Искаженное развитие и дисгармоническое развитие

Первичные нарушения – эмоциональные, аффективные нарушения (нейропсихолги считают, что первично нарушена когнитивная сфера, но мы будем рассматривать патопсихологическую точку зрения, по Лебединскому).

Чем меньше ребенок, тем большую роль играет аффективная система. Эта система иначе построена, чем система переработки информации. Эмоциональная модель – самая базальная, она регулирует всю психическую жизнь ребенка, она контролирует все страхи, уровень безопасности, инстинкт самосохранения. Это система быстрого реагирования в отличие от интеллектуальной системы. Это ассоциативные цепочки: закройте глаза, представьте море, уже зашумит в голове, запах моря и т.д. Система быстрая, адаптивная, т.к. должна держать уровень безопасности. Это затратная система, т.к. сильные эмоции дают выгорание и т.д. Любая новизна, адаптивная реакция любого ребенка – осторожная, любой сензитивный период начинается с тревоги и страха, поэтому первыми формируются негативные эмоции.

Уровни аффективной сферы:

1. Уровень оценки интенсивности средовых воздействий. Самый базальный, самый ранний. Самый адаптивный уровень. Нет качественной оценки, есть только количественный. Не той температуры ванночку налили – уже кричит. Кто-то что-то уронил, загрохотал – он трепетун, он уже плачет и описался. Таким образом он дает маячки, криком-плачем. Этот количественный, первый базальный уровень, сильно связан с порогом чувствительности: есть дети более чувствительные, а есть менее. Отфильтровывается все неадаптивное, ребенок ищет ту нишу, где он чувствует себя спокойно. Напр., в 6 больнице – сенсорная комната для аутистов, там тихо, скромный свет, шизоидные трепетуньи работают с аутистами, тихонько Моцарт звучит.

2. Уровень аффективных стереотипов. Качественная оценка. Жестко связан с соматикой. На этом уровне формируются наши предпочтения, люблю-не люблю, кто-то любит кислое, кто-то сладкое. Стереотипизация, связанная с приятным-неприятным опытом. Температуры, вкусовые предпочтения, моторный профиль. Аффективная память – самая мощная, сама стойкая (еще моторная тоже стойкая). Дементная старушка, кот может не помнить, сколько ей лет и как ее зовут, вдруг может вспомнить, в каком платьице в горошек она была в пять лет, папка ее взял на выставку, вспомнит она с такой эпилептоидностью каждую горошинку, что с ума сойти.

Эти первые два уровня оцениваются целиком нашими ощущениями, нашим восприятием. Нет выхода вовне. Только проприорецепция.

3. Уровень аффективной экспансии. Пространственный уровень. Формируется уровень притязаний, самооценка, что могу-что не могу. Пространственные стимулы. Этот уровень очень развит у психопатов, они любой объект воспринимают через захват. В метро часто видно – сядет, ноги расставит, такой психопат, который хочет весь вагон занять, свои границы я распространить. Эти стимулы связаны с границами я, с пространством. Еще формируются страх высоты, глубины, такие пространственные патологии и дискомфорт.

4. Уровень аффективной коммуникации. Человек считывает эмоции другого, восприятия др людей, подлаживание. Этот уровень в полном провале у аутистов, шизофреников.

5. Уровень символических регуляций. Очень важный уровень для прогноза, например. Отвечает за владение собственными негативными переживания, способности в символической форме отреагировать на негативные стимулы (на разлуку с мамой – картинку нарисовать, через игру еще). Если есть такой уровень – хорошо, потому что у олигофренчика, кот не может элементарно расческой причесаться, какой у него к черту символический уровень, у него мало инструментов для того, чтобы отреагировать аффект. Если этот уровень отсутствует, то прогноз неблагоприятный.

Как рабочая модель в тяжелой патологии эта модель себя оправдала. На детях именно дошкольного возраста, когда еще нет рефлексии, произвольной регуляции.

Само название группы – искаженное развитие. Модели рассмотрим - ранний детский аутизм и ранняя детская шизофрения (но это не значит, что дети только с этой нозологией попадают в эту группу).

Ранний детский аутизм. Впервые описан Лео Каннером, сейчас – 4 формы аутизма:

Ранний детский аутизм Каннера, ранний детский аутизм Аспергера, ранний детский аутизм в рамках шизофренического процесса, ранний детский аутизм при органике неясного генеза.

