Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия

В ходе исследования мною был разработан и внед­рен лечебно-профилактический и реабилитационный комплекс, состоящий из медицинского блока и психо­терапевтического клуба (Клуба решивших овладеть стрессовыми ситуациями –КРОСС). В медицинский блок входили следующие подразделения: поликлиника, дневной стационар и стационар (рис. 5.12.). Первый – психотерапевтический кабинет при консультативной поликлинике Ростовского медицинского института и областном врачебно-физкультурном диспансере; второй был создан на базе городского психоневрологического диспансера; третий – психиатрическая клиника Ростов­ского медицинского института.

Работа поликлиники строилась таким образом, что­бы больные могли получать лечение без отрыва от про­изводства. Лица с легкими формами невроза направля­лись в КРОСС. При тяжелых формах невроза и неэф­фективности амбулаторного лечения они помещались в дневной стационар. Если была необходимость в слож­ных инструментальных исследованиях или требовалась полная изоляция больного от микросоциальной среды, его госпитализировали в клинику. В ходе лечения в за­висимости от состояния больные могли переводиться из одного подразделения в другое.

Основной контингент занимающихся в КРОССе – рабочие, служащие и студенты, имеющие проблемы на производстве и в семье. Психологическое исследо­вание показало, что у 85 % членов клуба в начале занятий наблюдался повышенный уровень тревожно­сти и напряжения. Также в клуб направлялись группы риска, выявленные во время диспансеризации. Здесь были и больные с затяжными формами невроза. Они направлялись в медицинский блок, где получали соответствующее медикаментозное и психотера­певтическое лечение.

Члены клуба овладели основными принципами пси­хологически грамотного общения, которые позволяли сводить к минимуму эмоциональное напряжение при межличностных контактах в проблемных ситуациях, что в конечном итоге приводило к коррекции отрица­тельных черт личности и снижению уровня невротичности.

Занятия имели две формы:лекционную и секци­онную. Лекции читали два раза в месяц. На них при­сутствовали, как правило, все члены клуба (около 400 человек). Групповые занятия психотерапией прово­дились один раз в неделю. Каждая группа состояла из 8-12 человек. Курс лекций был рассчитан на один год и имел психопрофилактическую и психокоррекционную направленность (механизмы конфликта и способы выхода из них, структура межличностных отношений, воспитание и формирование личностного комплекса, роль личности в возникновении невроза и т.д.). Групповые занятия проводились в течение трех месяцев. Закончившие занятия в группе продолжали посещать лекции. При необходимости член клуба мог присутствовать на занятиях новых групп в качестве наблюдателя, без права участия в дискуссии. Методи­ка проведения последних была аналогична использу­емой при проведении комплексного лечения в медицинских подразделениях комплекса. Таким образом, в клубе создавались благоприятные условия для закрепления результатов, полученных во время основного курса лечения, а также раннего вы­явления больных и проведения психогигиенических психокоррекционных и реабилитационных мероприятии.

Личность и судьба

У больных данной группы в процессе неправильного воспитания в личностном комплексе в одной, реже в двух позициях появляются минусы. Формируется ста­бильный личностный комплекс, который оказывает столь решающее влияние на стиль жизни, межличност­ные отношения, что основные жизненные коллизии повторяются, как бы ни менялись при этом обстоятель­ства.Каждый вариант комплекса имеет свой набор сте­реотипов поведения; любой жизненный цикл заканчи­вается потрясением или неудачей.

Обычно больные не осознают закономерности сво­их неудач, считая их следствием неблагоприятного сте­чения обстоятельств, ударом судьбы, а если осознают, то не связывают его со своими личностными особен­ностями. Иногда уже в донозологической стадии у них возникает ощущение тщетности усилий. Приведу два вы­разительных примера.

Больной Ю., 24 лет. Диагноз – синдром навязчивых состоя­нии. В школе был объектом насмешек со стороны сверстников. То же повторилось в институте. Перевод из одной группы в другую и даже смена института с переездом в другой город ничего не изменили. Больного удивляло, что даже клички ему давали одинаковые. После легкой простуды на фоне неприятных ощущений в области почек у него развилась канцерофобия. Уход в академический отпуск на время решил проблему общения.

В зависимости от знака «Я» в личностном комплексе такие больные были разделены на две группы (с «Я+» и «Я-»).

