У больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга

Известно, что поражения теменно-затылочных систем мозга нередко приводят к нарушениям понимания сложных форм ре­чевой структуры, проявляющимся в клинике мозговых поражений в форме семантической афазии. Для этой формы нарушения ре­чи характерна сохранность понимания отдельных слов, отдельных фраз простой конструкции, эти больные не проявляют и дефектов в усвоении отвлеченных понятий. Речевые дефекты их связаны с трудностями, а иногда и полной невозможностью понимания значений сложных логико-грамматических конструкций, что, ес­тественно, нередко приводит к невозможности понять целый текст или отдельные его части. У этих больных прежде всего страдает непосредственное понимание тех грамматических конструкций, ко­торые выражают пространственные отношения предметов или яв­лений. Нарушение процесса синтезирования отдельных элементов в одно целое, т. е. симультанного процесса, приводит к трудностям непосредственного понимания целых фраз, отрывков и текстов и ведет к необходимости предварительного осознанного анализа языкового материала. Эти дефекты импрессивной стороны речи не могут не отразиться на состоянии экспрессивной ее стороны. Известно, что описываемые больные нередко с трудом составляют фразу в специальных заданиях, требующих от них активного конструирования фраз или целого высказывания. В спонтан­ной речи эти дефекты проявляются значительно мягче или совсем не обнаруживаются.

Естественно предположить, что при пересказе и составлении плана текста у этих больных будут наблюдаться трудности в тех формах интеллектуальной деятельности, которые требуют сохран­ности понимания значения фраз со сложной конструкцией и вы­ражения содержания текста в устной речи. Все это протекает у них на фоне устойчивости внимания и цели, сохранности актив­ной деятельности по анализу материала и сохранности контроля за своими действиями, вся их деятельность высоко мотивирована.

Обратимся к анализу наблюдений.

Больной Б. (ист. болезни № 34365), 40 лет, с высшим образованием, по профессии педагог, поступил в Институт нейрохирургии на курс повторного восстановительного обучения с остаточными явлениями тромбоэмболии слева в системе средней мозговой артерии. У него имел место синдром семантической афазии, расстройство пространственного праксиса и гндзиса.

Больному дается текст из учебника истории для V — VI классов средней школы, в нем рассказывается о междоусобных войнах между маленькими го­сударствами, из которых состояла Греция в ранний ее период, о военном быте, необходимом в ту пору, так как молодые греческие государства нуждались в защи­те от нападения соседей. Поэтому государство и принимало черты военной ор­ганизации. Рассказывается об одежде воинов Древней Греции. Частые войны требовали здоровых и сильных людей, поэтому в быту греков большое значе­ние имели спортивные игры, которые проходили раз в 4 года в разных местностях

Греции. Самыми знаменитыми были Олимпийские игры, проходившие на Олимпе (местность в Греции). Во время этих игр прекращались войны и т. д.

Больной сразу приступает к работе. Он медленно прочитывает вслух текст. Во время чтения он не раз возвращается к уже прочитанным местам, пытаясь понять значение некоторых фраз и уловить смысл всего отрывка. Прочитав текст, он снова возвращается к его началу, пытаясь понять некоторые фразы.

«Я понимаю, но как-то неточно вот эти фразы: «Молодые греческие государства нуждались в надежной защите от нападения соседей...» О чем тут говорится — о нападении или защите — не пойму. И тут тоже трудно: «Войной и грабежом тогда приобретали богатства, завоевывали земли...» и т. д. Я не пой­му, при чем тут «войной и грабежом»... грабеж...ом... как это? Война, грабеж... все это... доходы давало, так? Вот тут еще об играх... «Они заключались в разно­го рода состязаниях...» Не пойму— в разного рода состязаниях...» Что непонят­но?^ «Ничего не пойму, о чем идет речь — о состязаниях? Тогда вот это «в раз­ного рода»- зачем?» и т. д.

