Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь (ИБС) — острое или хроническое поражение сердца, возникающее вследствие уменьшения доставки крови в миокард в результате атеросклероза коронарных артерий. К клиническим формам ИБС относятся: стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, внезапная коронарная смерть.

Основной причиной возникновения ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца. Существует несколько основных факторов риска, способствующих развитию ИБС. К ним относят курение, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, малоподвижный образ жизни, ожирение, сахарный диабет, нервное перенапряжение.

Ишемия миокарда развивается в том случае, когда происходит несоответствие между потребностью мио­карда в кислороде и его доставкой (повышаются по­требности миокарда в кислороде и уменьшается коро­нарный кровоток).

Стенокардия

Это форма ишемической болезни сердца представляет собой симптомокомплекс, одним из признаков которого являются приступы загрудинных болей. Продолжительность приступа обычно больше 1 мин и меньше 15 мин.

Сущность заболевания заключается в том, что происходит нарушение тока крови по венечным сосудам, которые снабжают кровью миокард, что приводит к болевым ощущениям в области сердца или за грудиной. Стенокардия является клиническим отражением остро развивающегося кислородного голодания (ишемии) миокарда. Сердечная мышца не может работать при дефиците кислорода. Восстановление кислородной недостаточности в миокарде происходит в фазе расслабления — диастоле. Все причины, ограничивающие приток крови в коронарную систему или требующие напряженной работы сердца, способствуют развитию стенокардии.

Недостаточность тока крови по венечным артериям может быть вызвана многими причинами: атеросклеротические бляшки, спазм венечных артерий, перенапряжение миокарда при больших физических и нервных нагрузках. Сердечно-сосудистая система тесно связана с корой большого мозга, поэтому резкое эмоциональное напряжение может вызывать нарушение иннервации коронарных артерий и способствовать развитию коронарной недостаточности — стенокардии.

Вредное влияние курения на коронарное кровообращение не вызывает сомнений, так как никотин усиливает выделение гормона мозгового слоя надпочечников — адреналина, который вызывает сужение коронарных сосудов.

Приступ стенокардии связан с физическим или эмоциональным напряжением, поэтому при ишемической болезни сердца мы говорим о стенокардии напряжения в отличие от рефлекторной стенокардии.

Различают следующие виды стенокардии напряжения (в соответствии с современной международной классификацией: 1) впервые возникшая; 2) стабильная (с указанием функционального класса — I, II, III, IV); 3) прогрессирующая; 4) спонтанная (особая); 5) постинфарктная ранняя.

Все виды, кроме стабильной, относятся к нестабильной стенокардии (с риском развития инфаркта миокарда) и требуют обязательной госпитализации.

Клиническая картина.Клиническая картина стенокардии достаточно характерна. Типичными симптомами болезни являются приступообразный характер боли сжимающего характера, локализация болей в области сердца и за грудиной, иррадиация их в левую половину грудной клетки, левую руку, нижнюю челюсть. Обычно боль начинается в верхней части грудины или в третьем-четвертом межреберье. Больные ощущают сдавливание, тяжесть, жжение за грудиной. Изредка боль возникает не в области сердца, а в надчревье, под мечевидным отростком. Во время приступа пациент ощущает чувство страха, замирает, боясь двигаться и прижав кулак к области сердца.

Приступы боли возникают чаще всего при движении, физическом или психическом напряжении, в связи с усиленным курением, охлаждением. Различают стенокардию напряжения (боль возникает при дви­жении, физическом напряжении) и стенокардию покоя (боль возникает в состоянии покоя, во время сна).

Во время приступа стенокардии прием сосудорасширяющих средств (нитроглицерин), как правило, прекращает приступ. Температура тела остается нормальной. Изменения на ЭКГ не отмечаются или не стойки, может наблюдаться смещение интервала S—Т вниз, зу­бец Т может стать отрицательным. При соответствующем лечении эти показатели приходят в норму. Морфологический состав крови у больных стенокардией остается неизменным. При аускультации сердца не обнаруживается никаких специфических изменений.

