Исследование психического статуса общее описание
Больной обычно выглядит ухоженным, хорошо одет и не обнаруживает признаков выраженных расстройств личности или нарушения обычной деятельности. Иногда больные подозрительны, враждебно настроены или выглядят эксцентрично. Встречаются сутяжные больные, которые не скрывают своих наклонностей от исследователя. Если они пытаются сделать врача своим союзником в бредовой системе, врач не должен притворяться, что принимает их бред за правду, поскольку это в дальнейшем лишь сбивает с толку и создает недоверие при проведении лечения.
НАСТРОЕНИЕ. ОЩУЩЕНИЯ, АФФЕКТ
Настроение больного соответствует бреду. Больной с бредом величия находится в состоянии эйфории; больной с бредом преследования подозрителен. Независимо от того, какой у больного бред, врач должен искать признаки хотя бы легкой депрессии.
ПЕРЦЕПТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
По определению, у больных с бредовыми расстройствами нет выраженных или устойчивых галлюцинаций. Однако в редких случаях у этих больных все же имеют место галлюцинаторные переживания, практически всегда слуховой модальности.
МЫСЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
Эта область психического статуса содержит ключевую патологию данного расстройства — бред как таковой. В отличие от бреда, наблюдающегося у многих больных шизофренией, бредовые переживания при этом расстройстве можно определить как возможные в реальной жизни, хотя и очень маловероятные. Может иметь место бред преследования, ревности, эротоманический, соматический, величия или смешанный бред, включающий названные или какие-либо другие темы. Бредовая система может быть очень простой или достаточно сложной. Как правило, у больного отсутствуют другие признаки нарушения мышления, хотя некоторые больные становятся многоречивыми, обстоятельными и выявляют свой особый склад личности и темперамент, когда рассказывают о своих бредовых переживаниях.
УМЕНИЕ УПРАВЛЯТЬ СВОИМИ ИМПУЛЬСАМИ
Очень важно, обследуя больных с бредовыми расстройствами, установить, какие у них бредовые идеи и как они собираются действовать в связи с этими идеями—одержимы ли они мыслями о самоубийстве, убийстве или других видах насилия. Насколько часто встречается такое поведение у больных с бредовыми расстройствами, неизвестно. Врач должен без колебаний спрашивать больного о суицидальных намерениях, жажде убийства и сексуальных планах и подготовке к осуществлению этих намерений. Разрушительная агрессия наиболее характерна для тех больных, которые в прошлом применяли насилие. Если ранее у больного отмечались агрессивные тенденции, надо спросить, как он справился с ними. Если больной не в состоянии управлять своими импульсами, правомерно госпитализировать больного. Врачу иногда удается оказать благоприятное воздействие на терапевтический союз с больным, открыто объясняя больному, что госпитализация поможет ему укрепить контроль за своими импульсами.
ОРИЕНТИРОВКА
Обычно у больного с бредовыми расстройствами ориентировка не нарушена, за исключением тех случаев, когда бредовые переживания касаются собственной личности, места и времени.
ПАМЯТЬ
Память и другие когнитивные процессы при бредовых расстройствах сохранены.
ОТНОШЕНИЕ К СВОЕМУ СОСТОЯНИЮ И КРИТИКА
О том, как больной относится к своему состоянию, лучше всего судить, оценивая его поведение в прошлом и настоящем. Больные с бредовыми расстройствами, как правило, не критичны к своему состоянию и почти всегда их доставляют в больницу полиция, члены семьи, друзья или сослуживцы.
НАДЕЖНОСТЬ
Эти больные обычно дают вполне правдивые сведения, за исключением тех случаев, когда эти сведения наталкиваются на бредовую систему.
-279-
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
На начальном этапе заболевания часто можно выделить существенные в социальном плане события в жизни больного, на фоне которых формируется умеренно выраженная, оправданная подозрительность. Предполагается, что более типичным является острое начало, чем незаметное. Начальные подозрения подвергаются переработке и временами носят бредовый характер. Как показывает длительное наблюдение, 50% больных выздоравливают, у других 20% наблюдается улучшение состояния и оставшиеся 30% больных не обнаруживают никакой динамики. Имеются клинические данные, что у больных с бредом ревности развод приводит к прекращению развития бредовой системы, хотя бредовые идеи в отношении прошлого сохраняются. Новый брак может вновь разжечь систему бреда ревности. Бред преследования, соматический и эротический имеют лучший прогноз, чем бред величия и ревности. Ниже приводятся факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: высокий уровень профессиональных, социальных и деловых достижений, женский пол, начало до 30 лет, острое начало, более короткая продолжительность болезни и наличие предрасполагающих факторов.
ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ
Ниже приводится диагностическое руководство для бредовых расстройств.
