В. Расстройства интеграции психических функций
а) Совершенно особую категорию среди детей с повышенной восприимчивостью в отношении депривационных воздействия составляют дети с ранним поранением ЦНС, которое имеет обычно следствием более или менее дисгармоничное развитие психических функции, а также пеструю картину причудливого или трудного поведения. С нашей точки зрения, внимание следует обращать, прежде всего, на так наз. легкие детские энцефалопатии или минимальные дисфункции мозга (Кучера и сотр., I960, Штраусс и Лейтинен, 1950, Де ла Круз и сотр., 1973).
времен первых описаний данных расстройств изучение в области экзогенно и эндогенно обусловленных дисфункций продвинулось далеко.
Поэтому совершенно обоснованно предостережение, что не следует увлекаться ни мифом о ранней депривации (Гюнсберг, 1972), ни мифом о раннем повреждении мозга (Тотчек, 1974).
Жизненная ситуация энцефалопатического ребенка приносит с собой возможность многочисленных конфликтов, накопляющихся особенно в некоторые «критические» периоды (например, при поступлении в школу). Эти явные, часто драматически развертывающиеся конфликта легко оттесняют на задний план значительно менее заметный, но не менее важный и опасный факт, что ребенок подвергается длительным психическим лишениям уже вследствие самого характера имеющегося у него дефекта. Основными условиями депривации являются здесь специфические перцепционные и двигательные расстройства, которые характерны для легкой детской энцефалопатии (ЛДЭ). Последние обусловливают то, что субъект избирает из данной среды и из нормальных в остальном внешних условий лишь некоторые стимулы, тогда как другие от него ускользают. Он воспринимает свое окружение иным образом и в определенной мере более бедно, чем нормальный субъект. Данные лишения еще больше углубляются при неблагоприятных условиях. Каждый ребенок в определенном смысле взаимодействует при созидании своей среды, а субъект с незначительным энцефалопатическим поражением отличается тенденцией к созиданию более бедной, более ограниченной среды. Так например, отставание двигательного развития у грудного ребенка с ЛДЭ приводит к тому, что сам ребенок не может обеспечить наличия раздражителей в достаточной мере в течение длительного времени; подобным же образом дело обстоит и у старших детей с явной двигательной неловкостью. Пониженная чувствительность к стимуляции определенного вида также имеет следствием депривацию в определенной области органов чувств: известна, например, слуховая апатия детей с ЛДЭ, проявляющаяся иногда прямо как тяжелая тугоухость и неизбежно приводящая к задержке речи. Мышечная гипотония энцефалопатов также бывает часто заметно подчеркнутой в условиях недостаточной сенсорной и эмоциональной стимуляции.
Рассеянность и упорные придерживание несущественных деталей, которые являются хорошо известными признаками ЛДЭ, возрастают под влиянием недостаточно структурированной среды или семьи, воспитания ребенка, доходя иногда до самых причудливых форм.
У школьников с дислексией, первично обусловленной перцептивными расстройствами на базе ЛДЭ, часто отмечается отсутствие интереса к чтению, причем ребенок избирает как замещение иной род деятельности, например, декламирование, рукоделие и т. д. Результаты напоминают затем простую запущенность обучения, до тех пор пока при исправлении не приходится сталкиваться с основным нарушением.
Повышенная пароксизмальная готовность ребенка с ЛДЭ может также стать заметной под депривационными воздействиями, приводящими к запаздывающему созреванию к недостаточно активному подавлению, к сохранению генерализованных реакций и стереотипных автоматизмов вместо развитых форм волевых реакции. Все эти связи в клинической практике наблюдаются часто, и у нас имеется возможность документировать их у многих детей.
Г. Ф. F. Прехтл (1963) показывает, что отношение матери к энцефалопатическому ребенку формируется уже с периода новорожденное™ в зависимости от некоторых особенных проявлении ребенка, которые мать либо не понимает, либо понимает их плохо. Он вел подробные наблюдения в первые 10 дней жизни за 1000 детьми, у которых были отмечены пренатальные или натальные нарушения. В особенности матери беспокойных и возбудимых детей (т. е. детей так наз. гиперэкспитационным синдромом) становились с этого времени по сравнению с контрольной группой «менее удовлетворенными», мучаясь от неуверенности: правильно ли они обращаются с ребенком.
