Когнитивно-бихевиористическая модель

Е. Томас Дауд - Когнитивная гипнотерапия

В предлагаемой книге автор интегрирует практику когнитивной психотерапии и гипнотерапии в единый психотерапевтический подход. Представлены разнообразные модели когнитивной психотерапии, дается весьма детальное описание моделей гипнотерапии и методов гипнотической индукции, что поможет специалистам применять на практике разные процедуры, включая образцы гипнотического диалога. Значительная часть книги посвящена рассмотрению модели когнитивной гипнотерапии и процедур для коррекции различных психологических расстройств. Хотя данное пособие не заменит практических семинаров и тренингов, его прочтение несомненно окажется первым важным шагом для начинающих специалистов. Книга предназначена также для всех специалистов-практиков, знакомых с основами когнитивной психотерапии и гипнотерапией и тех, кто желает применить эти методы в своей работе.

Содержание

Предисловие 6

Благодарности 7

Глава 1. Введение 9

Часть I. Предыстория

Глава 2. Когнитивная психотерапия 16

Глава 3. Модели гипнотерапии 32

Глава 4. Гипнотическая индукция 42

Часть И. Лечение психологических расстройств

Глава 5. Введение 62

Глава 6. Тревога и фобии 68

Глава 7. Расстройства, связанные со стрессом 83

Глава 8. Депрессия 92

Глава 9. Вредные привычки 107

Глава 10. Когнитивная гипнотерапия и реконструкция памяти 129

Глава 11. Когнитивная гипнотерапия и улучшение качества

жизни 161

Глава 12. Когнитивная гипнотерапия в преодолении

сопротивления 185

Эпилог 203

Литература 205

Алфавитный указатель 214

Предисловие

Более тридцати лет тому назад, когда я начал изучать когнитивную психотерапию, я совершенно не представлял себе ни как она будет развиваться, ни насколько широкой окажется ее тематика. С тех пор когнитивная психотерапия превратилась в важный раздел психопатологии и психотерапии и выполняет функции интегральной теории. Хотя первоначально я обратился к ней в процессе лечения депрессий, позднее полученные результаты исследований были использованы при изучении тревоги и фобии, расстройств личности, вредных привычек, расстройств питания и супружеских проблем. Последние работы показали, что этот подход полезен в лечении навязчивых состояний, ипохондрии и даже шизофрении.

Теперь Том Дауд сделал еще один шаг в развитии теории и практики когнитивной психотерапии. Он объединил ее с гипнозом и гипнотерапией и выпустил первую в истории книгу на данную тему. В когнитивной психотерапии всегда присутствовал образный компонент, и в предлагаемом исследовании дается более полное его описание. Д-р Дауд, ученый и практик, много лет изучавший обе эти темы, создал превосходную книгу, которая на сегодняшний день является основополагающим трудом. Помимо объединения когнитивной психотерапии с гипнотерапией нам дается достойный восхищения пример объединения теории с практикой.

Книга предназначена для всех, кто знаком с когнитивной психотерапией и гипнотерапией, но кто желает расширить познания и ввести эти методы в свою практику. Особенно интересными и информативными являются многочисленные клинические примеры и гипнотические процедуры, которые показывают, как проводить когнитивную гипнотерапию. Хотя эта книга не заменяет практических семинаров и тренингов, ее прочтение окажется важным первым шагом для практических работников, которые стремятся расширить свои знания в сравнительно неизведанной области.

Я знаю д-ра Дауда двадцать лет, и столько же, если не больше, он посвятил когнитивной психотерапии. Основав “Журнал когнитивной психотерапии”, он оказал неоценимое содействие расцвету этой науки. Я преклоняюсь перед его мастерством теоретика и клинициста и настоятельно рекомендую эту книгу всем, кто заинтересован в дальнейшем изучении когнитивной психотерапии.

Аарон Т. Бек, доктор медицины

Университет Пенсильвании, медицинский факультет

декабрь 1999

Благодарности

Для написания такой книги, как эта, нужно не только сочетание энергии и упорства с мудростью “первопроходцев”, а сверх того — поддержка и ободрение со стороны окружающих. В этом смысле мне хотелось бы поблагодарить тех людей, кто, так или иначе, помогал мне в написании этой книги. Прежде всего, я хочу назвать Роберта Лии, доктора философии, подготовившего ряд книг для издательства Jason Aronson, который первый побудил меня к этой работе и продолжал поддерживать в минуты, когда я не был уверен, что могу или хочу это сделать. Позвольте мне также упомянуть покойного Дэвида С. Кайперса, доктора философии, который был первым, кто научил меня гипнозу в 1970-х и чей живой и творческий дух с тех пор не покидал меня. Далее позвольте мне выразить глубокую признательность двум творческим гигантам психотерапевтического мира, которые обеспечили меня теоретическим, эмпирическим и клиническим материалом для создания этой книги: Аарону Т. Беку, доктору философии, и Милтону Эриксону, доктору медицины. Первого из них мне повезло знать лично на протяжении 20 лет; меня несказанно обогатили его неизменно бьющие через край знания и мудрость, и я высоко ценю наши беседы. Тим, тебе особое спасибо за все, что ты дал мне и другим людям. Второго из названных я никогда не встречал, зато годами находился под впечатлением его глубочайшего проникновения в человеческое бытие, а также удивительного умения корректировать поведение пациентов и способствовать их личностному росту. Действительно, чем больше я читал его труды, тем более богатыми и прозорливыми представлялись его идеи.