Они все отличаются по этиологии.

Проблема гипердиагностики. Сейчас чуть что – сразу ставят аутизм. А это очень серьезное заболевание, всем дают инвалидность, все они дезадаптивны, а если адаптивны – то диагноз поставлен неверно. Часто путают с шизотипическими личностями.

Общая группа симптомов, входящих в этот синдром:

- аутизм. Нарушение контактов с окружающими как со взрослыми, так и с детьми. Ребенок не контактный. Бывают симбиотические связи с матерью или отцом, нарушение коммуникации.

- своеобразное развитие речи. Отсутствие коммуникативных функций речи, часто речь во втором и третьем лице (Миша покушал, он пописал). Эхолалии. Отставленные эхолалии: когда-то месяц назад что-то услышал, вдруг возбудился через месяц, бегает со стереотипиями, кричит «пиво Толстяк» - рекламу вспомнил, они все обожают рекламные штампованные фразу.

- трудности дифференциации “живой/неживой”. В сегодняшней терминологии сказали бы диффузия идентичности: не знают, мальчик он или девочка (ты мальчик? – мальчик, - эмпатично кивает он. Ты девочка? – девочка, - так же кивает), но уже и не до половой идентичности, когда не понимает живой/неживой.

- своеобразие моторики. Грубое недоразвитие тонкой моторики: аутистик в 23 года шнурочки не может завязать, пуговку застегнуть. Большое количество стереотипий, часто вычурных.

- страхи. Вычурные страхи, страхи их фантазий.

- манипулятивные однообразные игры, часто с неигровыми предметами. Игра носит манипулятивный характер.

Это блок симптомов, кот обязательно должны быть, в той или иной степени, но все! Эта группа симптомов присутствует во всех 4 типах аутизма, расходятся они только в этиологии.

Каннер настаивал (под влиянием психоанализа), что аутизм возникает вторично. Холодная интеллектуальная мать не транслирует ребенку интенцию к общению. Ребенок не коммуницирует, потому что интенция к общению не заложена. Это не эндогенное заболевание, эффект не нарастает, он такой стабильно остается. Аномалия развития, возникшая на ранних этапах онтогенеза по причине холодности матери.

Аспергер: конституциональные причины. Родился таким, с минимальным каналом переработки инф. эмоциональной сферы. Сейчас бы сказали, что это шизоидная психопатия. Аспергерцы, если говорить о прогнозе, самые легкие, таких детей можно посадить в классе – за нос никого не укусят J Талантливых людей аспергеровцев много (Спилберг, например). Нет прогредиентности, такой по жизни идет.

Симптомы первого ранга у малышек при аутизме в рамках шизофрении: нарушение сферы влечений (интерес к страшному, грязному, вонючему, какашки разглядеть, в помойке порыться; аутохтомные колебания: то захохтал-то зарыдал; укусить себя, чтоб почувствовать себя живым), могут быть гениальны и креативны: в три года сформирован числовой ряд и умножает 58 на 15, выходя в астрал, правда, к пяти годам все пропадает и уже 2+2 не может осилить; акселерация абстрактных способностей – числа, буквы, конструкторы. Прогноз плохой, т.к. часто (Маргарет Малер) наличие регресса характерно именно для шизофренического процесса, симбиотическая связь с матерью или с отцом – как расширенная капсула: обычно аутист инкапсулируется, оберегает свою капсулу, а в рамках шизофренического течения – другого воспринимает как продолжения своего Я, включая его в капсулу.

Отсуствие символического уровня характерно для Каннеровского аутизма.

чистый аутизм – он весь стереотипный, он не может отрефлексировать, для него характерна аутоагрессия, нет отреагирования аффекта. А вообще всегда аутоагрессия и пассивные формы протеста (заплакал, спрятался в шкаф) – прогностически неблагоприятные формы.

Ранний детский аутизм при органике неясного генеза. Самое главное – отсутствие коммуникации, но часто сочетанно с умств. отсталостью, органикой, с соматическими болезнями. Т.е. у детей полиморфная картина. Неспецифично для чистого аутистика.

Самые тяжелые аутисты – безречевые. Речь играет колоссальную роль. Отсутствие речи – прогностически очень плохой маркер. Отрыв от реальности.