Врачи, проводившие позднее при длительном наблюдении контрольные неврологические исследования, были «разочарованы» чрезмерными реакциями этих детей, а также быстрыми переменами в их состоянии. Прехтл заключает, что матери явно и тяжело пораженных детей лучше приспосабливаются в данной ситуации, чем матери детей с подобным незначительным, скрытым поражением. Дело в том. что эти матери сознательно или подсознательно противятся принятию во внимание затруднений ребенка и тому, чтобы вывести из них педагогические заключения.
Следует обратить внимание на еще одно обстоятельство Энцефалопатического ребенка, развитие которого проходит часто неравномерно и с задержкой, причем его бросающиеся в глаза проявления вызывают диссонанс во всей окружающей среде, а его воспитание требует чрезмерных усилий и, нередко, большой самоотверженности, семья, конечно, легче отдает под заботу учреждения, чем ребенка с нормальной успеваемостью, который обеспечивает для своих родителей полное удовлетворение. По этой причине нам уже в учреждениях для ползунков приходится встречаться с энцефалонатическими детьми чаще, чем это отвечает их вероятному числу, представленному во всей детской популяции В дошкольном возрасте и затем особенно после поступления ребенка в школу, к обычной социальной мотивации для помещения в учреждение добавляется также педагогическая мотивация: родители «не знают, как поступать при воспитании ребенка», а школа добивается удаления такого «нарушающего» ребенка из нормального коллектива и его помещения в коллектив учреждения, что оказывается, несомненно, весьма проблематичной помощью. Так как первичными здесь являются трудности поведения, имеющие органическую основу, а трудности воспитания являются лишь вторичными, то и в детском доме энцефалопатический ребенок остается чужим, нарушающим элементом, он продолжает подвергаться непониманию и обидам, и, что хуже всего, очень частым перемещениям из учреждения в учреждение, что заканчивается помещением в детский дом с повышенной воспитательной заботой.
Кирхманн (1972) на основе своего сравнительного изучения 184 детей из учреждений, 505 детей с нарушениями поведения в результате несоответствующей среды и 273 детей по случайному выбору также приходит к заключению, что в проводившихся исследованиях но проблеме депривации была недооценена доля участия легких поражений мозга и что повышенная восприимчивость таких детей в отношении патогенных влияний среды должна особенно проявиться в ситуации учреждений.
___________
В качестве типичного примера, который одновременно служит примером сочетания депривационной и энцефалопатической симптоматологии, мы приводим мальчика К. В. При родах он, как двойня, весил 1850 гр. О его самом раннем детстве имеется мало сведений, двигательное развитие было своевременным, говорить начал только после 30 месяца жизни. В возрасте 18 месяцев поступил в детский дом, где пробыл 4 года, затем мать снова вышла замуж и взяла мальчика к себе. Однако мальчик своим беспокойством и непредвиденными поступками вызывал тяжелые затруднения, новый отец его не переносил и жестоко наказывал; по истечении года он снова попал под опеку учреждения. При обследовании в возрасте 6 лет и 7 месяцев мальчик является типично незрелым в школьном отношении «ребенком из учреждения», с энурезом (и даже энкопрезом), без интереса к учению, со склонностью к играм, без какой бы то ни было эмоциональной привязанности. У него отмечается и целый ряд признаков ЛДЭ: слабовндение с сильным страбизмом, общая гиперрефлексия, явная двигательная неловкость, явная недостаточность в образных психологических испытаниях и совершенно примитивные рисуночные проявления в противоречии с хорошим уровнем вербальных проявлений. Школа и детское учреждение считают мальчика слабоумным и добиваются его перевода в специальную школу. Он остается в классе на второй год. Жалобы на мальчика возрастают — беспокойный, импульсивный, вызывает тяжелые препятствия при обучении, валяется под партой, теряет книги, бродяжничает и т. д.. Его переводят в детский диагностический дом, а затем на короткое время в другой детский дом. Подозрение по поводу ЛДЭ подкрепляется новыми соматическими и психологическими данными, при этом мальчик проявляет себя как опытный «ребенок из учреждения», который уже научился избегать неприятностей. В 10 лет он перешел в следующее учреждение, где при весьма хорошем руководстве, наконец, прекратился энурез, появился интерес к школе, были выработаны гигиенические и социальные навыки. Удалось, следовательно, устранить некоторые последствия депривации, берущей начало в учреждении, однако не удалось устранить затрудняющее психомоторное беспокойство, импульсивность, типичную энцефалопатическую «зависимость от раздражителей», кроме того продолжает отмечаться неравномерность в картине психических функций. Мальчик снова попал в диагностический детский дом, а оттуда в уже восьмое (!) свое учреждение. Восходящая линия воспитания осталась, однако, незатронутой, причем с общим созреванием ограничиваются и трудности энцефалопатического характера. В школе он иногда бывает «прямо примерным учеником»; в фабрично- заводское обучение переходит из 7 класса (после продленного посещения школы).