Далее я хотел бы выразить особую благодарность мисс Пенни Колдуэлл, аспирантке, которая предложила свою помощь в период, когда моя энергия практически иссякла. Ее искреннее увлечение предметом и этой книгой были в высшей степени заразительны. Она вычитывала текст, давала комментарии по ходу всего труда и вчерне набросала некоторые клинические примеры. Она постоянно превосходила все мои ожидания, и часть ее души запечатлелась на страницах этой книги.

Я также хочу поблагодарить мою дочь Кэтлин, моего сына Майкла и зятя Джонатана, которые своим присутствием постоянно напоминали мне об истинном смысле жизни. Он не в трудах и не в профессии — он в отношениях и любви. Никто и никогда не говорил на смертном одре: “Как жаль, что я так мало времени провел в офисе!”.

Наконец я хочу выразить особую благодарность Терезе М. Дауд, доктору философии, вот уже 32 года являющейся моей женой, которая никогда не теряла уверенности в моих способностях и конечном успехе.

Несмотря на большую загруженность научной работой, ей удалось наладить условия и быт, которые способствовали моему росту и развитию. Жена всегда была со мной, когда я мог и когда не мог оценить это; уравновешивала критику и поддержку. Сказано, что удачников от неудачников отделяют условия жизни, а вовсе не природное мастерство, удача или научная подготовка. Создав для меня благоприятные жизненные условия, она способствовала всяческому успеху, который выпадал на мою долю. Тереза, я надеюсь, что помог тебе хотя бы вполовину против того, как ты помогла мне.

Итак, я посвящаю эту книгу докторам Беку, Эриксону и Дауд, каждый из которых очень по-разному способствовал моему росту и развитию. В этой книге живет ваш дух.

Е. Томас Дауд декабрь 1999

Глава 1

Введение

Гипноз как феномен существовал веками, хотя как научное понятие известен немногим больше столетия. Крогер (Kroger, 1977) описал явления, происходящие на протяжении веков и определяемые, несомненно, как гипнотические, — от “возлагания рук” царскими особами или священнослужителями, через телесные прикосновения и до магнетического и астрального целительства. В самом деле: вероятно, что сами по себе такие действия, как изгнание священниками бесов, впадение в религиозный мистицизм и одержимость демонами, по меньшей мере, отчасти имеют гипнотическую природу. Частично гипнотическими могут быть и такие психологические феномены, как истерические конверсивные реакции и глубокая релаксация.

Однако первое описание того, что мы теперь называем гипнозом, было дано австрийским медиком, которого звали Франц Антон Месмер. Месмер утверждал, что причиной этих эффектов выступал “животный магнетизм”, который он считал аналогом физического магнетизма. Он при помощи металлических предметов “магнетизировал” людей и вызывал отдельные проявления, например судороги и галлюцинации, которые мы сегодня могли бы назвать поведением в состоянии транса, а также добивался некоторого облегчения соматических симптомов, которые можно было бы приписать истерической конверсии. В 1784 году утверждения Месмера были проанализированы комиссией, которая пришла с удивительной прозорливостью к выводу, что его исцеления достигались не животным магнетизмом, а силой бессознательного внушения. Несмотря на дальнейшую дискредитацию идей Месмера, его именем было названо учение, получившее название месмеризм. Более того, вокруг месмеризма сосредоточились всякого рода домыслы, как это видно из некоторых рассказов Эдгара Аллана По. Так была подготовлена почва для последующего включения гипноза в круг магических и оккультных явлений, а также молчаливого признания его связи с вам-

10 Глава 1. Введение

лиризмом. В романе “Дракула”, как и в других подобных историях, гипноз успешно представлен как метод, с помощью которого вампиры овладевают своими жертвами. Иногда ему приписывался и мощный сексуальный подтекст, которым отличались истории о вампирах.

Начало тому, что мы теперь называем современным гипнозом, положил шотландский врач Джеймс Брэйд (Crasilneck and Hall, 1985), который отказался от понятия животного магнетизма как объясняющего месмеризм и заменил его суггестией. К несчастью, Брэйд одновременно ввел термин гипноз (от греч. hypnos — сон), тем самым обрекая будущие поколения гипнотерапевтов на бесконечные пояснения, что гипноз не является сном.

