутримышечноесердце» - постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, создающих вибрацию, которая передается на стенки сосудов, активизируя периферическое кровообращение.
В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты кровообращения, характеризующиеся:
- повышением мощности антиоксидантных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов;
- повышением резистентности организма к факторам, повреждающим сердечно-сосудистую систему;
- снижением потребности миокарда в кислороде. Положительные изменения в организме развиваются при аэробных нагрузках (тренировках на выносливость), которая определяется величиной МПК и обеспечивается сложным взаимодействием практически всех систем организма. Механизмы адаптации при аэробной тренировке заключаются в:
- увеличении запасов эндогенов (гликогена и триацилглицеролов) в красных мышечных волокнах;
- повышении содержания ключевых ферментов;
- увеличении числа митохондрий;
- снижении активности ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.
Таким образом, средства ЛФК активизируют основные факторы гемодинамики - кардиальный и экстракардиальный, а также положительно влияют на психоэмоциональный статус больного (табл. 8.1).
Средства и формы ЛФК
Широкий диапазон применения средств ЛФК определяется ведущим значением двигательного аппарата во всей жизнедеятельности человека. Физические упражнения главным образом влияют на ЦНС и сердечно-сосудистую систему, воздействие на которые осуществляется через мышечную систему (локомоторный аппарат). Физические упражнения обусловливают образование, усиление и упрочение нервных связей между ЦНС и афферентными системами локомоторного аппарата и внутренних органов.
Физические упражнения- это мощный и эффективный фактор активизации гемодинамики, усиления адаптации сердечно-сосудистой
Таблица 8.1. Влияние физических нагрузок на сердечно-сосудистую систему
системы к возрастающим физическим нагрузкам и повышения ее функциональной способности. Назначение больным адекватных (по объему и продолжительности) физических упражнений благотворно действует на психику, мобилизует волю на сознательное участие в лечебном процессе. Увеличенный приток крови к мышцам во время выполнения физических упражнений обеспечивает большее поступление энергетических питательных веществ и кислорода, утилизация которых тканями повышается.
Любое ССЗ, независимо от того, носит оно функциональный или органический характер, ведет к более или менее выраженному снижению функции кровообращения. В этих условиях ограничивается адаптационная способность всей кислородно-транспортной системы, в результате чего ФР снижается. Возникновению ССЗ способствуют гиподинамия, нерациональное питание, неблагоприятные экологические факторы, а также вредные привычки (курение и алкоголизм), стрессовые ситуации, психоэмоциональные перегрузки.
При ССЗ применяются все основные формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), ЛГ, дозированные прогулки (террен-
кур), подвижные игры, занятия на различных тренажерах, гимнастика в воде. Каждая из форм ЛФК имеет свои особенности, зависящие от характера составляющих ее физических упражнений и соответственно в разной степени важна при различных заболеваниях органов кровообращения.
Для профилактики ССЗ необходимы адекватный двигательный режим, диетотерапия, применение различных общеукрепляющих средств (ЛГ, аэробные циклические нагрузки: дозированная лечебная ходьба, лечебное плавание, занятия на тренажерах и другие средства).
Исследования показали, что умеренные (адекватные возрасту, полу и физическому состоянию) физические нагрузки способствуют снижению уровня холестерина в крови, уменьшают (снижают) риск развития атеросклероза у людей, ведущих подвижный образ жизни. Систематические (4-5 раз в неделю по 35-40 мин) умеренные физические нагрузки способствуют развитию приспособительных реакций, устойчивости к воздействию факторов окружающей среды, усилению метаболизма в тканях, адаптации к гипоксии, экономизации работы сердца, нормализации свертывающей и противосвертывающей систем крови. Лечебное и профилактическое действие умеренных физических нагрузок обусловлено тренировкой микроциркуляции (мышечного кровотока), тканей ОДА. Физические упражнения способствуют ускорению крово- и лимфотока, увеличению объема цикулирующей крови, ликвидации застойных явлений в органах, регенерации тканей.
Задачи ЛФК при ССЗ определяются характером заболевания и периодом болезни.
В реабилитации пациентов с ССЗ выделяют 3 периода: стационарный, период выздоровления (санаторный) и поддерживающий (амбулаторно-поликлинический) период.
Стационарный этап реабилитации.
Назначают следующие двигательные режимы: постельный (строго постельный и постельный облегченный), полупостельный (палатный) и свободный.
Согласно рекомендациям ВОЗ, активизация больных противопоказана при наличии:
- острой сердечной недостаточности (ЧСС более 104-108 в минуту, выраженная одышка, отек легких);
- шока;
- аритмий;
- тяжелых и длительных болей;
- температуры выше 38 °С.
Осложненное течение ССЗ отодвигает начало активизации до исчезновения перечисленных симптомов. При неосложненном течении
приступают к занятиям со 2-3-го дня, когда стихают основные признаки острейшего периода. Сроки и темп активизации больных определяются строго индивидуально, в зависимости от функционального состояния.