__________
Исходя из имеющегося опыта, мы считаем, что многие дети с ЛДЭ не стали бы привлекать к себе внимания, если бы не было депривационной жизненной ситуации (как в других случаях они бы явно привлекали внимание при истощении или инфекции). И напротив, мы предполагаем, что депривационная ситуация незначительной степени, через которую здоровый ребенок прошел бы без травмирования, для энцефалоиата представляет значительную нагрузку.
Так, например, в нашей группе 163 мальчиков из детского дома с повышенной воспитательной заботой в 1960—1961 годы детский врач в 30 случаях (т. е. почти в 20%) высказал на основе тщательного исследования серьезное подозрение по поводу легкой детской энцефалопатии. Сочетание ЛДЭ с депривацией представляет, следовательно, для ребенка весьма серьезную угрозу; кроме того, по причинам, которые нами были приведены, можно заключить, что данная конвергенция оказывается довольно нередкой.
При исследовании «нежеланных детей», на которое мы здесь часто ссылаемся, диагностировалось приблизительно одинаковое число случаев с признаками легкой дисфункции мозга как в экспериментальной, так и в контрольной группах. У нежеланных детей явные признаки ЛДЭ отмечались в 4,1%, а в контрольной группе в 3,2% — мелкие признаки у нежеланных детей в 8,7%, а у контрольных детей в 8,2%. У всех детей вычислялся так наз. результат маладаптации. Последний у каждого отдельного ребенка представлен итогом неблагоприятных высказываний о нем признаками незрелости, признаками проблематичного социального включения и т. д. У нежеланных детей отмечался значимо более высокий результат маладаптации, чем у контрольных детей. У нежеланных детей с признаками ЛДЭ был установлен более высокий результат маладаптации в двух третях случаев, тогда как у контрольных детей лишь в одной трети случаев, что снова представляет статистически высоко значимое различие (З. Матейчек, К. Мапек, 1976).
б) Также олигофренным детям сравнительно часто угрожает депривации, причем прежде всего из-за частой отрицательной позиции родителей, которые после начального периода, когда они в тревоге обращались повсюду за помощью, иногда ожесточаются и в дальнейшем ребенка просто забрасывают или слишком легко решаются отправить его в больницу или учреждение. Соответствующее учреждение может явиться для дебильного ребенка или для ребенка с легкой имбецильностью нередко благоприятным решением, так как там его ждет возможность специализированного обучения, что в других условиях вообще мало доступно. Но и в таком случае ребенок бывает лишен тесных эмоциональных связей с семьей, эмоциональной опоры и руководства, а также нормальной возможности для приобретения социального опыта.
___________
Весьма хорошо это показали А. Белен и Г. Нетшен (1958) в работе о развитии дебильных детей в переполненном детском отделении, являющемся частью психиатрической лечебницы под Парижем. В этом крупном медицинском учреждении у детей не имелось возможности обрести хотя бы незначительное возмещение родителей их жизнь была монотонной, связанно с бюрократическими правилами. Авторы тщательно день за днем следили в течение 3 месяцев за развитием 6 мальчиков (IQ 55—70), поступивших сюда из разбитых семей, используя прямое наблюдение и тест Заззо «Le Bestiaire». Авторы показывают как их поведение, являвшееся сначала беспокойным, расстроенным из-за семейных конфликтов, агрессивным, а иногда и антисоциальным, здесь постепенно «нормализуется». Данный конформизм, положительно расцениваемый воспитателями, едва ли представляет собой счастливое решение для ребенка. Последнее ведь означает пассивное подчинение правилам общепринятой послушности и приспособления к ограниченной общественном структуре без связи с внешним обществом и с действительной жизнью. В то время как мальчики в контрольной группе (проживающие в семьях и посещающие специальную школу) свободно выражают свои семейные конфликты и проявляют агрессивность в фрустрационных ситуациях, воспитанники учреждения, наоборот, забывают об этих конфликтах и их не решают. Они постепенно теряют представление о дифференциации общественных ролей и о шкале социальных ценностей.
_____________
Легкая олигофрения представляет сравнительно частое осложнение раннего поражения ЦНС и сопровождается двигательной неловкостью, дефектами органов чувств и дефектами речи Кроме того, такие дети происходят чаще всего из неблагоприятной социально-экономической среды, где устойчивость семей и условия воспитания бывают часто проблематичными.