В дальнейшем французский невролог Жан-Мари Шарко в процессе исследования гипноза счел его похожим на истерию, а потому скорее патологическим, нежели нормальным явлением. Однако другие, например Либо и Бернхейм, утверждали, что гипноз опирается на суггестию (Crasilneck and Hall, 1985). Чуть позже Йозеф Брейер пришел к выводу, что больным зачастую нет никакой пользы от суггестии, направленных на прямое устранение симптомов (можно привести известный пример с Анной О.). Работая совместно с молодым коллегой Зигмундом Фрейдом, Брейер обнаружил, что гипнозом фасилитируется процесс абреакции (эмоциональное и катартическое восстановление вытесненных воспоминаний).

Первоначально предметом научного интереса Фрейда был гипноз. Но позднее он пришел к осознанию, что тот пересекается с реакцией переноса, которая является краеугольным камнем разрабатываемой им теории психоанализа. Кроме этого, Фрейду не всегда удавалось достаточно глубоко загипнотизировать пациентов, чтобы работать с ними в трансе, а постгипнотические суггестии, к которым он прибегал для устранения симптомов, часто приводили лишь к временному эффекту. В работе с пациентами Фрейд стал применять разработанную им технику свободных ассоциаций (Crasilneck and Hall, 1985). Он также пришел к убеждению, что симптомы нередко выполняют для эго защитную функцию и их не всегда следует устранять (Crasilneck and Hall, 1985; Kroger, 1977). В процессе исследований обнаружилось, что гипноз снимает у пациентов необходимые им защитные барьеры (Kroger, 1977). Самым важным было ощущение, что применение данной техники отличалось тенденцией к “сексуализации” отношений — вывод, который был сделан им после того, как пациентка, выходя из транса, обвила его руками. По этим причинам он постепенно отказался от гипноза как терапевтического инструмента. Многие исследователи последовали его примеру, и вскоре использование гипноза пришло в упадок. Тем не менее Фрейд открыл индивидуальные различия в гипнабельности, которые до сих пор используются при применении гипноза в психологической терапии.

В первые десятилетия XX века вопросам гипнотерапии уделяли мало внимания. Исключением были опыты, поставленные в 1930-х годах Кларком Халлом, а также тренинг, предложенный им будущим гипно-терапевтам, среди которых был Милтон Эриксон. Однако по окончании Второй мировой войны гипноз снова привлек внимание исследователей. Было основано несколько научных и профессиональных обществ, в том числе Американское общество клинического гипноза (American Society of Clinical Hipnosis — ASCH), Общество экспериментального и клинического гипноза (Society for Experimental and Clinical Hypnosis — SECH) и Фонд Милтона Эриксона. Проблемы гипноза изучаются в высших учебных заведениях, этой теме ежегодно посвящается много книг и статей. Кроме того, спонсируются многочисленные педагогические мероприятия, касающиеся гипнотерапии. Хотя такую активность нужно приветствовать, здесь существует и опасность. История гипноза показала, что утверждения о его эффективности зачастую превосходили способность практических гипнотерапевтов осуществить лечение. Сегодня мы нередко слышим, что некоторые гипнотерапевты заявляют, что в состоянии за одну-две сессии избавить людей от курения или заставить их при помощи гипноза без всяких усилий снизить вес. В книжных магазинах еще встречаются книги по гипнозу, помещенные в раздел “Магия и оккультизм”. Я надеюсь, что эта книга повысит полезность и доступность этой важной техники, одновременно побуждая психотерапевтов осознать присущие ей ограничения.

С самого начала важно подчеркнуть, что сам по себе гипноз не является терапией. Он представляет собой вспомогательную технику, которая должна применяться в рамках существующей терапии там, где это благоприятно (Dowd, 1996). Так, дантисты в определенных ситуациях могут прибегать к гипнозу для контроля над болью; врачи могут пользоваться им для обезболивания или с другими врачебными целями; психологи же, действуя в свойственных их практике границах, — для облегчения депрессии, тревоги и других психологических расстройств. Предметом некоторых современных споров является уместность применения гипноза неспециалистами, которые часто имеют иное образование. Например: можно ли спортивным тренерам использовать гипноз, чтобы помочь спортсменам расслабиться, сосредоточиться? Вопрос, наверное, должен звучать так: корректно ли применяется гипноз на практике профессионалами в других областях знания? Дантисты, например, могут с успехом применять гипноз для контроля над болью, но не для лечения депрессии.

Однако даже в психологии гипноз может по-разному применяться психологами, придерживающимися различных теоретических взглядов. Так, например, бихевиористы могут прибегать к гипнозу в лечении таких состояний, как фобии и ожирение; психологи психоаналитического направления — для обнаружения вытесненных воспоминаний и интерпретации сновидений; когнитивист — для когнитивного переструктурирования (Dowd, 1993).