После специальной развернутой работы с больным над распознаванием и по­ниманием значений определенных грамматических конструкций он снова пытается пересказать содержание, прочитанного. «Военный быт в Древней Греции... в раннюю пору... было много,., вот ведь знаю, о чем говорить, а как? Значит, мно­го маленьких государств. Все воевали... как это говорят... вместе, не вместе... а-а, подождите... между собой! Государство было... очень слабым. (Длительная пауза.) В Древней Греции было много маленьких государств, и все они воевали, значит. Так. (Пауза.) Никак не могу выразить мысль... Я сначала... В Древней Греции было много мелких государств, и все они воевали против друга». Пере­ходите к следующей мысли. «Они одевались простым одеянием из холста. Тут трудно... А потом про игры: в Древней Греции малые государства воевали... опять малые государства... не могу больше... мысли есть, а вот слова...» (От­каз.)

Составьте план к рассказу. «План — это легче. Только правильно сказать пункты трудно». Вы сформулируйте мысли, как можете, а потом подумайте над построением фразы. «1. Так, сначала... военный быт в Греции.

2. Маленькие государства... Я правильно сказал «маленькие», или как-то еще надо? Ну, ладно, дальше.

3. Война между его... не его... между ним... ними.

4. Одежда древних греков.

5. Игры.

6. Как... подождите, сейчас слово найду... Как осу... осуществл...осуществля­лись игры в Греции?»

Из протокола отчетливо видно, с какой легкостью больной мысленно раз­делял содержание текста на смысловые части и выделял главные смысловые пунк­ты в каждой из них. Больной хорошо понял и усвоил содержание текста, это видно из правильно построенного плана, но передать его в развернутой устной речевой форме он не смог; при этом он хорошо осознает свои дефекты, пра­вильно их оценивает и пытается исправить ошибки.

Позже больному было предложено прочитать текст «Одиссея» и сразу же, не пересказывая содержание, составить план к прочитанному. В этом тексте рас­сказывается о значении поэм Гомера для изучения истории Греции в XI — IX ве­ках до и. э., о том, что гомеровские поэмы состоят из разных песен, сочиненных народными певцами и собранных Гомером. В поэмах рассказывается о жизни героев Греции. Народная фантазия украсила иоэмы вымыслами. В «Одиссее» рассказывается о путешествиях и приключениях Одиссея — царя Итаки. Дается краткое описание некоторых приключений — Одиссей у циклопов, у бога ветров Эола. Рассказывается о встрече Одиссея с сиренами, с чудовищами Сциллой и Харибдой и т. д.

Больной, прочитав текст, еще длительное время работал над пониманием неко-

' Здесь и далее курсивом выделяется речь экспериментатора, а речь боль­ного берется в кавычки.

торых сложных фраз. «Я в принципе все понял. Но есть отдельные места, кото­рые я не очень понял, а может быть, и понял, но я не знаю, так или не так. Помо­гите мне разобраться вот в этих предложениях — как их понять: «Он связал всех баранов по три, а под животом каждого среднего привязал по одному из своих спутников». Ничего не понимаю». Что Вам непонятно? «Ничего... Он свя­зал баранов — все, что я понял, а дальше по три, а под животом каждого среднего привязал по одному из своих... нет... ничего не пойму. Он привязал к баранам своих людей, а как? И дальше... сам же он, покрыв свои руки шерстью, вцепился снизу в одного из баранов... Снизу в одного из баранов — совсем непонятно». И т. д.

