Функциональные заболевания органов пищеварения
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
(Римские критерии ІІІ)
СРЫГИВАНИЯ
Наличие двух следующих симптомов у детей в возрасте 3 недель-12 мес
- срыгивания 2 и более раза в день в течение 3 или более недель
- отсутствие позывов на рвоту, кровавой рвоты, аспирации, апноэ, задержки развития, затруднения при вскармливании, глотания
РУМИНАЦИОННЫЙ СИНДРОМ
Наличие всех следующих симптомов в течение 3 месяцев
· Повторяющиеся сокращения мышц живота, диафрагмы, языка
· Регургитация желудочного содержимого в ротовую полость с последующим срыгиванием или пережевыванием и глотанием
· 3 или более из нижеследующих симптомов:
v Появление симптомов между 3 и 8 мес жизни
v Отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому.
v Отсутствие тошноты или тяжелого недомогания
v Исчезновение симптомов во сне или во время общения с окружающими
СИНДРОМ ЦИКЛИЧЕСКОЙ РВОТЫ
Наличие 2 следующих признаков:
· 2 и более периода выраженной тошноты и повторной рвоты, или позывов на рвоту, длящихся от нескольких часов до дней
· Бессимптомные периоды в течение недель-месяцев
КОЛИКИ
Наличие всех следующих симптомов в возрасте от рождения до 4 мес
· Приступы беспокойства, плача, возникающие и исчезающие без видимой причины
· Эпизоды длятся 3 и более часа в день и появляются 3 дня в неделю в течение не менее 1 недели
· Отсутствие задержки развития, питания
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ
Включает все симптомы
· Ежедневные безболезненные дефекации 3 и более раз, фекалии неоформленные
· Симптомы длятся более 4 недель
· Появление симптомов между 6 и 36 мес жизни
· Дефекации отмечаются во время бодрствования
· Отсутствие нарушений питания, развития, если калораж пищи достаточный
НАРУШЕНИЕ ДЕФЕКАЦИИ
Наличие двух из следующих симптомов у детей до 6 мес жизни
· Натуживание или плач в течение нескольких минут пред успешной дефекацией мягкими каловыми массами
· Отсутствие других заболеваний
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР
Наличие в течение не менее 1 мес 2 из следующих симптомов у ребенка до 4 лет
· 2 или менее дефекаций в нед
· Не менее 1 эпизода в неделю недержания после приобретения навыка контролировать дефекацию
· Эпизоды задержки стула
· Эпизоды болезненных дефекаций или выделения твердого, трудноотделяемого кала
· Большое количество каловых масс в прямой кишке
· Эпизоды образования каловых камней, затрудняющих дефекацию
Сопутствующие симптомы: раздражительность, снижение аппетита и/или быстрое насыщение, которые быстро исчезают после обильной дефекации
функциональные заболевания органов пищеварения
- разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений
- состояния желудочно-кишечного тракта, заключающиеся в несовершенстве моторной функции (физиологический гастро-эзофагальный рефлюкс, нарушение аккомодации желудка и антропилорической моторики, дискинезии тонкой и толстой кишки) и секреции (значительная вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности лактазы), лежащие в основе синдромов срыгиваний, кишечных колик, метеоризма, диспепсии, не связанные с органическими причинами и не влияющие на состояние здоровья ребенка
Несмотря на то, что "Римские критерии ІII" указывают на стабильный и благоприятный характер течения функциональных нарушений, возможна их эволюция в органическую патологию. Например, заболевания, сопровождающиеся гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), могут эволюционировать в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональная диспепсия - в гастрит, а синдром раздраженного кишечника - в колит. Таким образом, отношение к функциональным заболеваниям должно быть достаточно серьезным, а меры лечения - адекватными.
Диагноз функциональных заболеваний ставится на основании клинических данных (в том числе тщательно собранного анамнеза) и результатов дополнительного лабораторного и инструментального обследования. Основная сложность диагностики функциональных нарушений заключается в необходимости исключить всю возможную органическую патологию. Лишь после этого можно с уверенностью говорить о функциональном характере заболевания.Симптоматика при функциональных нарушениях многообразна, но жалобы должны иметь место на протяжении длительного периода времени
"симптомы тревоги" (при наличии которых развитие функциональных нарушений представляется маловероятным и требуется серьезное обследование для выявления их причины) - лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота кровью, кровь в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Так как функциональные нарушения практически всегда связаны с теми или иными нарушениями со стороны нервной системы, в комплекс обследования всегда следует включать консультации невропатолога, психолога, психоневролога.
Основные направления лечения:
· устранение причины,
· коррекция психоневрологического статуса,
· ликвидация провоцирующих факторов,
· терапия сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение функциональных нарушений;
· коррекция нарушенной моторики органов пищеварения;
· коррекция изменений, вызванных нарушением моторики.