Существует рефлекторная форма стенокардии, в развитии которой играет роль воспалительный процесс в желчном пузыре при желчнокаменной болезни (жел-чнопузырносердечный синдром). При воспалительном процессе в желчном пузыре через ветви парасимпатической части вегетативной нервной системы рефлекторно нарушается кровообращение в венечных артериях сердца, возникает их спазм, вследствие чего появляется болевой приступ или чувство тяжести в области сердца.

Приступ стенокардии продолжается 1—5 минут. Более продолжительный приступ должен рассматриваться как вероятность инфаркта миокарда.

Течение заболевания носит волнообразный характер — периоды ремиссий чередуются с периодом учащения приступов.

Лечение.Во время приступа стенокардии необходимо немедленно устранить боль. Больному дают средства, расширяющие коронарные сосуды сердца: нитро­глицерин под язык. К ногам кладут грелку, на область сердца ставят горчичник. Если через 3 минуты боль не купировалась, повторяют применение нитроглицерина под язык. Назначают антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, курантил, трентал и др.).

Если боль не прекращается, вводят внутривенно анальгетик и если боль держится, необходимо введение наркотического анальгетика (промедол), а пациенту сделать ЭКГ и решать вопрос госпитализации с подозрением на инфаркт миокарда.

Реальным эффектом при ИБС обладают препараты трех групп: нитраты (сустак-мите, сустак-форте, нитросорбид) антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, финоптин и др.) и β-блокаторы (анаприлин, тразикор, корданум, атенолол и др.)

Все препараты пациент принимает с учетом инди­видуального подхода, выбора дозы, эффективности лечения.

Во время приступа стенокардии пациенту обеспечивается полный покой, приток свежего воздуха, если нет горчичников, иногда облегчает боль опускание левой руки по локоть в горячую воду.

Эмоционально возбудимым лицам целесообразно назначать седативные препараты: валокордин (корвалол) по 25-30 капель на прием, седуксен по 1 таблет­ке 2 раза в день.

К общим принципам лечения относятся мероприятия по снижению уровня артериального давления, рациональная диетотерапия, уменьшение количества по­требляемой жидкости. Большую роль в лечении стенокардии играют лечебная физкультура, систематические прогулки, курортное лечение.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в устранении факторов риска ИБС. Вторичная — в диспансерном наблюдении, назначении при необходимости противоатеросклеротической терапии, антиагрегантной, коронаролитической.

При непрекращающихся, частых (много раз в течение дня и ночи), приступах вызванных облитерацией коронарных артерий, прибегают к хирургическому ле­чению — аортокоронарному шунтированию.

Инфаркт миокарда

Острый инфаркт миокарда — заболевание, которое обусловливается развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в результате нарушения ее кровообращения, возникающего вследствие сужения сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбоза коронарной артерии.

. Классическое описание инфаркта миокарда было дано В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско в 1909 г.

Непосредственной причиной закупорки венечной артерии чаще всего является тромб, образующийся на поверхности атеросклеротической бляшки. Реже просвет артерии закрывается в связи с тем, что в основание бляшки изливается кровь. Бывают единичные случаи, когда тромбы образуются в венечных артериях, пораженных ревматизмом или другими патологическими процессами.

Инфаркт миокарда может располагаться на любой стенке левого желудочка, а также в межжелудочковой перегородке. Инфаркты предсердий и правого же­лудочка встречаются реже.

Развитию инфаркта миокарда способствуют атеросклероз, артериальная гипертония, постоянное или преходящее повышение свертываемости крови, физическое и психическое перенапряжение.

При инфаркте миокарда обескровленный участок подвергается некрозу. В дальнейшем погибшие участки замещаются соединительной тканью и образуется плотный рубец.

Различают крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда. Поражающий некрозом всю толщину стенки желудочка инфаркт называется трансмуральным.