После совместной с экспериментатором работы, над пониманием отдельных фраз и их связи с контекстом больной снова просмотрел весь текст. «Теперь как будто все ясно». Составьте план к рассказу об Одиссее. «План я как будто представляю себе, но сказать мне, конечно, трудно, но... попытаюсь". Первое — это значение гомеровских мифов, а затем... Одиссей... это вот... смелый, хитрый... нет, не хитрый, а, конечно, умный человек. Так. Второе...» (Пауза.) О чем Вы ду­маете? «Как сказать, что вот много путешествовал... много приключений... вообще все это... (Пауза.) Я думаю, так сказать, вообще — путешествия Одиссея. А потом... третье... нет, четвертое. Встреча с Циклопом — это важный момент, встре­ча с сиренами и, наконец, это вот — о Сцилле и Харибде — что это, смысл, зна­чение... нарицательное значение...» и т. д. Теперь попытайтесь, используя ваш план, пересказать содержание прочитанного. «Подробно мне трудно. Гомеровские мифы отражают... отражают когдатошние... правильно я сказал?., переживания в Греции. Было много вымышленных легенд, но люди... как это сказать... ох. трудно {длительная пауза)... выучи... нет, научились... нет... подражали... да-да, подражали его. Одиссей был очень ум,ный, храбрый, изобретательный и хитрый... нет, не хитрый, а как это сказать... ну, человеком... человек. Человека... нет, ну вообще... И люди подражали его... ему... Гомеровская легенда... миф... суммиро­вал все это... нет, не так я выражаюсь... олицетворял... все рассказы... и сум­мировал другие... поколени...ям».

Из протокола видно, что больной активно и целенаправленно работает с текс­том. Составление плана, выделение существенных моментов из содержания не представило для него трудностей. Зато формулирование, оречевление созданного в уме плана и перевод смысла в словесные значения, Т. е. в устный рассказ, чрез­вычайно затруднены. : .

Больной не испытывал трудностей в составлении плана и к описательному тексту. Как мы увидим ниже, возникающие трудности связаны и здесь не с работой больного со смысловым строением текста, а с конкретными операциями по пере­шифровке логико-грамматических конструкций на" значение и по переводу смысла в значения. Это проявляется в дефектах формулирования заголовков к правильно выделенным смысловым частям, в трудностях устного изложения прочитанного.

Приведем пример. Больному дается текст «Тигр». «На открытом сол­нечном месте полосатого тигра легко заметить, но в зарослях камыша и кустар­ника его полосы сливаются с черно-желтым цветом тростников и поблекшей листвы. И даже опытный охотник не всегда видит притаившегося в трех шагах тигра. Тигр, как и лев, самый сильный хищник в муркиной родне,

Тигр водится в Южной Ази«, в Закавказье, в Средней Азии и на Амуре. На родине тигра нет зверя сильнее его. Даже медведь боится этого хищника и, как только почует его запах, лезет на дерево. В Уссурийской тайге в голодные зимы тигр рыщет по лесу в поисках медвежьих берлог, найдя берлогу, тигр вытаски­вает медведя и съедает его.

Тигр любит кабанов и оленей. Но тигр малоразборчив в еде и, когда голоден, убивает черепах, змей, яшериц, мышей, лягушек и даже ест саранчу и кедровые орехи. Его за это называют лягушатником».

Прочитайте рассказ и перескажите его содержание. Больной делает много попыток пересказать, но задание так и остается невыполненным.

«Тигр... живет... нет... не так. Цвет у тигра... черный... и как это сказать... Нет. Его самая существенная черта... В общем тут речь идет... о ему цвете... нет. Я не могу». Хорошо, оставьте этот кусок текста, рассказывайте дальше. «Дальше... Ну, дальше он сильный... Это вот... он живет в Африке... нет, в Амуре... (Пауза.)

Разрешите еще раз прочитать, я тут не все точно понял. Я попытаюсь понять вот это (показывает на следующие фразы): «На открытом солнечном месте поло­сатого тигра легко заметить»... это понятно, а вот дальше «но в зарослях камы­ша его полосы сливаются с черно-желтым цветом тростников и поблекшей лист­вы»... Нет! Не пойму. Трудно понять и этот вот отрывок. Я понимаю, что... это вот, где он живет, наверное... но все-таки не до конца ясно. Тигр водится... в Юж­ной Азии... так, понятно, а вот дальше... в Закавказье... и тут вот... «нет зверя сильнее его». Попытайтесь снова рассказать текст. Больной пытается вновь пере­сказать содержание рассказа, но его попытки не приводят к успеху. «Про тигра, значит, живет он... Он живет,.. Нет, сначала о цве... об... краске. Как-то по-дет­ски получается. Мысли идут правильно, а речь детская».

