Расстройства личности обсессивно-компульсивного типа

Определение. Расстройства личности обсессивно-компульсивного типа характеризуются эмоциональной суженностью, любовью к порядку, упорством, упрямством и нерешительностью. Согласно DSM-III-R, заметной особенностью этих расстройств является устойчивый паттерн стремления к усовершенствованию и отсутствие гибкости.

Эпидемиология. Распространенность обсессивно-компульсивных расстройств личности неизвестна. Они наиболее часто наблюдаются у мужчин, чем у женщин, и диагностируются в старшем детском возрасте. Расстройство также более часто отмечается у ближайших биологических родственников лиц, страдающих этим расстройством, чем среди населения в целом. Часто у этих больных расстройство связано с жесткой дисциплиной. Фрейд высказал гипотезу, что данное расстройство связано с нарушениями на стадии психосексуального развития, как правило, в возрасте около 2 лет. Однако в некоторых случаях эта гипотеза неприменима.

Клинические особенности. Лица с этими расстройствами поглощены правилами, законами, порядком, опрятностью, подробностями и достижением совершенства. Эти черты определяют всю их личность. Такие люди формальны и серьезны и лишены чувства юмора. Они настаивают на точном выполнении правил и не в состоянии выносить того, что они называют нарушением закона. Соответственно они лишены гибкости и терпимости. Они способны к длительной работе, если она рутинна и не требует новшеств, к которым они не могут приспособиться.

Способность обсессивно-компульсивных личностей к интерперсональным отношениям чрезвычайно ограничена. Они отдалены от людей, не способны к компромиссам и настаивают на том, чтобы окружающие также подчинялись их правилам. Они, однако, любят заслужить одобрение тех, которых они считают сильнее себя, и выполняют свои желания на авторитетный манер. Из-за страха сделать ошибку они нерешительны и много раздумывают перед тем, как принять решение. Хотя, как правило, у них бывает прочный брак и устойчивое положение на работе, обсессивно-компульсивные личности имеют мало друзей. Все, что грозит уничтожить рутину в жизни этих больных или усвоенное ими постоянство, может вызвать у них тревогу, которая в обычных условиях скрывается ритуалами, которые они ввели в свою жизнь и стараются навязать их другим.

Диагноз. В беседе импульсивно-компульсивные личности могут держаться скованно, формально и ригидно. Их аффект не притуплен и не уплощен, но может быть назван суженным. У них нет спонтанности. Их настроение обычно бывает серьезным. Такие больные бывают тревожны, если не могут контролировать собеседника. Их ответы на вопросы обычно бывают чрезвычайно подробными. Защитные механизмы, которые они используют,— рационализация, изоляция, интеллектуализация, реактивное образование и аннулирование. Ниже приводятся диагностические критерии для обсессивно-компульсивных расстройств личности по DSM-III-R.

Устойчивый паттерн стремления к усовершенствованию и отсутствие гибкости, начинающиеся в ранней молодости и проявляющиеся в различных жизненных ситуациях, как указано по меньшей мере 5 из следующих:

1) стремление к усовершенствованию, которое мешает выполнить задание, например, неспособность закончить проект, поскольку он не отвечает собственным строгим критериям;

2) поглощенность деталями, правилами, списками, приказами, организацией или -проектами в такой степени, что основная идея работы теряется;

3) бессмысленное настаивание, чтобы другие поступали так же, как они, делая что-либо, или бессмысленное запрещение другим делать что-нибудь, так как они считают, что другие все сделают не так, как надо;

4) чрезмерная занятость работой и ее результатами в ущерб досугу и дружбе (если они не связаны с экономическими делами);

5) нерешительность: принятие решения либо пытаются избежать, либо отложить, например, не могут вовремя приготовить документ, так как долго рассуждают о порядке очередности (не включая те случаи, когда нерешительность связана с необходимостью получить совет или одобрение окружающих);

6) им свойственна чрезмерная добросовестность, скрупулезность и отсутствие гибкости, касающиеся нравственности и этики, а также ценностей (не объясняющиеся культурными или религиозными убеждениями);

7) ограниченная выраженность аффекта;

8) отсутствие великодушия в предоставлении времени, денег или подарков, если это не сулит никакой личной выгоды;

9) неспособность выбросить сношенные или ненужные вещи, даже если они не связаны с сентиментальными воспоминаниями.

-663-

Течение и прогноз. Течение обсессивно-компульсивных расстройств личности разнообразной непредсказуемо. Время от времени при расстройствах личности описанного типа могут развиваться обсессии и компульсии. Некоторые обсессивно-компульсивные подростки превращаются в теплых, открытых и любящих взрослых; но в других случаях эти черты могут стать предвестниками шизофрении или — спустя десятилетия, обостряясь с возрастом—тяжелой депрессии и меланхолии.

Эти лица хорошо справляются с работой, где нужна методическая, дедуктивная или изобилующая деталями деятельность, но они неспособны справиться с неожиданными переменами и их личная жизнь может оставаться пустой. Типичными для этих личностей являются тяжелые депрессивные состояния, особенно в позднем возрасте.

Дифференциальный диагноз. Когда имеют место обсессии или компульсии, обсессивно-компульсйвное расстройство должно обозначаться по Оси I. Возможно, самым трудным бывает отличить амбулаторных лиц с обсессивно-компульсивными чертами от лиц, страдающих обсессивно-компульсивными расстройствами личности. Последний диагноз ставится тем больным, которые имеют значительные нарушения в профессиональной деятельности и социальной успешности. В некоторых случаях с личностными расстройствами сосуществуют параноидные и шизоидные нарушения и, если это так, следует ставить оба диагноза.

Лечение. В отличие от расстройств личности других типов больные с обсессивно-компульсивными расстройствами часто осознают, что они страдают и ищут свой собственный метод лечения. Перетренированные, чрезмерно социальные обсессивно-компульсивные личности очень ценят метод свободных ассоциаций и недирективную терапию. Однако лечение этих больных часто требует длительного времени и бывает сложным, поскольку часто натыкается на противоперенос.

Иногда некоторый эффект дают групповая и поведенческая терапия. В обоих случаях существует возможность прервать такого больного в середине курса лечения, если они дают дезадаптивные результаты и взаимоотношения» Предотвращая завершение их привычного поведения, можно вызвать у них тревогу и подозрительность по отношению к обучению новым стратегиям, направленным на то, чтобы справиться с ситуацией. Больные также должны получать прямое вознаграждение за изменение в групповой терапии, что несколько менее реально в индивидуальной терапии.

Клоназепам является бензодиазепином с антиконвульсивным действием, который редуцирует симптомы тяжелого обсессивно-компульсивного расстройства, наблюдающегося у некоторых больных. Какой эффект они оказывают при личностных расстройствах, неизвестно.