Клиническая картина.Основной симптом инфаркта миокарда — внезапно возникающая резкая боль в области сердца или за грудиной, которая может иррадиировать в левое плечо, левую лопатку, продолжительная, не купирующаяся нитроглицерином. Пациент возбужден, недооценивает тяжесть своего состояния, иногда испытывает страх смерти. На лице у него выступает холодный пот, отмечается бледность кожных покровов.

Важным признаком инфаркта миокарда является острая сердечно-сосудистая недостаточность: резкая слабость, учащение сердцебиения, понижение артери­ального давления, нитевидный пульс. При аускультации выявляется глухость тонов, могут обнаруживаться нарушения проводимости в виде блокады правой ножки пучка Гиса или полной блокады.

Инфаркт миокарда, как правило, сопровождается повышением температуры тела, она может быть высокой или субфебрильной. Повышение температуры связано с поступлением в кровь продуктов распада из очага некроза. У лиц старческого возраста температура тела может не изменяться. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Одним из важных клинических симптомов инфаркта миокарда является шум трения перикарда, который обнаруживается при аускультации. Шум трения отмечается при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка сердца, при котором развивается реактивный перикардит (этот признак не постоянен).

Окончательно установить диагноз позволяет электрокардиографическое исследование. При наличии некроза в миокарде появляется патологический зубец Q, зубец Т становится отрицательным.

В течение инфаркта миокарда выделяются периоды: предынфарктный (нестабильная стенокардия), острейший, острый, подострый (период рубцевания) и постинфарктный. Кроме того, инфаркт миокарда может быть рецидивирующий, когда развивается новый участок некроза на фоне еще протекающего (не зарубце­вавшегося) первого. Повторный инфаркт миокарда возникает после зарубцевавшегося первого. После первого инфаркта миокарда у пациентов остается склонность к повторному, поэтому так важна профилактика повторных инфарктов миокарда.

Описанный выше вариант течения инфаркта миокарда является типичным (ангинозным), но он наблюдается не у всех пациентов. Могут быть атипичные варианты: периферический и безболевой.

Периферический вариант включает в себя: гортанно-глоточный (боль типа ангины), верхнепозвоночный (боль в спине), нижнечелюстной (боль в нижней челюсти, в зубе).

Безболевые варианты: 1) абдоминальный (локализация боли в эпигастральной области, возможна диарея); 2) астматический отек легких вследствие слабости левого желудочка (кашель с отделением пенистой мокроты, удушье, обилие влажных хрипов в легких); 3) коллаптоидный (шок без боли — резкая слабость); 4) аритмический; 5) церебральный (резкая головная боль, возможна потеря сознания); 6) малосимптомный; 7) отечный и др.

Осложнения инфаркта миокарда. В остром периоде (первые 10 дней) могут возникнуть осложнения: кардиогенный шок (слабость, нитевидный пульс, АД < 80/50 мм рт. ст.), острая сердечно-сосудистая недостаточность (отек легких), аритмии — нарушения ритма и проводимости (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, блокады), которые встречаются в 75—100% случаев и часто бывают причиной смерти.

Реже бывают разрыв сердечной мышцы с гемотампонадой сердца, парез желудка, кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, психические расстройства.

В постинфарктный период формируется хроническая аневризма, постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера, после перенесенного обширного трансмурального инфаркта возможно образование постинфарктного кардиосклероза и хронической недостаточности кровообращения (одышка, отеки).

Лечение.На догоспитальном этапе важно провести неотложные и реанимационные мероприятия, купировать боль, ликвидировать тяжелые нарушения ритма, острой недостаточности кровообращения, правильно транспортировать пациента в стационар.

В острый период предписывают строгий постельный режим, назначают диету с исключением продуктов, способствующих метеоризму. В это время пациенту можно придавать пассивное положение полусидя, приподнимая головной конец кровати. Довольно рано можно назначать лечебную гимнастику. Очень важно вселить уверенность в положительном исходе болезни, в чем немаловажная роль принадлежит медицинской сестре.