В основе функциональных нарушений, проявляющихся срыгиваниями и рвотой, лежат ГЭР, ретроградное перемещение, затекание или заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод.
ГЭР-
ü физиологический процесс, наблюдающийся и у здоровых лиц,
ü патологический ГЭР :
Ø лежит в основе ряда заболеваний;
Ø развивается на фоне органических процессов (аномалии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), являясь проявлением указанных заболеваний или их осложнением.
Развитие воспалительного процесса в пищеводе (рефлюкс-эзофагит) или возникновение связанных с функциональным ГЭР внепищеводных патологических процессов (поражение дыхательных путей, полости рта и зубов в результате высокого заброса желудочного содержимого, а также патологических рефлюксов - в результате раздражения слизистой оболочки пищевода) знаменует формирование ГЭРБ и переход от функциональной патологии к органической. Дальнейшая эволюция ГЭР через ГЭРБ может включать метаплазию слизистой оболочки пищевода на фоне длительного персистируюшего воспаления с формированием пищевода Барретта, в свою очередь чреватого развитием рака пищевода.
регургитация (срыгивание) (МКБ-10, XVIII, R11) - обратный заброс пищевого химуса вскоре после проглатывания съеденной пиши. У детей первых месяцев жизни регургитация может расцениваться как физиологическое состояние, если имеет редкий, необильный характер и возникает не позже, чем через час после кормления. Патологическая регургитация - более двух раз в сутки, возникает через час и позднее после еды и носит обильный характер. Предрасполагаютк развитию срыгиваний у детей первых месяцев жизни особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта и незрелость нейрогуморальной регуляции сфинктерного аппарата и моторики ЖКТ. Обусловлена - неадекватным вскармливанием (аэрофагия, перекорм, нарушение режима вскармливания, неадекватный подбор смесей и др.), а также перинатальным поражением центральной нервной системы.
К регургитации в ряде случаев приводит наличие пилороспазма (МКБ-10, XVIII, R19) - затрудненное опорожнение желудка вследствие спазма мускулатуры привратника. С первых дней жизни при пилороспазме отмечаются срыгивания, по мере нарастания объема питания появляется рвота, "отсроченная", створоженным кислым содержимым без примеси желчи, не превышающая объем съеденной пищи. Ребенок, несмотря на рвоту, прибавляет в весе, хотя и недостаточно, при несвоевременно начатом лечении может развиться гипотрофия. Рентгенологически патология не определяется, хотя при осмотре через 2 ч может отмечаться задержка эвакуации контрастной массы. При эндоскопическом обследовании обнаруживается сомкнутый в виде щели привратник, через который всегда можно пройти эндоскопом, что исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости.
Руминация (МКБ-10, XVIII, R19) - повторяющиеся периодически приступы сокрашения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережевывается и проглатывается.
Характерно начало в возрасте 3 - 8 мес и отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому. Признаки дискомфорта отсутствуют. Может служить симптомом депривации или признаком тяжелого органического поражения центральной нервной системы.
Циклическая (функциональная) рвота (МКБ-10, XVIII, R11) - остро возникающие приступы тошноты и рвоты продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, перемежающиеся с бессимптомными периодами, длительность которых составляет несколько недель иЛи месяцев. Может наблюдаться хроническое течение, причем симптомы отмечаются в течение не менее 3 мес (или с перерывами суммарно 3 мес в течение года). Встречается в основном у детей старше 3 лет и требует тщательного неврологического обследования.
Аэрофагия- заглатывание воздуха, приводящее к повторной отрыжке и метеоризму, наблюдающееся на протяжении 12 мес и более (необязательно непрерывно) на протяжении последнего года. Умеренная аэрофагия нередко отмечается у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания. В большей степени аэрофагия выражена у недоношенных и детей, незрелых к моменту рождения. Аэрофагию провоцируют разговоры во время еды, привычка торопиться при приеме пиши, употребление жевательной резинки, а также газированных напитков. Упорная аэрофагия у детей старше 1 года жизни требует исключения неврологической патологии.
Колика – происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Под ним понимают приступообразные боли в животе, вызывающее дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. Клинически кишечные колики у младенцев протекают также как и у взрослых – боли в животе, носящие спастический характер, но у ребенка это состояние сопровождается длительным плачем, беспокойством, «сучением» ножек. Кишечные колики определяются совокупностью причин: морфофункциональная незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной регуляции, поздний старт ферментативной системы, нарушения становления микробиоценоза кишечника. Болевой синдром во время колик связан с повышенным газонаполнением кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания пищи, что сопровождается спазмом участков кишечника, в связи с незрелостью регуляции сокращений различных участков кишечника. О патогенезе этого состояния в настоящее время нет единого мнения. Большинство авторов считают, что функциональные кишечные колики обусловлены незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника. Также рассматриваются различные диетические версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, ферментопатии, в то числе и лактазная недостаточность, что по нашему мнению достаточно спорно, так как в данной ситуации кишечная колика является лишь симптомом.