Вторичный, компенсаторный аутизм: Есть дети сензитивные от природы: он тревожный психоастеник, а мамка тревожная и транслирует ему тревожность, а не чувство безопасности. Он лучше посидит в сторонке. Часто детдомовские дают вторичные компенсаторные образования. Или мамка засунула в умный класс гимназии, а ребеночек замыкается, чтоб не продемонстрировать свою интеллектуальную беспомощность или что заколка в волосах дешевая. Ребенок оказывается в депривации полной.

Сейчас рано распознают аутизм: младенец не фиксирует взгляд. Нет следящего взгляда. Нет фиксации взгляда на лице близкого взрослого. Ко второму месяцу паратактильный глазной контакт должен быть сформирован: ребенок на руках у мамы должен искать удобную позу и успокаиваться. Для аутиста этот тактильный и глазной контакт не возможен, непереносимость тактильного контакта, не разрешает матери до него дотрагиваться, вырывается из рук – такая гиперсинзитивность! Реакция на дискомфорт неадекватная: может лежать в мокрых пеленках сутками и не подать сигнала. Часто снижены все инстинктивные формы поведения: в анамнезе читаешь, что плохо ел, родился 3,200, потерял 200 грамм. Грудь берет и засыпает. Либо он пассивный и не берет грудь, либо (при шизофрении) – берет, сжимает, агрессивно вцепляется. Сверхизбирательность в еде. Инстинкт самосохранения снижен. Много спит либо наоборот очень беспокойный и крикливый. Потом ребеночек подрастает, когда появляется речь, это становится заметнее: не реагирует на обращенную речь, не отзывается. Дефектологи и логопеды проверяют – со слухом все нормально. Часто нет улыбки. Часто ставят глухоту, алалию, имбицильность, но почему считается, что не когнитивные функции первично нарушены: взял и научился читать, сам и тихонько, накопление идет, ему просто не нужно ни с кем коммуницировать, а потом захотел – и всю палитру накопленную воспроизвел. Отрицательный фон ощущения – их все раздражает, очень развито боковое зрение, как у зайчиков, потому что все время ждет опасности (кто-то чуть шелохнулся – он уже на страже). Речь скандированная, эхолалии (как аутостимуляция). Для тонизации, эмоционального отклика можно запускать им в пару внушаемого олигофренчика, который проникается эмпатийно, вторит аутисту. Диффузия идентичности, дифференциация живой-неживой: эксперименты Маргарет Малер с костюмчиками с внутренними (тупенькими) иголочками, которые формировали границы я – и уходили стереотипии! Т.е если ты формируешь границы я, то уходят стереотипии и эхолалии (ему не нужно себе доказывать, что он жив). Аутисты не переносят зеркал! «С чем связан этот эффект зеркала – не знаю» (Печникова). Любят переодеваться (мальчики в женскую одежду и т.д.). Игры – однообразные, никакой ролевой игры. Нужно постепенно простраивать игру через предметные действия.

Лекция 10.

Чем меньше ребенок, тем труднее разграничить, какого генеза аутизм. Когда ребенок безречевой – совсем трудно.

Римланд: первично при аутизме страдает восприятие. Теория фильтров: нарушена фильтрация тех стимулов (когда говорят, аутист то слышит, то не слышит). Говорил, что есть искаженные пороги в мозге, но сделаешь МРТ – искажения не видно, где эти фильтры? Как доказать? Теория-то красивая. И никто не спорит. Но что из себя представляют фильтры?

Нейропсихологи: первично нарушено восприятие. Зеркальные нейроны (американская теория), у нас в России – первичное нарушение восприятия.

Для школы Лебединского (нашей школы) такая структура при раннем детском аутизме:

Первичное нарушение – низкие сенсорные пороги, нарушена аффективно-инстинктивная сфера, с доминированием отрицательного фона ощущений (доминанта неприятного, дискомфортного). Таким образом, аутизм – вторичен как компенсация от мира, кот. раздражает, гиперкомпенсаторное образование. Поэтому это стереотипное поведение, эти ритуалы, оберегание собственной капсулы – защитное поведение, ставшее лидирующим.

По степени тяжести несколько групп:

- самые сложные – безречевые дети, отрешенные от всего. Сидят в своей капсуле, стереотипное поведение, все раздражает, речи нет. доминирует первый уровень.