Следует остерегаться гипнотизеров, которые не имеют никакого официального медицинского, психологического или иного образования и утверждают, будто способны за одну-две сессии излечивать такие закоренелые привычки, как переедание и курение. Такие индивиды играют на всеобщем людском желании легко и быстро избавиться от страдания, не прилагая при этом никаких усилий. Они пользуются общим заблуждением, согласно которому гипноз в своем действии есть нечто волшебное. Входить или погружать кого-либо в гипнотический транс — достаточно быстрый процесс, не требующий особых усилий, однако для эффективного и адекватного использования поведения в трансе нужны более значительные подготовка и опыт. Гипнотерапевты знают, как применять гипноз в контексте общего плана терапии и в сочетании с другими техниками. В изолированном виде гипноз редко используется даже подготовленными профессионалами.

Когнитивная терапия возникла в начале 1970-х годов, отчасти явившись реакцией на то, что существующая бихевиористическая модель не давала объяснения сложной человеческой деятельности. Дональд Мей-хенбаум, первоначально придерживающийся взглядов бихевиоризма, был первым, кто разработал модификацию когнитивного поведения, исходя из открытия того факта, что люди разговаривают сами с собой. Альберт Эллис и Аарон Т. Бек, имевшие первоначальную психоаналитическую подготовку, одновременно и независимо друг от друга, разработали собственные варианты когнитивно ориентированной психотерапии. Несмотря на то что все три концепции существенным образом отличались друг от друга, общим для них было положение, согласно которому человеческие действия и эмоции опосредуются такими когнитивными действиями, как когнитивные ошибки интерпретации, самоутверждение, иррациональные мысли и личностно уникальный, характерный смысл, которым мы часто наполняем те или иные явления (Dowd, 1997a). Люди имеют свое представление о каждом неоднозначном понятии. Когнитивные психотерапевты, продолжая придерживаться корней бихевиоризма, уделяли основное внимание текущей когнитивной деятельности, нередко игнорируя ее прошлое и исследования предшественников.

Работы Витторио Гвидано и Джованни Лиотти (Guidano and Liotti, 1983), проводившиеся на заре 1980-х годов в Италии, и позднее Майкла Мэхони (Mahony, 1991) в Америке, продолжили дальнейшее развитие когнитивной психотерапии, когда в поисках истоков нарушения процесса познания анализируются прошлые события и взаимоотношения людей (Dowd, 1997a). Конструктивизм стал важным теоретическим направлением, гласящим, что люди активно конструируют собственную реальность на основе личных переживаний, а не пассивно постигают существующую реальность. Изучению было подвергнуто и влияние на человеческую когнитивную деятельность основных когнитивных правил и допущений, которые называются скрытыми памятными структурами (Dowd and Courchaine, 1996). Есть данные в пользу того, что скрытое знание нередко бывает более обширным, детальным и богатым, чем знание явное. Значительная часть человеческого научения может носить имплицитный характер (то есть не происходит открыто), и это особенно касается ранних детских переживаний. Таким образом, идентификация скрытых когнитивных моментов, которые являются индивидуальными для каждого человека, может быть особенно важной в психотерапевтическом процессе. Идентификация личных когнитивных допущений позволяет психотерапевту персонализировать гипнотерапию — процедура, которая осложняется тем, что индивид не осознает их (о чем говорит само определение: скрытые) и сопротивляется радикальной модификации этих ядерных смысловых структур.

Получается, что сейчас когнитивная психотерапия благодаря разработке новых концепций прошла в своем развитии полный круг. Исследованиями прошлых влияний на нынешние знания, эмоции и поведение она напоминает психотерапию Фрейда с ее сфокусированностью на важности ранних детских переживаний. Кроме того, благодаря включению скрытых когнитивных структур (J. S. Beck, 1995; Dowd and Courchaine, 1996) в область научных интересов исследователей когнитивная психотерапия приблизилась и к понятию о бессознательном. Однако, даже при включении в нее описанных выше новых концепций и ядерных скрытых схем, когнитивная психотерапия гораздо более последовательная и опирающаяся на конкретные данные терапевтическая система. В то время как терапия Фрейда опиралась на механистическое научное мировоззрение XIX века, когнитивная психотерапия основывается на важных открытиях экспериментальной психологии и новейших теориях сознания. Она не включает такие метафорические конструкты, как уровни сознания (ид, эго, суперэго), теория ослабления драйвов или сублимированная сексуальность. Она в большей степени основывается на универсальных процессах когнитивной деятельности, а не на специфических концепциях. Тем не менее современные когнитивные психотерапевты отдают дань глубокого уважения Зигмунду Фрейду, который создал чрезвычайно оригинальную, хотя и, по общему признанию, несовершенную теорию в сочетании с комплексом терапевтических процедур. Его влияние ощутимо и по сей день.