Клиническая картина характерна. Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления. Несмотря на то, что приступы кишечных колик повторяются часто и представляют собой достаточно устрашающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено и в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, имеет хороший аппетит.
У детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, следует применять специальные антирефлюксные смеси, особенностью которых является изменение соотношения казеина и сывороточных белков в сторону казеина, а также включение в их состав загустителей (чаше всего камеди из плодов рожкового дерева, Е410).
По возможности следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, в том числе седативных, снотворных, транквилизаторов, теофиллина, холинолитиков, р-адреномиметиков.
Медикаментозная терапия:
ü прокинетики (домперидон),
ü антисекреторные препаратов, повышающих рН рефлюксата и в определенной степени тонус нижнего пищеводного сфинктера (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы протонного насоса).
Действие домперидона (мотониум, мотилиум), так же как и метоклопрамида (церукал), связано с антагонизмом к дофаминовым рецепторам ЖКТ и, как следствие, с усилением холинергической стимуляции, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и ускорению моторики. В отличие от домперидона метоклопрамид хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и способен вызывать серьезные побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства, чувство сонливости, усталости, беспокойство, а также галакторею, связанную с повышением в крови уровня пролактина), что заставляет избегать его применения в педиатрической практике. Домперидон назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1 - 2 мес. Побочные эффекты (головная боль, общая утомляемость) встречаются редко (0,5 - 1,8% больных).
Применение мотониума у детей с ГЭР функционального происхождения уменьшает, согласно данным внутрипищеводной рН-метрии, частоту эпизодов рефлюкса на 68%. Клиническое улучшение (уменьшение выраженности изжоги) при этом наблюдается не менее чем у 70% детей, хотя успех лечения во многом зависит от характера патологического процесса.
Применение антисекреторных препаратов показано лишь при тяжелых формах ГЭР, не поддающихся устранению другими путями, у детей старшего возраста и у взрослых пациентов. Эффективность препаратов этой группы при ГЭР связана в первую очередь со снижением желудочной секреции, повышением рН желудочного содержимого, забрасываемого в пищевод, и уменьшением раздражающего действия рефлюксата на слизистую оболочку пищевода.
В настоящее время существуют два подхода к выбору терапевтической тактики при ГЭР. В первом случае (так называемая "step-up" терапия) лечение начинают с организации режима и питания пациента, а при отсутствии эффекта назначают прокинетики и далее антисекреторные препараты. Если врач пользуется альтернативной ("step-down") схемой лечения, терапия начинается с полного комплекса средств, который в дальнейшем на фоне улучшения показателей сокращается.
Лечение колик
ü снятие психологического напряжения (у родителей и ребенка)
ü рационализация питания матери при грудном вскармливании (ограничение жирных продуктов, и тех продуктов, которые вызывают метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза) и экстрактивных веществ (бульоны, приправы). Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности или после него усиливался метеоризм, заменить его кисломолочными продуктами
ü правильное прикладывание к груди, длительность пребывания у груди, частота кормлений
ü подбор адекватной адаптированной смеси
ü физические методы (удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.
ü средства ветрогонного и мягкого спазмолитического действия – плантекс
ü Для коррекции острого приступа кишечных колик возможно использование препаратов симетикона (Саб Симплекс, Эспумизан, Дисфлатил). Эти препараты обладают ветрогонным действием, затрудняют образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводится из организма благодаря перистальтике. Исходя из механизма действия, эти препараты вряд ли могут служить средством профилактики колик. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, то эффект будет замечательный. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет наименьшим.
ü пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином
ü При отсутствии положительного эффекта – назначаются прокинетики и спазмолитические препараты (но-шпа, бускопан, дюспаталин).
Лечение функциональных запоров:
ü Рационализация питания (вскармливания), подбор адаптированной смеси при искусственном вскармливании, своевременное введение прикормов, питьевой режим
ü Режим – активный при атонии, щадящий при спастическом запоре
ü Очистительные клизмы, лечебные клизмы
ü Массаж
ü Слабительные
ü Прокинетики
ü Холиномиметики
ü Спазмолитики
ü Холинолитики
ü Лечение дисбиоза кишечника (по показаниям)
Содержание термина "диспепсия" в последние десятилетия претерпело значительную эволюцию. Традиционно под диспепсией в отечественной медицине подразумевали алиментарную диспепсию, что наиболее точно соответствует переводу данного термина ("нарушение переваривания") и под которым понимается несоответствие возможностей пищеварительных ферментов объему и/или составу принимаемой пищи. Термин "алиментарная диспепсия" наиболее часто использовался в педиатрической практике применительно к детям первого года жизни, однако он подходит для описания состояния пациентов любого возраста.