В остром и подостром периодах или при обострении хронически протекающего заболевания (постельный и палатный двигательные режимы) основными задачами ЛФК на стационарном этапе являются:
- предупреждение и устранение осложнений синдрома гиподинамии (гипостатическая пневмония, тромбозы, атония кишечника, мышечная слабость и др.), ограничивающих восстановительные мероприятия;
- нормализация или достижение оптимального для данного больного состояния;
- стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;
- формирование адекватной психологической реакции больного;
- формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя.
Реализацию задач обеспечивает ЛГ, которая начинается сразу после исчезновения противопоказаний и является основной формой ЛФК; вместе с другими видами мышечной деятельности она составляет двигательный режим больных. Сочетание нескольких форм ЛФК в двигательном режиме важно для обеспечения разносторонности воздействий. В зависимости от задач ЛГ выбирают характер и нагрузочность упражнений, исходное положение и различные методические особенности построения процедуры ЛГ.
Учитывают общие дидактические принципы применения физических упражнений, разработанные В.Н. Мошковым: системность, регулярность, постепенное увеличение нагрузки, длительность применения упражнений в сочетании с общими принципами построения частных методик ЛФК. Дозировка нагрузки при занятиях ЛГ имеет особое значение, так как от нее зависит лечебное действие физических упражнений. Изменять физическую нагрузку можно различными методическими приемами: объемом мышечных групп, участвующих в движении, числом и характером физических упражнений, темпом и амплитудой выполнения движений, а также степенью силового напряжения мышц и сложности выполняемых упражнений.
В начале активизации больных ЛГ рекомендуют проводить в исходном положении лежа в постели, затем - сидя на стуле, а когда больной начинает ходить - стоя. Длительность процедуры ЛГ увеличивается с 7-10 до 15-20 мин. Упражнения легко доступные, привычные,в основном изотонического характера. Выполняются они медленно, затем в среднем темпе, часто с неполной амплитудой движений, с обязательным включением в процедуру упражнений дыхательных и на расслабление. Особенностью ЛГ является тщательный контроль состояния здоровья. Внимательно оценивают объективные данные (ЧСС, АД, частоту и характер дыхания, окраску кожных покровов, потоотделение и др.), а также жалобы больного (утомляемость, боль, перебои, мозговые симптомы, сухость во рту, дискомфорт). В 1-ю неделю повышать ЧСС не следует, максимально допустимое отклонение - 10 ударов в минуту. Комплекс ЛГ выполняют 2-3 раза в день, через 1,5-2 ч после еды, под контролем ЧСС.
Санаторный этап реабилитации.
Период выздоровления начинается с момента выписки из стационара и длится до возвращения к работе. Наиболее эффективно задачи выздоровления решаются в реабилитационных кардиологических отделениях санаториев.
В период выздоровления средства ЛФК содействуют ликвидации остаточных морфологических и функциональных нарушений, вызванных болезнью и пониженной двигательной активностью; при наличии необратимых изменений - обеспечивает формирование компенсаторных механизмов (например, гипертрофия миокарда после перенесенного ИМ, коллатеральный кровоток в миокарде и др.). Лечебная дозированная ходьба в период выздоровления становится основным тренировочным средством физической активности для пациентов с ССЗ, способствуя физиологическому восстановлению функции сердца и оказывая влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения. Ее могут заменить только другие виды аэробной деятельности (плавание, лыжи, бег, работа на тренажерах и др.). Такие занятия не вызывают местного мышечного утомления и позволяют поднять ЧСС до заданной величины на определенное время. Используются субмаксимальные нагрузки, при которых нарастание МОК происходит за счет увеличения УО и ЧСС на фоне роста тонуса парасимпатической нервной системы. Тренировки больных с низкой физической активностью (III-IV ФК) и сердечной недостаточностью проводят с помощью малоинтенсивных нагрузок (30-45% максимальной аэробной мощности, продолжительность 5-25 мин).
Противопоказания:
- общие, исключающие направление в санаторий;
- ИМ 4 класса тяжести;
- аневризма;
- гипертоническая болезнь III стадии;
- тромбоэмболии;
- нарушения мозгового кровообращения;
- тяжелый сахарный диабет;
- другие заболевания с выраженными нарушениями функций органов и систем.
Задачи ЛФК на санаторном этапе восстановительного лечения:
- восстановление ФР пациентов;
- психологическая реадаптация пациентов;
- подготовка к самостоятельной жизни и производственной деятельности.
Все мероприятия на санаторном этапе проводят пациентам дифференцированно, в зависимости от их состояния, клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов.
В санаториях и профилакториях применяют следующие двигательные режимы: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.
На санаторном этапе интенсивность физических нагрузок возрастает, в связи с чем увеличивается и значение контроля эффективности лечения с целью коррекции дозирования и нагрузочности предлагаемых физических средств.