Данная книга объединяет практику когнитивной психотерапии и гипнотерапии в единый психотерапевтический подход. В различных видах когнитивной психотерапии все большее применение находит использование образов, что привлекает исследователей сегодня к этой тематике. Во-первых, здесь представлены разнообразные модели когнитивной психотерапии, дается достаточно детальное описание моделей гипнотерапии и методов гипнотической индукции, чтобы читатель мог применять процедуры на практике, включая образцы гипнотического диалога. Значительная часть книги посвящена рассмотрению модели когнитивной гипнотерапии и процедур для коррекции различных психологических расстройств, включая ее применение в целях восстановления воспоминаний (на которые влияют ядерные когнитивные схемы) — полезная, хотя и противоречивая техника работы с травматическими переживаниями детства и посттравматическими стрессовыми расстройствами. Во-вторых, модель когнитивной гипнотерапии применяется для улучшения качества жизни путем преодоления распространенных блоков, препятствующих созданию адекватных представлений. Наконец, когнитивная психотерапия используется с целью преодоления неизбежного сопротивления, которым сопровождаются любые попытки к серьезному психологическому изменению.

Часть I

Предыстория

Глава 2

Когнитивная психотерапия

Историческое развитие

Рекурсивная природа человеческой когнитивной деятельности отличается постоянством. Это хорошо отражено в древних высказываниях. Сказано было, что нельзя дважды вступить в одну и ту же реку, а колесо велосипеда никогда не проезжает дважды по одной и той же дороге. Эти высказывания указывают на универсальное свойство человеческого сознания: его умение классифицировать и реклассифицировать первоначальные сенсорные данные, последовательно распределяя их по концептуальным категориям, отличных и в то же время похожих друг на друга. Кроме того, люди часто прибегают к метафорам для описания понятий, которые плохо поддаются непосредственному выражению. Эволюция форм когнитивной терапии иллюстрирует это фундаментальное свойство и была подробнее описана Даудом (Dowd, 1997a).

Зигмунд Фрейд был первым современным мыслителем, разработавшим стройную и всестороннюю систему человеческого мышления и поведения. В философском плане он являлся как биологическим детерминистом, так и дуалистом, который рассматривал человеческую деятельность как генетически ограниченную, эволюционно испытанную и связанную противодействующими силами (противоположными процессами). Он также глубоко пессимистически относился к возможности добиться от человека значительного изменения. Его модель, в соответствии с законами механики XIX столетия, представляла собой гидравлическую систему, в которой неприемлемые импульсы посредством вытеснения и сопротивления удерживались от проникновения в сферу сознания. Согласно этой модели, само по себе изменение симптома является иллюзорным и эфемерным; симптомы, не находящие выражения в одной ситуации, просто-напросто выразятся в чем-то ином. По-настоящему избавиться от симптомов можно лишь в случае, когда индивид поймет и сумеет превозмочь свое сопротивление. Двумя важными терапевтическими интервенциями, которые применялись для достижения этой цели, были свободные ассоциации и интерпретация, причем первая интервенция допускала вытесненный материал в сферу сознания, а вторая — помогала клиенту придавать различные значения мыслям, чувствам и действиям. Фрейд также разработал теорию бессознательных психических процессов и мотиваций, влияния прошлого опыта на поведение человека, две революционные концепции, ввергнувшие его в серьезный конфликт с церковной и светской властью того времени. Несмотря на то что в последние годы от многих идей Фрейда отказались, что было вызвано как культурными преобразованиями, так и усложнением концепций человеческого мышления, его основные идеи продолжают влиять на развитие психотерапии и общественную культуру.

В то время как европейская психотерапия была ориентирована в целом психодинамически и структурально, американская психология и психотерапия отличались гораздо большей бихевиористической ориентацией. Это отличие отчасти можно отнести к традиционному американскому оптимизму и общему настроению: “будет сделано”. Начиная с трудов Джона Уотсона и продолжая работами Э. Л. Торндайка и Б. Ф. Скиннера, предметом внимания были скорее развитие и изучение принципов усвоения и изменения поведения, нежели самоанализ и исследование “сознания”. Само по себе сознание фактически оказалось сведенным к эпифеномену не потому, что виделось неважным или несуществующим, но потому, что не могло наблюдаться другим индивидом. В дальнейшем психотерапия перестала быть сосредоточенной на процессе развития, поскольку акцент переместился на познание сил, поддерживающих текущее поведение, с последующим их изменением, а не на познании причин и путей развития этого поведения. Необходимо было всего лишь понять обстоятельства, закрепляющие текущее поведение, чтобы впоследствии стимулировать изменение. Двумя основополагающими принципами научения были классическое обусловливание (научение из ассоциаций) и оперантное обусловливание (научение из последствий). Бихевиоризм пронизан западными понятиями линейной причинности и, в равной степени, — оптимистической верой в глубокое изменение.