2. «Я+, ВЫ+, ОНИ-, ТРУД+»(личностный комплекс «творческого снобизма»)

Больные с данным комплексом имели узкий круг близких людей, с которыми у них были довольно глубокие эмоциональные связи и достаточно интенсивные контакты. В этот круг входили родственники, едино­мышленники на работе или в неформальной группе. От­сутствие широкого круга общения компенсировалось глубиной эмоциональных связей и широтой духовных интересов. Больные были увлечены своей работой. При этом имелись значительные успехи и перспективы. При хорошем психологическом климате в микрогруппе и на производстве они чувствовали себя неплохо.

Воспитание, жизненный путь, предболезненкое состояние

Таблица 7

Предиспозиционные факторы развития заболевания при личностном комплексе «творческого снобизма».

ПАРАМЕТР	ВАРИАНТЫ	Абсолютн. кол-во больных	М±Ж
Стиль воспитания	«Избавителя»		15,0±8,2
Смешанный		10,0±6,9
«Преследователя»		75,0±9,9
Образование	Среднее		35,0±10,9
Высшее		6&,0±10,9
Семейное положение	Состоящие в первом браке		75,0±9,9
Холостые		10,0±6,9
Разведенные		10,9±6,9
Состоящие в повторном браке		5,0±5,0
Время появления признаков невротизма	Раннее детство		5,0±5,0
Школьные годы		20,0±9,2
Зрелость		75,0±9,9
Выдвигаемая причина болезни	Соматическое заболевание		40,0±11,2
Личный конфликт		30,0±10,1
Произв одствснный конфликт		30,0±10,1

Большинство больных получили воспитание в стиле «преследователя» с ведущей идеей повышенной мораль­ной ответственности. В детстве в кругу близких лиц они вели себя живо, спонтанно, раскованно, но в малозна­комой обстановке сразу становились напряженными, робкими и застенчивыми.

Проблема общения становилась острой, когда резко менялось окружение больного (определение в детский сад, больницу, школу, смена места работы и т. п.). Об­щение с новыми людьми всегда сопровождалось внут­ренним эмоциональным напряжением. Компенсаторным моментом была деятельность.

В школьные годы больные занимались достаточно усердно и успешно, мало и весьма избирательно обща­ясь со сверстниками. Возникала следующая ситуация: чем выше был уровень способностей ребенка, тем зна­чительнее были успехи в учебе. Это вело к формирова­нию у него интересов, отличающихся от интересов сверс­тников, что усиливало его изоляцию от них. Несмотря на хорошую успеваемость в школе, они слыли чудакова­тыми, странными. Новые контакты устанавливались с тру­дом. Невротизирующими моментами в эти годы были переезд на новое место жительства, потеря Друга и вообще любая радикальная перемена в ближайшем окружении.

Недостатки данного комплекса обнаруживались тогда, когда условия существования и функционирования в мик­росоциуме оказывались неблагоприятными. Например, не складывались отношения дома или на производстве. Изменить ситуацию больным не удавалось, а минус в позиции «ОНИ» затруднял принятие решений, связан­ных с радикальными переменами в микросоциальной обстановке (развод, переход на другую работу).

Так, например, большая часть больных, находящих­ся в браке, были не удовлетворены существующими се­мейными отношениями. Тем не менее, на разрыв брака не шли. Больная С., несмотря на тяжелые конфликты с мужем, не решалась на развод. Когда же она заболела неврозом навязчивых состояний, муж сам бросил ее.

Страх перед новым приводил к стремлению сохра­нить ближайшее окружение, в результате чего вольно или невольно больные попадали в зависимость от своих близких и сослуживцев, которые довольно основатель­но их эксплуатировали. Задолго до развития заболева­ния они уже чувствовали себя утомленными. Сохране­ние отношений шло за счет уступчивости больных.

Эти больные всегда заканчивали учебное заведение, в которое поступали. Больным со средним образовани­ем продолжить учебу в ряде случаев мешали материаль­ные трудности. Некоторые не пошли в институт из-за нерешительности. Больные редко меняли место рабо­ты. Должности обычно занимали рядовые, соответст­вующие их образовательному цензу.

Признаки невротизма и невротические реакции у большинства больных возникали в зрелом возрасте. Дело в том, что такой личности, как уже говорилось выше, трудно принять решения, ведущие к радикальным пере­менам в жизни. В школьные годы таких решений при­нимать не приходится, а успехи в учебе делают жизнь в этот период относительно спокойной.

