Клептомания определение и диагноз

Согласно DSM-III-R, существенной особенностью клептомании является периодически возникающей у субъекта непреодолимый импульс воровать предметы, которые ему не нужны для личного пользования и которые не имеют материальной ценности. Украденные объекты выбрасываются, тайно возвращаются владельцу или их держат у себя и прячут. Ниже приведены диагностические критерии для клептомании:

А. Периодически возникающие у субъекта непреодолимые импульсы украсть предметы, которые ему не нужны для личного пользования и которые не имеют материальной ценности.

Б. Повышенное чувство напряжения непосредственно перед совершением кражи.

В. Удовольствие или облегчение во время совершения кражи.

Г. Кража не совершается как акт гнева или мести.

Д. Кража не связана с нарушением поведения или расстройством личности антисоциального типа.

У клептоманов обычно имеются деньги, чтобы заплатить за вещь, которую они импульсивно украли, как и при других расстройствах импульсации, при клептомании повышается напряжение перед совершением действия, которое сопровождается удовольствием и снижением напряжения с или без чувства вины, угрызения совести или депрессии. Кража не планируется и в нее не вовлекаются другие. Хотя субъекты не воруют, если существует угроза немедленного ареста, но они не всегда прислушиваются к дурным предчувствиям. Хотя клептоманы могут переживать чувство вины и тревоги после кражи, они не ощущают гнева или мести. Более того, когда украденный объект представляет собой специально избранную цель, диагноз клептомании не правомерен, поскольку при клептомании целью является само совершение кражи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Клептомания встречается довольно редко. Согласно DSM-III-R, это расстройство выявляется у менее чем 5% арестованных воров, и в этих случаях история клептомании может быть выдумана, чтобы приспособиться к сложившейся ситуации. Насколько часто это расстройство встречается у мужчин и у женщин, неизвестно, но само воровство больше распространено среди женщин, и, таким образом, воровство, связанное с клептоманией, возможно, также более распространено среди женщин.

ЭТИОЛОГИЯ

Как и другие расстройства импульсного контроля, заболевания мозга и умственная ретардация иногда связаны с бесполезным, не приносящим выгоды воровством.

Некоторые психоаналитики подчеркивают выраженность у одних агрессивных импульсов при клептомании, у других — расстройство либидо. Те, которые фокусируются на символизме, видят смысл в самом действии, украденном объекте и жертве воровства. Клептомания часто сочетается с другими психическими расстройствами, такими как хроническая депрессия, нервная анорексия, булимия и пиромания (у женщин). Симптомы клептомании появляются в моменты значительных стрессов (например, утраты, развода и разрыва важных связей).

Аналитики обращают особое внимание на воровство у детей и подростков. Анна Фрейд считает, что первое воровство из кошелька матери указывает на степень, до которой оно укоренилось на начальной стадии единения матери и ребенка. Абрахам пишет о преобладании чувства, что субъектом пренебрегают, его обижают или не хотят. Один теоретик установил 7 категорий, объясняющих воровство у детей, занимающихся этим хронически: 1) способ восстановления утраченных взаимоотношений мать— ребенок; 2) акт агрессии; 3) защита от страха повреждения (возможно, поиск женщинами пениса или защита против кастрационной тревоги у мужчин); 4) способ получить наказание; 5) способ восстановить или усилить самооценку; 6) в связи и как реакция на

-573-

семейную тайну; 7) возбуждение (Lust Angst) и замещение полового акта. Одна или более из этих категорий могут быть также применены к взрослым клептоманам.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Кроме существенных особенностей клептомании, которые отмечены в DSM-III-R, а именно периодической потери контроля над своими импульсами, направленными на кражу ненужных вещей, при этом состоянии наблюдаются еще некоторые. Клептоманы часто переживают, что их могут арестовать, и из-за этого обнаруживают признаки депрессии, тревоги и чувства вины. У них часто возникают затруднения в межличностных отношениях, также часто, но не всегда выявляют признаки расстройства личности.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Клептомания может начинаться в детстве, хотя большинство детей и подростков, совершающих воровство, клептоманами не становятся. Течение клептомании характеризуется периодами усиления и ослабления, но в целом —хроническое. Насколько часто наступает спонтанное выздоровление, неизвестно. Серьезные нарушения и осложнения обычно вторичны после поимки, особенно если есть угроза ареста. Кажется, что многие субъекты никогда сознательно не задумываются над последствиями своих поступков, что подтверждает мнение некоторых исследователей, которые считают, что клептоманы—это люди с дурными побуждениями и поэтому занимаются воровством. И у некоторых субъектов бывают припадки, когда они не способны сопротивляться импульсу воровства, после которых наступают свободные периоды, продолжающиеся недели и месяцы. Прогноз при наличии лечения может быть хорошим, но лишь небольшое число больных обращаются за помощью по доброй воле. Часто заболевание вовсе не мешает субъекту вести нормальную социальную жизнь и выполнять профессиональную деятельность. При бессимптомном течении приступы заболевания могут быть спровоцированы утратой близкого человека или каким-либо серьезным переживанием.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Вследствие того что клептоманы подвергаются обследованию в связи с юридической процедурой после ареста, клиническая картина может быть искажена последующими симптомами депрессии и тревоги. В основном приходится проводить дифференцирование между клептоманией и другими формами воровства. Диагноз клептомании ставится, если воровство совершается после неудачной попытки воспротивиться импульсу и Является единичным действием, а украденные вещи не представляют ценности и не нужны субъекту в данный момент. При обычном воровстве действие обычно планируется, а похищаемые вещи. имеют материальную ценность. Это расстройство иногда симулируют, чтобы избежать наказания. Воровство, которое имеет место в результате расстройств поведения, у антисоциальных личностей и у лиц, находящихся в маниакальном состоянии, отчетливо связано с выраженным болезненным состоянием, лежащим в основе этого феномена. Больные шизофренией могут воровать в ответ на галлюцинации и бред, а больные с органическим психосиндромом могут быть обвинены в воровстве из-за того, что они забывают заплатить за покупку.

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку истинная клептомания встречается редко, о лечении известно на основании описания отдельных случаев или небольших групп больных. Психотерапия, направленная на критику, и психоанализ эффективны, но зависят от мотивации больного. Легче всего с помощью терапии, направленной на выработку критики, помочь лицам, которые чувствуют вину и стыд, поскольку у них высокая мотивация к изменению поведения.

Поведенческая терапия, включая систематическую десенситизацию, аверсивное обусловливание и сочетание аверсивного обусловливания, восстановление нарушенных социальных связей и семейную (брачную) терапию, также оказывается успешной, даже если мотивация отсутствует. Эти данные получены в исследованиях, где прослежены результаты лечения вплоть до 2 лет.