Термин "синдром диспепсии" используют на начальных этапах обследования или в случаях, если невозможно проведение углубленного диагностического процесса. При дальнейшем обследовании диагноз может быть расшифрован как органическая диспепсия, т. е. поставлен диагноз гастрита, язвенной болезни и т. д., или как диспепсия функциональная, относящаяся к функциональным нарушениям. По существу, в настоящее время под функциональной диспепсией понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании ее причину установить не удается. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате нарушения нервной и/или гуморальной регуляции, в том числе обусловленные висцеральной гиперчувствительностью.
Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30) - симптомокомплекс, выделяемый у детей старше 1 года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области (необязательно связанные с приемом пиши или физическими упражнениями), раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пиши и другие симптомы, наблюдающиеся не менее 12 нед в течение последних 12 мес, если при этом в процессе обследования не удастся выявить какое-либо органическое заболевание. Важно также отсутствие связи симптомов с дефекацией или изменением частоты и характера стула. Выделяют следующие варианты функциональной диспепсии: язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, "голодные" боли, проходящие после приема пиши, антацидов или антисекреторных препаратов), дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся при приеме пиши) и неспецифический (жалобы трудно отнести к определенному варианту).
Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога.
Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимостью продуктов. Также исключаются все продукты, способные вызвать боли в эпигастрии, изжогу, отрыжку: жирные блюда, копченые колбасы, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, щи, борщи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы. Больным разрешается употребление белого хлеба, лучше вчерашнего, сухарей из белого хлеба, сухого несдобного печенья, вегетарианских супов и супов на некрепких бульонах, супов-пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек (говядина, курица, кролик, индейка), отварной рыбы, каш (манной, рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением молока, макаронных изделий, яиц всмятку, паровых омлетов, молока цельного и сгущенного, творога, кефира, йогуртов, неострого сыра, киселя, желе, компотов из сладких сортов ягод и фруктов, отварных овощей (свеклы, картофеля, кабачков, тыквы, цветной капусты), сырой тертой моркови, сладких груш без кожуры, бананов, печеных яблок. Принимать пищу рекомендуется 4 - 5 раз в день [4].
Антацидные и антисекреторные препараты показаны при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии. Антацидные препараты могут назначаться, если их прием уменьшает выраженность клинических проявлений. Антисекреторные препараты при необходимости назначаются с учетом характера желудочной секреции.
Прокинетики назначаются в первую очередь пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота (дискинетический вариант диспепсии). Препаратом выбора при дискинетическом варианте функциональной диспепсии является домперидон, назначаемый в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1 - 2 мес. Применение отечественного препарата мотониум у детей с функциональной диспепсией уменьшает в большинстве случаев выраженность дискомфорта в эпигастральной области, чувство тяжести и тошноты, а также у большого числа больных уменьшает или устраняет болевую симптоматику,
Спазмолитические препараты назначаются при спастических состояниях: миотропные спазмолитики - мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) применяется у детей с 12 лет по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды; новая форма выпуска 200 мг в микрогранулах, заключенных в капсулу, обеспечивает не только наибольшую эффективность препарата, но также пролонгированность действия во времени и на протяжении всего ЖКТ; папаверин (детям, в зависимости от возраста, по 0,005-0,06 г 2 раза в сутки), дротаверин (но-шпа, спазмол) - детям до 6 лет внутрь по 0,01 - 0,02 г 1 - 2 раза в сутки, детям 6 - 12 лет по 0,02 г 1 - 2 раза в сутки.
Важное значение имеет учет вегетативного статуса пациента и назначение соответствующих препаратов, в частности холинолитических при ваготонии. В настоящее время диагностику и лечение при синдроме диспепсии разделяют на два этапа. На первом этапе врач, опираясь на клинические данные (в том числе исключая симптомы "тревоги") и результаты скринингового обследования (общий анализ крови, копрологическое исследование, исследование кала на скрытую кровь, ультрасонография), может с высокой степенью вероятности предположить функциональный характер заболевания и назначить лечение сроком на 2 - 4 нед. Отсутствие эффекта от проводимой терапии рассматривается как сигнал тревоги и служит показанием к тщательному гастроэнтерологическому обследованию в условиях консультативного центра или специализированного стационара. Такой подход является оправданным не только с медицинской, но и с экономической точки зрения [5].
Комплексное, своевременное и адекватное лечение функциональных нарушений органов пищеварения у детей является важным фактором предупреждения развития у маленьких пациентов более серьезных патологических состояний.