Бихевиористическая психотерапия сегодня по-прежнему сильна. Однако с начала 1960-х годов стали ощущаться значительные силы, направленные на переоценку многих представлений бихевиоризма. В первую очередь предметом такой переоценки стали научные факты. Наряду с показательной эффективностью бихевиористических стратегий, исследования показали, что в целом она была не выше, чем у альтернативных интервенций. Кроме того, при том что бихевиористические стратегии оказывались эффективными в течение длительного периода, они не были таковыми все время, противореча предсказаниям, сделанным исходя из законов научения. Во-вторых, пересмотр концепций бихевиористи-ческой психотерапии предполагал, что ее результаты могли вызываться другими причинами, а не законами научения (Murray and Jacobson, 1971). Похоже, например, что эффект систематической десенсибилизации не зависит, как это считалось первоначально, от представления последовательной иерархии пугающих ситуаций. Это показала эффективность имплозивной терапии, или “затопления”.

Первым исследователем, значительно модифицировавшим принципы бихевиоризма, был Альберт Бандура, разработавший теорию социального научения. Бандура продемонстрировал, что поведение изменяется не подкреплением, а восприятием подкрепления. Он показал, что не только среда влияет на человека, но и люди влияют на нее, — отсюда родился принцип взаимного обусловливания. Далее он продемонстрировал, что для изменения поведения не обязательно его подкреплять; достаточно, чтобы индивиды просто увидели, как кто-то еще поощряется за это поведение (моделирующий эффект). Эти три открытия показали, что все, что происходило в “черном ящике” Скиннера, имело огромное значение для понимания и поощрения изменения. Здесь прослеживается отход от механизма метафоры психодинамического мышления Фрейда в сторону модели информационной обработки.

В начале 1970-х годов бихевиорист Дональд Мейхенбаум сделал важное открытие. Опираясь на работу советских психологов Александра Лурье и Льва Выготского, он обнаружил, что дети, поставленные перед необходимостью выполнить какое-либо задание, разговаривают с собой, что выступало важным регулятором их поведения. Этот разговор с собой первоначально происходит в открытую, но с развитием ребенка все больше приобретает скрытую форму внутреннего диалога. Мейхенбаум опирался на эти идеи в процессе создания программы тренинга для импульсивных детей, которые выказывали слабое умение регулировать свое поведение путем даваемых себе инструкций. Это и послужило основой его модификации когнитивного поведения. Впоследствии эта теория расширилась до теории когнитивных и бихевиористических изменений. Согласно ее основным положениям, сначала клиенты осознают свое поведение и связанный с ним внутренний диалог. Затем их обучают поведению, которое не совпадает с внутренним диалогом (то есть разговаривать с собой по-другому); после чего они, наконец, тренируются в демонстрации нового поведения в своей среде, иначе о нем говоря и думая (Meichenbaum, 1977). Модификация когнитивного поведения не только по существу является поведенческой теорией, но и подразумевает имплицитно, что психотерапевтические системы суть главным образом концептуальные системы для упорядочения и объяснения когнитивных и поведенческих феноменов и не являются “истинами” в себе и сами по себе. Как утверждал Мейхенбаум (1977), “в результате терапии происходит процесс перевода... Переводу подвергается внутренний диалог, которому клиент предавался до терапии и который помещается в новую языковую систему, рождающуюся по ходу лечения” (р. 217). Таким образом, “истинность” системы заключена в ее пригодности для клиента. В этом отношении Мейхенбаум был предшественником конструктивизма.