Предневротическая стадия растягивалась на долгие годы. При этом эпизодически возникала тревога, усили­вались астенические явления, но работоспособность не падала. Временами больные были подавленными. Нередко отмечались сенестопатии. Задолго до развития невроза большинство больных обращались за помощью к специа­листам общесоматического профиля. Часто на фоне эмоционального напряжения возникали простудные за­болевания и легкие недомогания, по поводу которых бальные к врачам не обращались и ограничивались самолечением.

Вот перечень диагнозов, которые ставились больным: нейроциркуляторная дистония, гипертоническая бо­лезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диэнцефальный синдром, хронический колит, хронический гастрит, стенокардия, бронхиальная аст­ма, эндометриоз и др.

Соматовегетативные признаки маскировали имев­шуюся уже тогда психопатологическую симптоматику. Но тревога, подавленность, утомляемость, навязчи­вость расценивались как реакция на соматическое заболевание. И только присоединение к такому симптомокомплексу ярких фобий, сенестопатии или суб­депрессий служило поводом для направления больного к психиатру.

В качестве основной причины развития невроза одни больные называли соматическое неблагополу­чие, другие связывали свое состояние с тем, что из-за недомоганий они не могут выполнять свои обязаннос­ти на производстве и вызывают недовольство началь­ства, третьи объясняли свою болезнь семейными не­урядицами. Истинные же причины заболевания ими не осознавались.

Таким образом, под влиянием неправильного воспи­тания в позиции «ОНИ» личностного комплекса появ­ляется минус, что приводит к развитию фонового эмо­ционального напряжения. Затем формируется непол­ноценная малоадаптивная система отношений, затруд­няющая приспособление личности к новым условиям и делающая ее психологически ригидной. Минусовая по­зиция стабилизируется, отмечается тенденция к появ­лению минусов в других позициях комплекса. Все это нарушает возможности психологической адаптации, возникают защитные малоадаптивные формы поведе­ния, выражающиеся в компенсаторном уходе в предмет­ную деятельность, нерешительности, чрезмерной уступ­чивости, сохранении существующих отношений и отка­зе от приобретения новых. В конечном итоге развива­ется предболезненное состояние, в котором выражены астенический и тревожный радикалы, склонность к на­рушениям в соматовегетативной сфере.

Клиника и лечение

Таблица 2.

Основные клинические характеристики, методы лечения и его результаты при личностном комплексе «творческого снобизма»

ПАРАМЕТР	ВАРИАНТЫ	Абсолютн. кол-во больных	М±Ж
Форма невроза	Неврастения		35,0±10,9
Навязчивых состояний		65,0±10,9
Ведущий синдром	Астенический		5,0±5,0
Астенодепрессивный		20,0±9,1
Астеноипохондрический		10,0±6,9
Обсессивно-фобический		65,0±10,9
Методы лечения	ПТ*		20,0±9,1
пт+кпт		20,0±9,1
ПТ+КПТ+АР		50,0±10,5
ПТ+КПТ+АР+СТ		10,0±6,9
Непосред-ственныи результат лечения	Полное выздоровление		35,0±10,9
Значительное улучшение		45,0±11,4
Улучшение		15,0±8,2
Без перемен		5,0±5,0
Отдаленный результат лечения	Полное выздоровление		55,0±11,4
Значительное улучшение		20,0±9,2
Улучшение		20,0±9,2
Без перемен		5,0±5,0

* Здесь и далее в таблицах приняты следующие условные обозначения:

ПТ – психотерапия;

КПТ – сочетание галоперидола, бензодиазепинов и солей лития;

АР – адаптационные реакции;

СТ – симптоматическая терапия.

Невроз навязчивых состояний был выявлен у 13 боль­ных, неврастения – у 7. Истерический синдром в этой группе не встречался. Невроз навязчивых состояний в основном протекал на выраженном астеническом фоне при наличии депримированности, тревоги и соматовегетативных проявлений. Этим можно объяснить, что содержание обсессивно-фобического синдрома у 11 больных было нозофобическое, у двух из них нозофобии сопровождались ритуалами. Одна больная страда­ла социофобией, одна – агорафобией.

При неврастении астенический синдром в его гиперстенической форме был у одного больного, у четырех – астенодепрессивный синдром с навязчивыми сомнени­ями, кататимно окрашенными, у двух – астеноипохондрический синдром с подавленностью и навязчивыми опасениями нозофобического содержания.