А. Бред не причудливый по содержанию например, включающий ситуации, встречающиеся в реальной жизни, такие как если больного преследуют, отравляют, заражают, любят на расстоянии, или что он (она) болен, обманут супругой (супругом или любовником), причем все это продолжается не менее 1 мес.
Б. Слуховые или зрительные галлюцинации, если они имеют место, не достигают, значительной выраженности [как определено в Шизофрении, -А) 1(6)].
В. Кроме бреда и его производных, поведение не производит впечатление ни странного, ни причудливого.
Г. Если во время бредовых расстройств наблюдаются тяжелое депрессивное состояние или маниакальный синдром, общая продолжительность всего периода расстройства настроения короче по сравнению с общей продолжительностью бредовых расстройств.
Д. Никогда нет соответствия критерию А для шизофрении и не удается установить какой-либо органический фактор, который мог бы лежать в основе и поддерживать данное расстройство.
Определите тип: приведенные ниже типы основываются на теме бредовых переживаний. Если определенная доминирующая бредовая тема отсутствует, следует назвать расстройство «неуточненным типом».
Эротоманический тип
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что лицо, которое обычно имеет более высокое положение, любит больного.
Тип бреда величия
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является приписывание себе значимости, силы, знаний, отождествления себя или приписывание себе близких отношений с богом или знаменитым лицом. Тип бреда ревности
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что сексуальный партнер больного неверен.
Тип бреда преследования
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что больной (или кто-то очень близкий больному) является жертвой недоброжелательного отношения. Лица, страдающие этим типом бредового расстройства, могут упорно жаловаться на то, что с ними плохо обращаются власти.
Соматический тип
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что больной страдает каким-либо физическим недостатком, расстройством, заболеванием.
Неуточненный тип
Бредовое расстройство, которое не соответствует ни одной из перечисленных категорий, например, наличие бреда преследования и величия без доминирования одного из этих типов; бред отношения без переживаний, что к нему относятся недоброжелательно.
Имеющийся в DSM-III диагноз индуцированные параноидные расстройства в DSM-III-R заменен на индуцированный психоз, который объединен с психотическими расстройствами, нигде более не классифируемыми (другие названия отсутствуют; ДНО, или неуточненными). Имеющиеся в DSM-III-R диагнозы острого параноидного расстройства и атипичного параноидного расстройства в DSM-III-R отсутствуют как отдельные категории; такие больные должны быть классифицированы в категории психотических расстройств, нигде более не классифицируемых (другие названия отсутствуют, ДНО, неуточненные).
В МКБ-9 параноидные состояния «сгруппированы вместе». Простые параноидные состояния характеризуются наличием либо острой, либо хронической бредовой системы. «Паранойей» называются хронические психозы с постепенным началом и систематизированным бредом без галлюцинаций. При наличии галлюцинаций расстройство называется «парафренией», а МКБ-9 включает также «индуцированное параноидное расстройство».
-281-
Подтипы
В DSM-III-R выделяется шесть подтипов бредовых расстройств, основывающихся на содержании бреда—преследования, ревности, эротоманическом, соматическом, величия и неуточненного. Подтипы бреда преследования и ревности наиболее широко распространены; типичным является также бред величия; эротоманический и соматический бред встречаются реже. Ниже приводится описание подтипов по DSM-III-R .
Эротоманический тип. Центральной темой эротического бреда является то, что кто-то любит кого-то. Бред обычно включает идеалистическую, романтическую любовь и духовный союз возлюбленных, а не сексуальный. Лицо, которое, по мнению больного, испытывает к нему любовь, обычно по положению относится к высшим слоям общества, является выдающимся или преуспевает в работе и иногда может быть больному совершенно незнакомым. Часто предпринимаются попытки установить контакт с предметом бредовых переживаний с помощью телефонных звонков, писем, подарков, визитов и даже специального наблюдения и облавы, хотя случается, что больной держит в секрете свой бред.
В обычных клинических условиях такими больными чаще являются женщины, однако в судебной психиатрии большинство лиц с подобными расстройствами—мужчины. Некоторые больные, чаще всего мужчины, совершают противозаконные действия в попытке преследовать свой предмет или «спасти» его или ее от вымышленной опасности. Больные с бредовыми переживаниями эротического характера причиняют много беспокойства видным личностям. Эротоманический тип называется также синдром Клерамбо и может иллюстрироваться следующим примером:
35-летняя замужняя женщина, проживающая в пригороде, вела нормальную жизнь со своим мужем-врачeм и двумя детьми, пока у них не появились соседи, пожилая пара. Новый сосед оказался довольно известным писателем. После домашней вечеринки у больной появилась уверенность, что ее новый сосед безнадежно влюблен в нее, и вскоре она была полна мыслями о том, что ее любит сосед. Применение антипсихотических препаратов не оказало воздействия на бред больной, но после нескольких месяцев психотерапии она неохотно согласилась переехать на новое место жительства. После переезда бред у больной оставался неизменным в течение 4-летнего периода наблюдения.