Во всех случаях при инфаркте миокарда в первую очередь ликвидируют болевой приступ, проводят борьбу с острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Болевой приступ купируют препаратами группы опиатов: промедола — 1-2 мл 1-2% раствора с изотоническим раствором хлорида натрия. Для усиления анальгетических свойств его вводят вместе с препаратами, потенцирующими его действие (2 мл 2,5% раствора пипольфена; 1 мл 2,5% раствора аминазина; антигистаминные препараты: 1 мл 1% раствора димедрола или 2 мл 2% раствора супрастина; анальгетики: 2 мл 50% раствора анальгина; 10 мл 0,5% раствора новокаина внутривенно). Растворы вводятся изолированно, не в смеси. Если АД не < 100/60 мм рт. ст., начать помощь надо с сублингвального приема нитроглицерина 1-2 т. каждые 2-3 минуты до уменьшения боли. В стационаре нитроглицерин вводится внутривенно капельно.

Для купирования болевого приступа применяют метод нейролептанальгезии. Этот метод представляет собой общую анастезию, достигаемую при внутривенном введении сильного анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола.

В первые дни заболевания желательно давать больным кислород со скоростью 2-6 л в мин, так как артериальная гипоксемия выражена почти во всех случаях.

С целью повышения артериального давления вводят мезатон, кофеин, кордиамин, преднизолон. При резком понижении артериального давления внутривенно капельно вводят адреналин, норадреналин.

На раннем этапе применяют антикоагулянты и фибринолитические препараты (растворяющие тромб, находящийся в венечной артерии). Такими средствами являются фибринолизин, гепарин. При назначении гепарина определяется время свертываемости крови, а при назначении антикоагулянтов непрямого действия — протромбиновый индекс. С 3-го дня назначают антиагрегантные препараты: ацетилсалициловую кислоту, трентал.

При необходимости проводят антиаритмическую терапию (внутримышечное введение лидокаина в дельтовидную мышцу по 400 мг каждые 3-4 ч). Также проводят лечение нарушений ритма сердца. Наиболее опасными нарушениями считаются желудочковая экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия. Для их лечения используют лидокаин и новокаинамид.

При внезапной остановке сердца пациенту проводят искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот» и непрямой массаж сердца или дефибрилляцию сердца и внутрисердечное введение адреналина.

Во всех случаях инфаркта миокарда пациенты должны быть госпитализированы в специализированные кардиологические отделения или блоки интенсивной терапии и реанимации для проведения патогенетического и симптоматического лечения.

Большое значение в лечении пациента с острым инфарктом миокарда имеет сестринский процесс и сестринское вмешательство. Медсестра оценивает общее состояние пациента, следит за показателями температуры, пульса, АД, обеспечивает его физиологические отправления, не нарушая строгий постельный режим. Медсестра по назначению врача расширяет двигательный режим, следит за состоянием кожи, постели, за проведением ЛФК, проветриванием палаты и строго выполняет назначения врача — подает кислород для ингаляций, вводит лекарственные средства.

Реабилитация пациентов с инфарктом миокарда является частью программы лечебных мероприятий. Реабилитация — это комплекс мероприятий (медицинс­ких, физических, психологических, социальных), направленных на сохранение жизни и восстановление трудоспособности.

На догоспитальном этапе проводится борьба с шоком, аритмиями и начинается психологическая подготовка пациента к уверенности в благоприятном исходе при соблюдении всех назначений, особенно по режиму.

На госпитальном этапе продолжается борьба за сохранение жизни, раннее расширение двигательного режима в соответствии с общим состоянием пациента. Иногда с 3-го дня разрешают повороты на бок и т. д. Делается это для профилактики атрофии миокарда и развития сердечной недостаточности. Продолжается психологическая подготовка пациента.

Санаторный этап — пациенты из стационара переводятся в кардиологический санаторий местного типа, где проводится физическая реабилитация.

Диспансерный, или поликлинический, этап — решаются вопросы трудоустройства, пенсионного обеспечения и меры вторичной профилактики инфаркта миокарда. На этом этапе пациенты пребывают пожизненно.

Инфаркт миокарда.

Черным показана закупорка (тромбоз) артерий (1);

зона некроза заштрихована (2)