Соотношение симптомов дизонтогенеза и болезни. Помимо этиологии и патогенеза поражения мозга в формировании структуры дизонтогенеза большое место принадлежит самим клиничес­ким проявлениям болезни

Помимо этиологии и патогенеза поражения мозга в формировании структуры дизонтогенеза большое место принадлежит самим клиничес­ким проявлениям болезни, ее симптоматике. Симптомы болезни сами тес­но связаны с этиологией, локализацией поражения, временем его воз­никновения и глазным образом патогенезом, прежде всего с той или иной выраженностью остроты течения болезни. Они обладают определенной вариабельностью, разной степенью тяжести и длительности проявлений.

Как известно, симптомы болезни делятся на негативные и продук­тивные.

В психиатрии к негативным симптомам относятся явления "выпа­дения" в психической деятельности: снижение интеллектуальной и эмо­циональной активности, ухудшение процессов мышления, памяти и т. п. Продуктивные симптомы связаны с явлениями патологической иррита­ции психических процессов. Примерами продуктивных расстройств яв­ляются различные невротические и неврозоподобные расстройства, судорожные состояния, страхи, галлюцинации, бредовые идеи и т. д.

Это деление имеет клиническую определенность в психиатрии взрослого возраста, где негативные симптомы действительно отражают именно явления выпадения функции. В детском же возрасте негативные симптомы болезни часто трудно разграничить от явлений дизонтогене­за, при котором "выпадение" функции может быть обусловлено нару­шением ее развития. Примерами могут служить не только такие прояв­ления, как врожденное слабоумие при олигофрении, но и ряд негатив­ных болезненных расстройств, характеризующих дизонтогенез при ран­ней детской шизофрении.

Продуктивные болезненные симптомы, как будто бы наиболее от­даленные от проявлений дизонтогенеза и скорее указывающие на ост­роту болезни, в детском возрасте тем не менее также играют большую роль в формировании и самой аномалии развития. Такие частые прояв­ления болезни или ее последствия, как психомоторная возбудимость, Аффективные расстройства, эпилептические припадки и другие симпто­мы и синдромы, при длительном воздействии могут играть роль сущест-

венного фактора в образовании ряда отклонений развития и тем самым способствовать формированию специфического типа дизонтогении.

Пограничными между симптомами болезни и проявлениями дизон-тогенеза являются так называемые "возрастные"симптомы, отражаю­щие патологически искаженные и утрированные проявления нормаль­ного возрастного развития. Возникновение этих симптомов тесно свя­зано с онтогенетическим уровнем реагирования на ту или иную вред­ность. Поэтому данные симптомы нередко более специфичны для воз­раста, чем для самого заболевания, и могут наблюдаться при самой разнообразной патологии: в клинике органических поражений мозга, ранней детской шизофрении, невротических состояний и т. д.

В.В. Ковалев (1979) дифференцирует возрастные уровни нервно-психического реагирования у детей и подростков в ответ на различные вредности следующим образом: 1) сомато-вегетативный (0—3 года); 2) психомоторный (4—10 лет); 3) аффективный (7—12 лет); 4) эмоциональ-но-идеаторный (12—16 лет).

Для каждого из этих уровней характерны свои преимущественные "возрастные" симптомы.

Для сомато-вегетативного уровня реагирования характерны повы­шенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппети­та, желудочно-кишечными расстройствами. Данный уровень реагирова­ния является ведущим на раннем возрастном этапе вследствие его уже достаточной зрелости.

Психомоторный уровень реагирования включает преимуществен­но гипердинамические расстройства различного генеза: психомоторную возбудимость, тики, заикание. Данный уровень патологического реаги­рования обусловлен наиболее интенсивной дифференциацией корковых отделов двигательного анализатора (А.А.Волохов, 1965, цит. по В. В. Ковалеву, 1979).

Для аффективного уровня реагирования характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной возбудимости с явления­ми негативизма и агрессии. При этиологическом полиморфизме этих рас­стройств на данном возрастном этапе все же значительно возрастает уровень психогений.