(Адаптированный вариант, опубликованный по разрешению из Книги истории болезни DSM-III, Американская Психиатрическая Ассоциация, Вашингтон, Д.С., 1981.)
Бред величия. Бред величия обычно выражается в том, что больной убежден, что он или она обладают ценным, но непризнанным даром, талантом или же сделал важное открытие, которым заинтересуются разные правительственные органы (например, Федеральное Бюро Расследования в Патентном Отделе США). Менее часто встречается бред, что больной находится в особых отношениях с выдающимся лицом; в этом случае данное лицо, если оно существует, рассматривается как самозванец. Бред величия может быть религиозным по содержанию, и лица с таким бредом могут в дальнейшем становиться вождями религиозных культов.
Бред ревности. При бреде ревности больной убежден без достаточных оснований, что его или ее супруг или возлюбленный изменяет. Незначительные факты, рассматриваемые как «доказательства», например, разбросанная одежда или пятна на рубашке, собираются больным и используются для оправдания своих бредовых подозрений. Почти всегда личность с бредом выступает против своего мужа (жены) или любовника (любовницы), предпринимая чрезвычайные шаги для того, чтобы помешать воображаемой неверности. Делаются попытки ограничить независимость супруга или любовника, так как больной (больная) настаивает на том, чтобы он или она не уходили из дома без сопровождения, тайно следует за супругом или любовником или ищет другого «любовника». Личность с бредовым расстройством может применять физическое насилие к супругу или любовнику или, реже, к другому «любовнику». Когда бред касается неверности супруга, говорят, что больные страдают «супружеской паранойей» или синдромом Отелло.
Бред преследования. Это—наиболее часто встречающийся тип. Бред преследования может быть простым или тщательно разработанным и обычно включает одну тему или серию взаимосвязанных тем, например, больные говорят, что против них устраивается заговор, о них сплетничают, за ними шпионят, следят, отравляют их ядами или лекарствами, клевещут на них со злым умыслом, чинят препятствия на пути достижения цели. Небольшие проявления небрежного отношения к себе больные преувеличивают, и эти проявления могут оказаться в центре бредовой системы. В некоторых случаях в фокус бредовой системы попадает какая-либо несправедливость, которую больной хочет исправить с помощью закона («паранойя жалобщика»), и эти личности часто много раз обращаются в суды и правительственные учреждения, чтобы добиться справедливости. Больные с бредом преследования часто находятся в состоянии возмущения и злобы и могут пытаться применить насилие к тем, кого они считают виновными в нанесении себе вреда.
Соматический бред. Соматический бред имеет несколько видов. Наиболее часто наблюдается, что больной (больная) ощущают, что от его (ее) кожи, рта, прямой кишки, влагалища исходит дурной запах, что он или она поражен инвазией насекомых на коже или под кожей, что у него или у нее развелись паразиты во внутренних органах, что некоторые части тела, вопреки реальным фактам, потеряли форму и стали безобразными (например, очень большой кишечник) или перестали функционировать. Лица с соматическим
-283-
бредом обычно обращаются не к психиатру, а к другим врачам с просьбой полечить ощущаемые ими соматические нарушения.
Нарушения в виде нигилистического бреда называются синдромом Котара. Следующий пример иллюстрирует соматический бред.
После многих лет, которые он затратил на поиски лечения ощущаемого им сердечного недомогания, 38-летний адвокат затеял судебное дело против большой университетской клиники и девяти врачей, включая президента местного медицинского общества. Несмотря на то что повторные обследования не обнаруживали никакой патологии, причем в эти исследования входили электрокардиограмма в состоянии стресса и катетеризация сердца, больной был убежден, что страдает тяжелым заболеванием сердца, а местное медицинское общество устроило заговор и скрывает от него правду. Несмотря на развитую бредовую систему, больной был грамотным адвокатом, вел активную профессиональную деятельность.
(Адаптированный вариант, опубликован по разрешению из книги историй болезни DSM-III. Американская Психиатрическая Ассоциация, Вашингтон, Д.С., 1981.)
Другие, специфические, виды бреда. Другие виды бреда имеют в литературе специфические названия. При отсутствии органического фактора, который мог бы объяснить возникновение данного бреда, больные с таким бредом классифицируются в DSM-III-R как бредовое расстройство (неуточненного типа) или как психотическое расстройство, нигде более не классифицируемое (другое название отсутствует, ДНО). Capgrassyndrome — бред, в котором знакомые люди заменяются на также выглядящих незнакомцев. Fregoli syndrome — бред, что обвинитель принимает вид человека с разными лицами, как актер. Ликантропия — бред, заключающийся в том, что больной считает себя оборотнем, heutoskopy — ложное предположение, что у больного ясть двойник.