____________
Джеффри и Каннингем (1975) приходят на основе своих исследований к убеждению, что ребенок с задержкой умственного развития может страдать «замаскированной» деприьацией, даже проживая в благоприятной семье, а именно по следующим причинам:
- У ребенка с задержкой умственного развития нет достаточной способности для того, чтобы он сам предоставлял стимул для социального взаимодействия и чтобы он сам регулировал уровень собственной стимуляции.
- На долю родителей в таком случае достается меньше так наз. «обратной связи». Начальное разочарование может вызвать неблагоприятное отношение к ребенку, а его медленный прогресс в развитии делают его воспитание и образование неудовлетворительными.
- Ребенок с посредственным умственным развитием, как показали Кларк и Кларк (1973), живет и учится в менее структурированной среде.
- Родители, которые в своем ребенке не могут ориентироваться по обычным признакам развития, теряют контроль в отношении того, чего бы они могли от ребенка требовать и как им следует себя вести.
- Все это приводит родителей к потере уверенности в себе, что ограничивает действенность их воспитательной работы.
___________
Детей с тяжелой умственной задержкой (на уровне имбецильности) обычно выключают из широкого списка тех, кому потенциально угрожают психические лишения в условиях учреждении. Предполагается, что ребенок, медленно продвигающийся в своем развитии, едва ли сможет при общей бедности психической действительности подвергнуться дальнейшему обеднению своего стимульного поля. Однако практический опыт нас приводит к определенному пересмотру данной предпосылки. Мы видели, как уже со 2 месяца некоторые дети умеют выразительно реагировать на изменение жизненной среды, а с 7 месяца можно наблюдать целый ряд реакций на социально-депривационные ситуации. Таким образом, можно легко предположить, что ребенок, который в своем развитии достиг уровня младшего или среднего грудного возраста, является не только восприимчивым в отношении депривационных влияний, но и что их действие углубляется пропорционально времени, в течение которого он остается на данных низких стадиях развития. К этому присоединяются другие условия психических лишений: умственно дефектный ребенок легче подвергается забрасыванию, а иногда от него просто отрекаются в семейной среде, причем стремление поместить ребенка в учреждение бывает, понятно, исключительно сильным.
В самых тяжелых случаях уже не удается диагностически отметить возможную долю участия депривации в весьма низкой умственной продуктивности ребенка. Однако в случаях легких идиотий и имбецильностей нередко приходится встречаться с детьми, которые в запущенной семейной среде казались безнадежно «постельными» и которые при самоотверженном уходе в хорошем учреждении поразительно быстро начали вставать, которые ожили и начали активно стремиться к стимулам. И, напротив, приходится встречаться с детьми, которые при хорошем руководстве в семье были хорошо обучены самообслуживанию и остальным видам полезной деятельности, умели обращаться с материалом различного рода и их словарь был удивительно богатым, но которые после поступления в учреждение плохого уровня в течение года неузнаваемо опускались, забывали речь и превращались в социально зависимых от ухода и помощи воспитателей. Ребенок того же самого умственного уровня может в том же самом учреждении, но в двух разных отделениях и под руководством разных воспитательниц представлять иногда диаметрально противоположную картину.
С учетом угрожающей психической депривации социализацией имбецильных детей занималась Г. Олехнович (1973) в специальном дневном детском учреждении в Варшаве. Она имела возможность подтвердить, что слабоумные дети отличаются теми же основными психическими потребностями, что и дети с нормальными способностями. Если данные потребности удовлетворять посредством систематичной и приспособленной к индивидуальности ребенка заботой в дневном детском приюте (при взаимодействии семьи), то социальные связи имбецильных детей развиваются хотя и с задержкой, но все же в нормальной последовательности и с нормальной интенсивностью.
Можно, конечно, возразить, что ввиду серьезности дефекта и недостаточно обнадеживающего прогноза вышеприведенные констатации отличаются малым практическим значением. В отличие от этого мы, однако, предполагаем, что именно данные обстоятельства умножают ценность всякого прогресса развития. Чем самостоятельнее такой ребенок и чем меньше рабочих сил он связывает, а также чем он сам, в конце концов, более способен к какому-либо (хотя бы самому минимальному) рабочему применению, тем больше снижаются расходы, время и, главное, истощающее нервное напряжение у всех участвующих. Однако важнее всего то, что всякий, даже самый малейший прогресс в развитии этих детей может стать указателем на их пути для включения в человеческое общество.