Анализируя особенности структуры синдрома, можно сделать вывод, чтосимптоматика имеет личност­ную окраску, связанную с психологическими характерис­тиками личностного комплекса. Это подтверждается еще и тем, что у семи больных отмечались сексуальные про­блемы. Несмотря на выраженность депрессивной симп­томатики, суицидальные высказывания наблюдались всего у двух больных.

Амбулаторное лечение прошли 5 больных, стацио­нарное – 15. Личностный комплекс оказывал влияние на поведение больных в процессе лечения и подтверж­дал клинико-биографическую диагностику. В стациона­ре они осваивались крайне медленно, до начала лече­ния держались особняком. Даже с врачом первое время откровенными не были и вели себя настороженно.

На первых занятиях групповой психотерапией были незаметны в группе, но за происходящим следили внима­тельно. Освоившись, становились достаточно активными и очень старательными, изучали предлагаемые мето­дики, вели записи. В свободное от занятий время выпол­няли все инструкции, что довольно быстро приводило к хорошим результатам. При этом больные даже внешне преображались. Исчезала натянутость, застенчивость, поведение становилось естественным и непринужденным.

При неэффективности лечения больные оставались напряженными и скованными в общении, под разны­ми предлогами избегали занятий, а если и присутство­вали на них, вели себя пассивно, не стремились к освое­нию методик и все подвергали сомнению. Вслух своих сомнений не высказывали. Иногда в группе находили себе партнера по общению, такого же скептика. Тогда они иронично переглядывались и перешептывались друг с другом, когда остальные с энтузиазмом занимались.

На начальных этапах лечения все больные этой груп­пы стремились к индивидуальным беседам, и без пред­варительной подготовки групповая психотерапия ока­зывалась неэффективной, особенно в тех случаях, когда причиной невроза являлся семейный конфликт и имели место сексуальные проблемы. Однако постепенно боль­ные начинали все активнее участвовать в работе группы и в дальнейшем отмечали, что именно здесь их состоя­ние по-настоящему улучшилось, и они почувствовали себя другими людьми.

Больные, лечившиеся амбулаторно, вели себя при групповой и индивидуальной психотерапии примерно так же, как и стационарные больные.

Основной упор на индивидуальных беседах делался на позицию «Я» как наиболее сохранившуюся или на позицию «ТРУД», если в неврозе она оставалась интактной. При этом врач избегал общих положений типа «у каждого человека есть положительные черты и с каж­дым можно найти общий язык». Так как эти больные склонны к учебе и самоанализу, перед ними ставились дидактические задачи: научиться грамотному общению не для того, чтобы перевоспитывать партнера, а чтобы продуктивно общаться с возможно более широким кру­гом лиц и даже с теми, кто вызывает негативную реак­цию и раздражение. Здесь наиболее эффективными ока­зались методики когнитивной терапии и сократическо­го диалога, а также техника трансактного анализа. В дальнейшем больные активно использовали последний при разборе собственных конфликтов, охотно переда­вали знания, полученные во время лечения, другим боль­ным и своим близким.

Кроме того, больным давались индивидуальные за­дания, основная цель которых –выработать психологи­ческую гибкость и научиться быстро входить в продук­тивный контакт с малознакомыми людьми. Для этого им предлагалось активно познакомиться с наибольшим количеством больных, находящихся в отделении, попы­таться самим начать общение в очереди, транспорте, на улице и т.п.

Очень важно было преодолеть гиперсоциальность больных, показать им относительность их жизненных принципов, продемонстрировать, что их абсолютизация и приводила к нарушению общения и постоянному фо­новому эмоциональному напряжению. Трудность этой задачи заключалась в том, что больные руководствова­лись в своей жизни в общем правильными принципа­ми, но проводили их в жизнь прямолинейно, без учета конкретной ситуации. В связи с этим исключили из числа заслуживающих уважения тех, кто этих принци­пов не придерживался («ОНИ-»). Для больных специ­ально моделировались ситуации, требовавшие нестан­дартного поведения, отступления от общих правил. Это­му способствовала и техника когнитивной терапии, по­зволяющая больному осознать истинное содержание ряда его жизненных правил. При успешности когни­тивной терапии больным удавалось осознать, что неко­торые черты характера и формы поведения, которые они расценивали как позитивные, в действительности имеют негативную окраску. Например, за застенчивостью скрывается боязнь неудачи, за боязнью неудачи – желание успеха в каждом действии. Последнее же ир­рационально и недостижимо. После таких бесед боль­ные осознавали, что в основании их поведения – малоадаптивные мысли и что их изменение при ведет к улуч­шению состояния.