Эмоционально-идеаторный уровень реагирования является веду­щим в пре- и особенно пубертатном возрасте. В патологии это прежде всего проявляется в так называемых "патологических реакциях пубер­татного возраста" (Г.Е. Сухарева, 1959), включающих, с одной стороны, сверхценные увлечения и интересы (например, "синдром философичес­кой интоксикации"), с другой — сверхценные ипохондрические идеи; идеи

мнимого уродства (дисморфофобия, в том числе нервная анорексия), психогенныe реакции — протеста, оппозиции, эмансипации (А.Е. Личко, 1. 1977, 1979; В.В. Ковалев, 1979) и т.д.

Преимущественная симптоматика каждого возрастного уровня ререагирования не исключает симптомов предыдущих уровней, но отводит как правило, более периферическое место в картине дизонтогении. Преобладание же патологических форм реагирования, свойственных болеe младшему возрасту, свидетельствует о явлениях задержки психического развития (К.С. Лебединская, 1969; В.В. Ковалев, 1979 и др.).

При всей важности выделения отдельных уровней нервно-психи­ческого реагирования и последовательности их смены в онтогенезе, не-обходимо учитывать известную условность такой периодизации, так как отдельные проявления нервно-психического реагирования не только сме­няют и отодвигают друг друга, но на разных этапах сосуществуют в но­вых качествах, формируя новые типы клинико-психологической струк­туры нарушения. Так, например, роль соматовегетативных нарушений велика не только на уровне 0—3 лет, когда идет интенсивное формиро­вание данной системы, но и в подростковом периоде, когда эта система претерпевает массивные изменения. Ряд патологических новообразо­ваний пубертатного возраста (основной уровень которых квалифициру­ется в рамках "идеаторно-эмоционального") связан и с расторможени­ем влечений, в основе которых лежит дисфункция эндокринно-вегетативной системы. Далее, психомоторные расстройства могут занимать большое место в дизонтогенезе самого раннего возраста (нарушения развития статических, локомоторных функций). Интенсивные изменения психомоторного облика, как известно, характерны и для подросткового периода. Нарушения развития аффективной сферы имеют большое зна­чение и в самом младшем возрасте. Особое место среди них занимают расстройства, связанные с эмоциональной депривацией, приводящие к задержке различной степени психического развития. В возрасте и до 7 лет в клинической картине различных заболеваний большое место зани­мают такие аффективные расстройства, как страхи. Наконец, разнооб­разные нарушения интеллектуального и речевого развития разной сте­пени выраженности являются патологией, "сквозной" для большинства уровней развития.

Возрастные симптомы, отражая патологически измененную фазу развития, как известно, тем не менее всегда обладают и определенной клинической спецификой, характерной для заболевания, их вызвавше­го. Так, страхи в дошкольном периоде являются возрастным симптомом, потому что они в определенной мере присущи и здоровому ребенку этоro возраста. В патологии детского возраста страхи занимают одно из ведущих мест в становлении бредовых расстройств при шизофрении, свя­зываются с нарушением сознания при эпилепсии, приобретают выражен­ный сверхценный характер при неврозах. То же касается и таких возра­стных проявлений, как фантазии. Будучи неотъемлемой частью психи­ческой жизни нормального ребенка дошкольного возраста, в патологи­ческих случаях они принимают характер аутистических, вычурных, не­лепых, стереотипных при шизофрении, тесно связаны с повышенными влечениями при эпилепсии, носят болезненный тип гиперкомпенсатор­ного характера при ряде неврозов, психопатиях и патологических развитиях личности.

Изучение возрастных симптомов, лежащих на стыке между симп­томами болезни и дизонтогенеза, может дать ценные результаты для ис­следования ряда закономерностей аномалий развития. Однако эта об­ласть до настоящего времени в психологическом плане практически по­чти не исследована.

Таким образом, в детском возрасте взаимоотношения между сим­птомами болезни и проявлениями дизонтогенеза могут быть представ­лены следующим образом: негативные симптомы болезни в значитель­ной мере определяют специфику и тяжесть дизонтогенеза; продуктив­ные симптомы, менее специфичные для дизонтогенеза, все же оказыва­ют общее тормозящее воздействие на психическое развитие больного ребенка; "возрастные" симптомы являются пограничными между продуктивными симптомами болезни и самими явлениями дизонтогене­за.