- доминирование второго уровня – стереотипии. Закрепляют свой положительный опыт: избирательность в еде – подкрепляют и стереотипизируют свой приятный опыт в еде. Набор штампов, двигательные и речевые стереотипии. Изменение маршрута прогулки – ну просто плач Андромахи. Любое разрушение стереотипа дает взрывы и скандалы. Много аутоагрессии, щипают, кусают. Аутостимуляции – разговаривает сам с собой и тд. Симбиоз с мамой или с папой (сейчас тенденция симбиоза с отцовской фигурой).

- третий уровень (уровень экспансии, влеченческий уровень) – тяга к страшному, грязному, фекалиям, помойкам. Захваченность страшными впечатлениями. Тоже стереотипии, но уже на влеченческом уровне.

- уровень аффективной коммуникации. Высокая ранимость. Нуждаются в защите, в какой-то похвале. Этот уровень – самый легкий аутизм. Но с миром общаются только через взрослого, через маму-папу.

Почему это важно? С этим можно выходить на психотерапию, на коррекционную работу.

Есть такая холдинг-терапия (холдинг – прижимание). Если ты прошел холдинг-терапию, то вроде как налаживаются отношения в этой диаде, мать лучше понимает. Процедура чудовищная, тяжелая, травматичная – очень тяжелые регрессы и у матери, и у ребенка. В Англии эта терапия вообще запрещена. Мать берет ребенка на руки (стоит группа поддержки!), ребенок плюет ей в лицо, хватает за волосы, жуткое зрелище, первый день – это секунды 2-3 длится, с каждым днем прибавляются минутки. Если мать час-два держит на руках ребенка, то налаживаются отношения. Но ребенок дает откаты, мать дает срывы. У англичан холдинг смещенный: мать запускается в игровую комнату, мать отзеркаливает движения ребенка: он катает машинку – и она катает, он щебечет рулады – и она лапочет. Пока он не включит мать в свою игру, а когда-то этот момент наступит (они в это верят J). Итог: что-то все-таки транслируется, отношения становятся лучше.

Методика ПЭП (или теперь уже ПЭП-3). Компьютер для аутистов – это полет души, они расцветают J. Тонус у них обычно плохонький, компьютер им помогает в познавательной активности – играх, обучению. Большой прорыв через компьютеры. ПЭП создан, чтобы помочь педагогам и психологам в планировании программы обучения, в диагностике аутизма и нарушения речи. Задания – субтесты развития. 10 штук, разбиты на рубрики: 6 – уровень развития способностей и 4 – дезадаптивное поведение. В итоге имеем психолого-педагогический профиль ребенка. Задания такие: напр., верб./неверб. интеллект (оценка называния, способность к решению проблем, понимание закономерностей) – сложить пазл, повторить предложение, повторить набор цифр.

У аутистов часто не сформированы навыки опрятности, навыки еды. Если умерли родители – такому ребенку себя обслуживать очень сложно. А в больнице они осваивают самообслуживание.

Аутизм ставят в раннем возрасте, а в более позднем – либо шизофрению, либо шизотипическое личностное расстройство.

Интеллектуально могут найти свою нишу – и тогда скомпенсироваться. Но жить будут все равно с опекуном.

Самые страшные и тяжелые, самые садисты – больные шизофренией: 11-летний аутист (в рамках шизофрении) утопил 8-летнего олигофренчика (летом на отдыхе). «Я, - говорит, - хотел посмотреть, как он выкрутится: он говорил – ляг (а олигофренчики внушаемые), вставал на него, тот плакал, он сходил. На шестой раз он утоп». Потом он заставил собаку поскусать труп. До этого дома убил попугайчика. Ловил кошек и сбрасывал из окна, потом бежал посмотреть, как она разбилась. Редуцировать что-то можно, но внушить ребенку, что как же так – он испытывает удовольствие от того, что он наносит вред другому, - невозможно. Это такое страшное искаженное развитие.

Лекция 11

Последняя третья группа – Дисгармоническое развитие.

Основное нарушение – диспропорциональность. Если при искаженном развитии диспропорциональность проявляется в том, что многие функции развиваются отдельно (речь, моторика, восприятие), то при дисгармоническом развитии эта диспропорциональность в основном в аффективной сфере: между высшими и базальными эмоциями. Базальные сильно выражены, а высшие недоразвиваются (морально-нравственные, этические).

В группу входят психопатии, патохарактерологические расстройства личности. Пограничные личностные расстройства.

Главное отличие, конечно, не будет прогредиентности, это не эндогенное заболевание. Все очерчивается только аффективной сферой, дефект не нарастает, нет полного отрыва от реальности.