Составьте краткий план к тексту. «План составить легко, я его уже представ­ляю, но опять, как сказать план.

1. Сначала... значение тигра, нет... цвета... Значение цвета... для кого? Ага, вот я искал эту «для» тигра, для его жизни. Значит, так. Значение цвета тигра для ее жизни.

2. Теперь... это вот... о силе... что он сильный.

3. И... расположение тиг-ра... нет, не расположение,конечно, а... как это ска­зать... где он живет, в общем.

4. И что ест... питается что... и все».

Из протокола эксперимента отчетливо видно, что у больного сохранны процессы общей предварительной ориентировки в тексте и способность к конкретному анализу его содержания, а также сохранны процессы отвлечения от .несущественных при данной за­даче элементов текста и выделения основных, главных его смыс­ловых компонентов, т. е. сохранны исследовательские действия. Все это протекает на фоне грубого нарушения и понимания, и воспроизведения сложных логико-грамматических конструкций. Эти нарушения и привели к дефектам понимания значения слов и предложений. Однако понимание смысла текста в целом больному, как мы убедились, оказалось доступным. Этот эксперимент под­тверждает психологическое положение о том, что смысл не всегда совпадает со словом: мысль сЛапала опосредуется смыслами, а за­тем значениями и потом, только словом. Поэтому наш больной, понимая общий смысл, постоянно находится (и это хорошо видно из протокола) в поисках сначала значений, а потом соответствую­щих им слов и предложений, чтобы выразить содержащиеся в тексте мысли. Об этом свидетельствуют также и другие опыты, в которых больному предлагалось прочитать текст и разделить его на смысловые части.

Оказалось, что для него не составило трудностей найти в тексте опорные смысловые пункты, он хорошо справлялся и с разбивкой текста на самостоятельные смысловые части, и с задачей, тре­бующей от него укрупнения выделенных смысловых частей. Так, текст рассказа «Тигр» он разбил сначала на 6 смысловых частей, затем укрупнил их, и у него получились 3 части, при этом он объединил в одну смысловую часть две части текста, террито­риально разъединенные, все это говорит о сохранности и преобра­зующих текст действий.

С больным было отработано более 50 текстов разной слож­ности и разных типов, и каждый раз он легко разбивал текст

на смысловые части, с большим трудом формулировал пункты плана и с еще большими трудностями пересказывал текст. Иногда больной мог в обобщенной форме сказать, о чем идет речь в тексте после прочтения его «про себя» на уровне внутренней речи, ис­пытывая большие трудности при изложении конкретного мате­риала.

Известно, что планирование текста является завершающей фа­зой в процессе его чтения, ему предшествует процесс перешифров­ки логико-грамматического строения текста на смысловую инфор­мацию с целью более полного ее понимания. Поэтому трудности больных описываемой группы, лежащие в дефектах понимания и выражения определенных логико-грамматических конструкций, проявлялись особенно четко в работе со сложным по своей логико-грамматической конструкции текстом, преимущественно описа­тельного характера. Эти дефекты задерживали и затрудняли про­цесс понимания содержания текста, а следовательно, и его плани­рования.

Чтобы уточнить роль внешней речи в трудностях понимания и планирования высказывания текста, мы провели серию экспе­римента, из которой исключили письменный заданный текст и за­менили его текстом (высказыванием), самостоятельно придуман­ным больным. Больным в этом опыте предлагалось создать само­стоятельно какой-либо рассказ («расскажите нам, о чем хотите»). В этих опытах с устной речью оказалось, что больные значитель­но успешнее справляются с планированием текста и глубиной его понимания. Характерно, что больным этой группы было значитель­но легче составлять план к событиям, переживаниям и знаниям, имевшим место в личном опыте и выраженным в устной речи, где усвоение логико-грамматической структуры текста не слу­жило препятствием.