Таким образом,суть лечения в том, чтобы научить больного вести себя адекватно сложившейся ситуа­ции (жить «здесь и теперь»). При этом психологичес­ки грамотное общение с малознакомыми людьми ста­новится более продуктивным. Уменьшается чувство зависимости от своей макросоциальной среды, что делает общение полноценным и в этом аспекте. Больной налаживает отношения с теми людьми, от которых ранее был зависим, или без особых сожалений прекращает их. Он становится общительным, у него исчезает фоновая тревога, появляются перспективы на будущее.

Непосредственный результат лечения в этой группе был высоким. Катамнестические наблюдения показали, что достигнутые позитивные изменения имели тенден­цию к прогрессированию. Почти половина больных после основного курса лечения регулярно посещала КРОСС и отмечала эффективность психотерапевтичес­ких занятий. Ухудшение состояния наблюдалось толь­ко у не посещавших клуб.

После лечения повысили свой социальный статус шесть человек (три получили повышение по службе, два нашли лучшее место работы, один подготовил к защите кандидатскую диссертацию).

Почти у всех больных произошли благоприятные личностные изменения. Девять человек отметили, что у них наладились отношения на производстве, и к ним за различными психологическими советами стали об­ращаться сослуживцы, что значительно расширило их круг общения и укрепило эмоциональные связи. Десять человек улучшили свои отношения в семье и стали более терпимыми к недостаткам близких. Две больные в ре­зультате благоприятных личностных изменений реши­ли больше не терпеть издевательства мужей и расста­лись с ними. Один больной, до лечения – женонена­вистник, женился.

Иллюстрацией к вышеизложенному является случай с М., описанный в «Алгоритме удачи».

3. «Я+, ВЫ-, ОНИ+, ТРУД+»(личностный комплекс «творческого высокомерия»)

Характерной психологической особенностью боль­ных с данным личностным комплексом является то, что у нихотмечается негативное отношение, не всегда осозна­ваемое, к лицам своего ближайшего окружения, которых они оценивают как людей неблагополучных. Они обращают внимание прежде всего на их недостатки и в силу этого отличаются неуживчивостью, конфликтностью. На новые контакты идут охотно. Отношения сугубо делово­го, формального характера могут долгое время успешно поддерживаться. Но если происходит эмоциональное сближение, начинает проявляться действие позиции «ВЫ-». Возникает конфликт. После нескольких таких циклов может появиться минус в позиции «ОНИ». Воз­никает парадокс: чем выше их интеллект, тем легче они находят у партнера недостатки, тем тоньше и стройней критика по отношению к близким, тем быстрее возни­кает и тяжелей протекает конфликт.

Компенсаторным, защитным механизмом для таких людей является активная творческая деятельность, где они нередко достигают заметных успехов. Однако это не решает их личностных проблем. Здесь возникает вто­рой парадокс: чем выше уровень достижений и квали­фикации, тем больше оснований для критического от­ношения к близким и меньше возможностей для про­дуктивного эмоционального общения.

Следует отметить, что не только они стремятся к но­вым контактам, но и к ним иногда тянутся, ценя их про­фессионализм и высокую квалификацию. Они не всегда выступают инициаторами разрыва, иногда партнеры отказываются от общения с ними. Происходит это обыч­но в тот момент, когда партнерам становится ясно, что ничего нового от них уже нельзя получить, а просто тер­петь их сарказм и насмешки нецелесообразно. Такой отход воспринимается ими как предательство. При лю­бом варианте конфликта (когда на разрыв они идут сами и когда партнеры отказываются от общения с ними) та­кие лица не осознают роли своей личности в создании такой ситуации, а защитными механизмами становятся проекция или рационализация.

Жизненный путь этих людей – путь надежд и разоча­рований, который в конечном итоге ведет к одиночеству. Они часто меняют место работы и жительства, разводятся и т.п. Внешне активны, ироничны, иногда до сарказма, нетерпимы к чужому мнению, пытаются в соответствии со своими представлениями переделать окружающих.