По этиологии три группы (Сухарева):

Ядерные конституциональные психопатии. То есть в генезе этой группы – конституц. особенности, родился таким, генетический фактор ведущий, наследственные константы.

Вспомним три критерия психопатии по Ганнушкину: тотальность, стабильность и соц. дезадаптация – именно черт характера! Тотальность – во всех ситуациях психопат ведет себя одинаково. Если ребенок дома трепетная лань, а в школе – агрессор, то это не психопат. Стабильность – в течение всей жизни мало коррегируемы черты характера. Главный критерий – соц. дезадаптация – акцентуации не дотягивают до психопатической зыби, а психопатии ведут к дезадаптации, не накапливается опыт эмоц. регуляции конфликтных ситуаций.

При ядерных психопатиях этот главный стержень характера – с раннего детства. Их всего пять по Сухаревой:

- Шизоидная психопатия. В отличие от шизофрении нет отрыва от реальности. Может не коммуницировать с детьми, а может предпочитать общество взрослых. Такой маленький Филлипок, который увлекся насекомыми, может изучить всю энциклопедию. Глубина интересов. Но будет все равно минимизация контактов, будет предпочитать свой внутренний мир общению. В садике сидит в стороне от детей и игр. Шизофрения: в детстве был веселый, любил выступать на утренниках, а в пубертате изменился в характере, резкое изменение в личности и хар-ре отмечает мать и сам подросток. А вот такой шизоидный психопат – он стабилен с детства, не меняется. Часто вербальный интеллект лучше развит, чем моторный. Отсутствие спонтанной радости жизни. (Перл от Печниковой:

«Ангедония не грозит нам: мы с вытеснением «на Ты»,

Все, что мешает эйфории, достойно званья суеты». – девиз кафедры)

Вот ангедония, отсутсвие спонтанной радости жизни – характерно для шизоида. Правда, если он летит в манию, он может быть ураганом, один шизофреник в маниакальной фазе за 2 дня переделал себе все документы с Сергея Ивановича Иванова на «Азазелло Юрьевич Пупа» (это с нашими-то чиновниками!), настаивал, что он Азазелло Юрьевич, провел много лет в НЦПЗ. Но вообще шизоиды очень серьезные ребята, они не умеют врать ни капельки, очень глубокие. Когда они дают сшибку, когда возникает дезадаптация – когда претендуют на его внутренний мир. Часто живут с мамкой, она стирает-полоскает и .не претендует на его внутренний мир. Тут важно на комиссии смотреть – это манифест шизофрении или шизоидная психопатии (тогда обязательно анамнез изучить, когда давал дезадаптивные реакции и т.д.).

- Эпилептоидная психопатия. Главное – отсутствие именно припадков. (для сравнения: в 6-й больнице в отделении эпилепсии если ребеночку ставят эпилептиформный синдром – у него припадочки есть, но они травматического генеза: упал неудачно, но нет развития личности по эпи-типу, а для эпилепсии обязательно, чтоб было и развитие по эпи-типу, и припадки).

Биполярность аффекта: заискивание перед взрослыми (Смотрите, Леонора Сергеевна, какая молодежь пошла! Из уст маленького эпилептоида), при этом жестокость к малышам и зверушкам. Они стукачи, они злопамятные. Сфера влечений оголена, фанатизм: то они верующие, то коммунисты без паузы. Ревнуют очень. Другой полюс – пунктуальные, аккуратные, борцы за справедливость. Эпи-психопатка работала бухгалтером, отказывалась мухлевать, потому что борец за правду, ее увольняли, она лежала в Ганнушкина, выходила на работу, снова увольняли и т.д. Они конфликтные, злобные, причем именно по отношению к тем, кто слабее. Ригидность аффекта, застревание, злопамятность. Шизофреничка с эпилептичкой в шахматы играли, спустя год эпилептичка ударила истеричку, потому что во время той самой игры в шахматы она ее обозвала «дурой припадочной».

- Истероидная психопатия. Ядерная истеричка видна с раннего возраста. Эгоцентризм любой ценой. Первая барышня королевства. Часто меняем кружки, если вдруг она не первая и не любимица у тренера. Анарексички часто наши (чистая нервная анарексия) – истероидный радикал ярко выражен. Шантажно-манипулятивные суициды – 90% с истероидным радикалом.