Основными средствами являются аэробные нагрузки: ЛГ, дозированная тренировочная ходьба, тренировки на тренажерах (в частности, на велотренажерах), дозированный бег, плавание, ходьба на лыжах и др. Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок. Больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к физическим нагрузкам (выраженная брадикардия или тахикардия, недостаточность кровообращения, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада, искусственный водитель ритма, прием β-адреноблокаторов, кордарона, сердечных гликозидов), адекватность реакции учитывают по результатам клинической оценки и данным ЭКГ в динамике.
Физические тренировки как самостоятельный и эффективный метод лечения пациентов с различными ССЗ в настоящее время применяются все шире. Особенно большое значение они приобретают в реабилитации больных ИБС.
Программы восстановительного лечения и профилактики ССЗ должны соответствовать функциональному состоянию сердечнососудистой системы, ФР, определяемой при проведении нагрузочных проб. ЧСС при пороговой нагрузке является показателем, с помощью которого в зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности рассчитывают пульс при физических тренировках.
Лечебная ходьба может выполняться прогулочным шагом (20- 40 шагов в минуту), в медленном темпе (50-70 шагов), среднем (80- 90 шагов) или быстром (100-120 шагов). Медленный бег сопровождается такой же ЧСС (около 120 в минуту), что и быстрая ходьба. Изменение интенсивности нагрузки является сутью физических тренировок.
Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации.
В поддерживающем периоде или вне обострения при хроническом заболевании ЛФК способствует сохранению достигнутого клинического и функционального уровня компенсации, является эффективным средством вторичной профилактики заболеваний.
В поддерживающем периоде, который длится всю жизнь, пациентам с ССЗ необходимо продолжать физические тренировки. Лучшим вариантом поддерживаюшей физической активности (с точки зрения доступности и простоты выполнения) является 20-30-минутная быстрая ходьба на работу и с работы (2 раза в день) и в течение дня 2-3 раза подъем на 3-5-й этаж. Комплекс ЛГ, состоящий из разносторонне направленных статических и динамических гимнастических упражнений, необходимо выполнять ежедневно.
Разработана дифференцированная программа физической реабилитации для больных ИБС по 4 ФК.
I ФК
• ЛГ в тренирующем режиме в течение 30-40 мин с ЧСС до 140 в минуту.
• Дозированная ходьба - преобладающий темп 110-120 шагов в минуту, допускается кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба до 130 шагов в минуту.
• Аэробные нагрузки: лечебное плавание, ходьба на лыжах и др. (20-30 мин); допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в среднем темпе.
• Занятия в организованных группах здоровья.
• Кратковременное (до 20 мин) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч, бадминтон и др.).
• Полное самообслуживание.
II ФК
• ЛГ в щадяще-тренирующем режиме - до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту.
• Умеренно ускоренная ходьба (темп - до 110 шагов в минуту) и кратковременная (2-3 мин) быстрая (темп - до 120-130 шагов в минуту).
• Допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в умеренном темпе.
• Участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе сильной группы («коронарные клубы») с элементами спортивных игр. Велотренировки.
• Плавание в бассейне под контролем, дозированная ходьба на лыжах.
• Кратковременное (до 10 мин) участие в спортивных играх (волейбол, настольный теннис и др.).
• Полное самообслуживание.
III ФК
• ЛГ в щадяще-тренирующем режиме - до 20 мин с ЧСС до 110 в минуту на высоте нагрузки.
•Дозированная ходьба в среднем темпе (до 80-90 шагов в минуту).
• Участие в группах длительных физических тренировок по программе слабой группы.
• Полное самообслуживание.
Внимание! Спортивные игры и аэробные нагрузки (бег, катание на лыжах, плавание) противопоказаны.
IV ФК
• ЛГ индивидуального характера в щадящем режиме - продолжительностью до 15-20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 90-100 в минуту.
• Прогулки в темпе 60-70 шагов в минуту.
•Бег и спортивные игры противопоказаны.
• Иногда - частичное самообслуживание. Задачи физических тренировок
• Постепенная адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма больного к возрастающему объему дозированной физической нагрузки.
• Улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме в целом и сердечной мышце - в частности.
• Стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, мобилизация резервных механизмов аппарата кровообращения за счет индивидуализации оптимального объема физической нагрузки, адекватной функциональным возможностям больного.
• Восстановление и повышение ФР под влиянием систематических тренировок (не только снижается потребление кислорода при одном и том же уровне нагрузки, но и существенно повышается максимальная аэробная работоспособность, т.е. МПК).
• Вторичная профилактика ИБС (уменьшается степень гиперлипидемии, снижаются масса тела, уровень АД, повышается физическая выносливость).
• Улучшение качества жизни больного.
Противопоказания к применению длительных физических тренировок:
- аневризма левого желудочка сердца;
- частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV ФК, нестабильная стенокардия);
- нарушения сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая);
- нарушения атриовентрикулярной проводимости высоких степеней;
- недостаточность кровообращения II степени и выше;
- АГ со стабильно повышенным диастолическим АД >110 мм рт.ст.;
- сопутствующие заболевания (полиартрит различной этиологии с нарушением функции суставов, дискогенный радикулит, дефекты и ампутация конечностей).