Альберта Эллиса — клинического психолога, психоаналитика — перестало устраивать неспешное течение классического психоанализа. Он обратил внимание на постоянную общность моментов в негативном мысленном содержании своих пациентов и разработал рациональную психотерапию (РП), чтобы помочь клиентам быстрее постигать и преодолевать эти мысли. Главной техникой явилось энергичное оспаривание этих негативных убеждений. Позднее РП была преобразована в РЭП (рационально-эмотивную психотерапию) и в последнее время — в РЭБП (рационально-эмотивно-бихевиористическую психотерапию). Эллис (Ellis, 1962) разработал азбучный метод, где Л (активирующее событие) ведет к В (иррациональному убеждению), а затем — к С (последствию). Индивиды, согласно его мнению, обычно считают, что А приводит к С, тогда как на деле С вызывается В. Таким образом, можно изменить С, изменив В, даже в случае, если Л остается неизменным. Например, молодой человек, которого бросила подружка, может считать, что А (отвержение) повлекло за собой С (его эмоциональное страдание), тогда как на самом деле в этом повинно В (его негативные мысли об отвержении). Рационально-эмотивно-бихевиористическая терапия является высокоактивной, не связанной с историей жизни пациента терапией. В связи с этим Эллис считает необязательными расспросы о прошлых событиях, мыслях или чувствах. Необходимо идентифицировать и оспорить иррациональные убеждения, заменить их более рациональными. Рациональные убеждения являются предпочтительными, позволяющими индивидам получить то, что они хотят. Иррациональные являются догматическими, закоренелыми убеждениями в том, что человек должен иметь желаемое, что часто препятствует индивидам в достижении их целей. Азбучной модели присуща скрытая однонаправленность. Аарон Т. Бек, психиатр, подобно Эллису, первоначально специализировался на психоанализе. Однако в отличие от Эллиса, который является в первую очередь клиницистом, Бек большей частью оставался теоретиком и исследователем. Изучая депрессию с психоаналитической точки зрения, он обнаружил, что сны депрессивных индивидов далеки от тем инвертированного гнева, враждебности и характеризуются темами утраты и скорби (Weishaar, 1993). Исходя из этого, он разработал когнитивную теорию депрессии (позднее — тревоги и расстройств личности) и идентифицировал две категории когнитивных ошибок (Beck et al., 1979). К ним относятся когнитивные содержательные искажения и когнитивные искажения обработки. Когнитивные содержательные искажения представляют собой негативные, самопроизвольно возникающие мысли или самоутверждения, такие как: “Чтобы быть счастливым, я должен быть успешным в любом предприятии”; “Если я ошибаюсь, то я некомпетентен” или “Я не могу жить без любви”. Когнитивные ошибки обработки связаны с искажением мышления и включают в себя преувеличение, драматизацию, дихотомическое мышление и сверхобобщение. Главной техникой когнитивной психотерапии является объединенный эмпиризм. В процессе совместной работы психотерапевт и клиент выявляют у последнего искаженные самоутверждения и когнитивные ошибки обработки. Далее разрабатываются альтернативные, более адаптивные ее варианты. Кроме того, Бек применял многие бихевиористи-ческие техники, особенно при лечении депрессии, в том числе — планирование действий, приятные переживания и переживания господства. Несмотря на то что когнитивная психотерапия изначально отличалась незначительным интересом к прошлому опыту и сосредоточивалась, в первую очередь, на текущих когнициях, дальнейшая его работа, касавшаяся расстройств личности, потребовала ознакомления с первоисточниками когнитивных искажений. Когнитивная психотерапия Бека благодаря научной глубине и всесторонности рассматриваемых вопросов обладает потенциалом к тому, чтобы стать объединяющей психотерапевтической теорией (Alford and Beck, 1997; Alford and Norcross, 1991), а сам Бек может превзойти Фрейда размахом и широтой мышления. Его работа над когнитивными темами в расстройствах личности привела к терапии, сфокусированной на схемах (Young, 1994), что позволило выявить группы когниций, организованные вокруг общих тем. Таким образом, можно говорить об активном развитии когнитивной психотерапии.

Когнитивно-бихевиористическая модель

Из предыдущего обсуждения можно увидеть, что бихевиористическая и когнитивная модели представляют два потока влияния, ведущих к когнитивно-бихевиористической модели. В то время как бихевиоризм постепенно вбирал в себя более когнитивные (ментальные) концепции и техники, когнитивизм психодинамической психотерапии становился все более скупым на концепции и включал в терапевтический арсенал бихевиористические техники. Эти тенденции соединились в когнитивно-бихевиористической модели.

Изучение механизмов поведения И. П. Павловым, Джоном Уотсоном и Б. Ф. Скиннером включало анализ применения принципов теории научения в исследованиях деятельности человека. В теории научения существуют два фундаментальных подхода. Классическое (или респон-дентное) обусловливание, впервые изученное Иваном Павловым, основано на принципе ассоциативного научения. Основная парадигма заключается в объединении безусловного раздражителя (БР) с условным раздражителем (УР). В результате сочетания (ассоциации) БР с УР организм после ряда повторений реагирует на последний так же, как реагировал на первый. Собака Павлова, таким образом, реагировала на звон колокольчика выделением слюны (как и на пищу) из-за того, что звук колокольчика всегда сочетался с кормлением. В итоге организм реагирует на У Р так же, как реагировал на БР, уже без БР. Научение состоялось.

Оперантное (или инструментальное) обусловливание опирается на принцип научения из последствий. Поскольку подкрепление сопровождает реакцию, постольку повышается вероятность того, что в случае подкрепления организм аналогичным образом отреагирует в будущем. Научение вновь оказывается состоявшимся. К недостаткам оперантного обусловливания относится то, что лицо, которое им занимается, должно ждать реакции прежде, чем ее подкреплять. Напротив, при классическом обусловливании можно сразу создать условия для научения. Эту трудность удается хотя бы отчасти преодолеть путем формирования, когда человек, проводящий обусловливание, подкрепляет варианты поведения, которые все больше и больше приближаются к желаемому.