Приведем пример. «Я расскажу про свой день... как я живу. Я по­пытаюсь объединить все... рассказать не конкретный день, а общий, не общий, а... вообще мой день. Ну... первое... это конкретные дела — туалет, завтрак, обед... это я выпущу... это неважно... А главное— мои занятия, это первое.

1. Личные дела (душ, туалет, завтрак).

2. Самостоятельная работа речи (чтение, магнитофон, радио, письма).

3. Культурные занятия — свободное время».

Таким образом, мы видим, что больные значительно успешнее справляются с заданием, если им нужно составить план не к задан­ному тексту, а к собственному сочинению и выраженному не в письменной, а в устной речи. Поскольку в этом случае трудности перешифровки логико-грамматических конструкций не станови­лись препятствием для протекания интеллектуального акта, так как больной самостоятельно составлял текст в доступных для его понимания грамматических конструкциях, то и понимание та­кого текста было полным. Чтобы понять механизм этого полно­ценного понимания, достаточно вспомнить, что мысль симультан-на, а речь, в которую облекается мысль,— сукцессивна, и станет

49.

ясно, что у больного в этом случае процесс мышления идет в направлении: мотив —>- мысль ->- общие смыслы -*■ значения слов ->■ речь, где у больного нарушено последнее звено, а мысль и общие смыслы — сохранны, что и лежит в основе полного и полноценного понимания. Нарушенную же речь он компенсирует доступными ему грамматическими конструкциями, поэтому и план к самостоятельному тексту составляется без труда.

Больной не испытывал трудностей и при составлении плана к рассказам, предполагающим актуализацию прошлого опыта. Так, например, задание соста­вить письменно план к воображаемому уроку по истории на тему «Петр I» боль­ной выполнил следующим образом.

1. Россия при императоре Петре I.

2. Россия в конце XVI века.

3. Длительные войны для выхода к морям. Они— необходимые условия не­зависимости.

4. Наука и просвещение -при Петре I и т. д.

Мы видим, что больному Б. принципиально доступны пони­мание устного и письменного текста, вычленение существенных и отвлечение от несущественных моментов в тексте, т. е. анализ и синтез, абстрагирование и обобщение — эти мыслительные опера­ции первично оказались сохранными у больного. Выступающие трудности в планирующей деятельности вторичны, и они связа­ны с дефектами понимания логико-грамматической структуры речи.

Что касается самого процесса мыслительного акта при работе с текстом, то здесь оказались сохранными все фазы — мотив, выбор стратегии действия, контроль, но нарушенной была фаза, на которой выбираются и используются конкретные операции; в звене операций с речевым текстом и обнаружилось первичное нарушение. Другие фазы подвержены вторичному влиянию на про­текание мыслительного процесса, в-частности, при решении зада­чи на понимание текста и его планирование нередко в начале деятельности с текстом появляются ошибки его понимания, не­понимание смысла тех или иных частей текста и полное непо­нимание значения фраз. Однако по мере преодоления трудностей в понимании логико-грамматических конструкций и значений, стоящих за ними, трудности понимания смысла и основной мысли исчезали. Важным является и тот факт, что больной не утратил способности использовать свои знания для решения поставленных задач, а ведь известно, что мышление может протекать, только опираясь на память, а понимание есть осмысление объекта, от­раженного в знании, и оно представляет собой формирование смысла знания в процессе действия с ним.

Те же дефекты обнаруживали и другие больные с поражением теменно-затылочных систем мозга,. Разница касалась лишь степе­ни выраженности дефектов устной экспрессивной речи; принци­пиальная структура интеллектуальной деятельности в работе с текстом у всех больных описываемой группы была одинаковой.

Методика проведенного эксперимента может служить тестом

для выявления дефектов экспрессивной и импрессивной речи у больных с нарушением теменно-затылочных отделов мозга.

Дополнительным подтверждением сделанных выводов послу­жили опыты с программированным обучением этих больных. Мы предположили, что работа по восстановлению речи с помощью специально созданных программ позволит больным овладеть спо­собами понимания и осознанного абстрактно-логического мыш­ления с последующей интериоризацией этого процесса.