С годами становилось все очевиднее, что научение, которое оказывалось результатом двух этих парадигм, было не столь постоянным, как виделось первоначально. Если в опытах на животных парадигмы работали хорошо, то у людей законы научения часто приводили к высокоизменчивым результатам. Например, Бандура (Bandura, 1977) установил, что, для того чтобы научение состоялось, не обязательно поощрять самих людей (им достаточно было лишь увидеть, как поощряется модель) и что восприятие поощряющего события нередко оказывалось важнее, чем присутствие реального поощряющего фактора. Позднее он пришел к выводу, что индивиды не только “обусловливаются” своей средой, но и влияют на нее. Исследование показало фактическую необязательность последовательной иерархии, которая считалась необходимой для систематической десенсибилизации. Научение оказывалось одинаково успешным, будучи начатым как с основания, так и с центра или вершины иерархии! В последнем случае развивалось имплозивное, или затопляющее, научение. Мюррей и Якобсон (Murray and Jacobson, 1971) утверждали, что человеческое научение происходит в контексте когнитивных, личностных и социальных переменных, а поведение обладает межличностным смыслом. Таким образом, строго бихевиористические объяснения и интервенции, направленные на изменение психологии и поведения человека, стали дополняться когнитивными объяснениями и интервенциями. Как констатировал Бандура (Bandura, 1977), при возрастающем спросе на бихевиористические интервенции как методы, приводящие к изменению, в процессе интерпретации все чаще обращаются к когнитивным принципам.

Когнитивная психотерапия берет свое начало в психоанализе и его позднейших психодинамических направлениях. Бек и Эллис, первоначально специализируясь на психоанализе, в дальнейшем оставили его: первый — из-за отсутствия эмпирических подтверждений, второй — из-за его растянутости. Сама психодинамическая психотерапия подверглась значительным модификациям со времен Фрейда. Произошел отход от отдельных запутанных и проблематичных внутрипсихических толкований конструктов к более экономным и ориентированным на отношения объяснениям, характерным, например, для теории объект-отношений, которая изучает, каким образом индивиды усваивают репрезентации других людей (объектов). Психодинамические психотерапевты также стали меньше полагаться на пассивное поощрение отношений переноса и больше — на активное побуждение к инсайту и изменению поведения. Уочтел (Wachtel, 1977), например, разработал психодинамический подход, который, не оставляя без внимания ранние детские переживания, рассматривает личностное развитие и изменение как сложный рекурсивный процесс, подразумевающий отношения с другими людьми.

Несмотря на то что Бек и Эллис во многом опирались в той или иной форме на достижение инсайта, его содержание значительно отличалось от психодинамических подходов. В данном случае поощрялся не тот инсайт, что связан с родительским отношением и детской сексуальностью, а тот, что касается текущих автоматически возникающих негативных мыслей и дисфункциональных когнитивных процессов, — текущее функционирование как противоположное прошлым отношениям. Кроме того, Бек и Эллис прибегали к бихевиористическим интервенциям в большей степени, чем это делали психодинамические психотерапевты. Внимание Бека больше сосредоточено на идентификации у клиента индивидуальных когнитивных искажений; тогда как Эллис склонен больше опираться на идентификацию нескольких универсальных, неадекватных утверждений (например: “Я должен в совершенстве выполнять любое дело”, “Все должны меня хвалить”). Однако мы наблюдаем любопытную закономерность: когнитивные психотерапевты, практиковавшие терапию, сфокусированную на схемах (например, Young, 1994), изучают когнитивные схемы, которые сформировались в детстве вокруг отношений со значимыми лицами, персонифицирующими заботу. Из этого следует, что наблюдается подъем научного интереса к проблеме ранних переживаний, важность которых подчеркивал Фрейд.

Таким образом, когнитивно-бихевиористическая модель является сочетанием бихевиористических интервенций, характерных для бихе-виористической психотерапии, с когнитивными интервенциями и понятиями когнитивной психотерапии. В этой модели применяются как бихевиористические, так и когнитивные интервенции, хотя бихевиори-стические изменения, происходящие из первых, рассматриваются как когнитивно опосредованные. К бихевиористическим интервенциям прибегают, в первую очередь, для активизации клиентов, особенно при работе с депрессией. В своем раннем исследовании Келли и Дауд (КеШ and Dowd, 1980) обнаружили, что четырехнедельные бихевиористические интервенции, сопровождавшиеся четырехнедельными когнитивными интервенциями, приводили к значительно большему снижению депрессии, чем обратная последовательность. Наверное, лучше других когни-тивно-бихевиористическую модель описал Мейхенбаум (Meichenbaum, 1979), утверждавший, что клиенты “ш vivo выказывают поведение, которое приводит к последствиям, несовместимым с прежними ожиданиями. Тогда клиенты анализируют, что именно дает толчок подобным ожиданиям, оценкам, атрибуциям и т. д.” (р. 1). Здесь наблюдается соответствие представлению Гоббса (Hobbs, 1962) о том, что инсайт, как правило, сопровождает динамику поведения по мере того, как клиент размышляет над происходящими изменениями, а не наоборот.