Понятие о психосоматических заболеваниях
Д.Н. Исаев с сотрудниками с конца 1970-х годов изучали психосоматические и соматопсихические отношения у младенцев, у детей и подрост 
ков с сердечно-сосудистыми расстройствами, бронхиальной астмой, болезнями желудочно-кишечного тракта, нейродермитом и псориазом, психосексуальными и эндокринными расстройствами, инфекционными болезнями, а также у детей высокого риска. Было обнаружено, что, как и у взрослых, у детей все попытки объяснить происхождение этих расстройств каким-либо одним фактором (особенностями развития, спецификой эмоциональных реакций, своеобразием личности, особенностями функционирования семьи и т. д.) не дают положительного результата. В результате, в соответствии с достижениями других авторов была создана многофакторная открытая модель болезни, объясняющая происхождение психосоматических расстройств сочетанием социальных, психологических, биологических (в том числе и неизвестных) вредностей, перенесенных индивидом.
Изучение широкого круга соматических (и нервно-психических) заболеваний, как у взрослых, так и у детей, показало, что на происхождение, течение, а также результативность терапии и исход заболевания оказывают влияние те или иные негативные эмоциональные переживания больных людей. В связи с этим предлагается рассматривать проблему психосоматических расстройств в рамках психосоматического подхода к любому расстройству здоровья у ребенка и подростка. Этот подход будет включать обязательный анализ психосоциальных вредностей, участвующих в развитии любого заболевания. Психосоматический подход должен будет охватить проблемы внутренней картины здоровья, психосоматических ситуаций (внутренней картины болезни), симуляцию, искусственно продуцируемые расстройства здоровья и др. Сегодня психологическое обследование и психотерапия ребенка становятся реальностью. В этой связи изучение влияния психосоциальных факторов с целью учета их действия и включения в план терапевтического вмешательства — не декларация, а одна из составляющих эффективной профессиональной деятельности врача и психолога.
Фактически это должно означать, что при таком всеобъемлющем изучении обратившегося за медицинской помощью ребенка следует квалифицировать не как терапевтического, неврологического или психического больного, в соответствии с преобладающими расстройствами в тех или иных системах, а как страдающую личность, у которой имеется то или иное заболевание. Таким образом, вместо «правильного выбора» «соответствующего» специалиста для больного, каждый врач должен уметь обеспечить не только диагностику и лечение соматических заболеваний, но и эффективное изучение личности и психологических трудностей, от которых зависит успешность терапевтического вмешательства. В связи с недостаточной психолого-психиатрической подготовкой врачей реализация такого подхода, к сожалению, в настоящее время еще представляет значительные трудности и требует участия клинических психологов.
Понятие «психосоматические расстройства» следует использовать для тех расстройств функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (накоплению отрицательных эмоций). Эти расстройства являются болезнями адаптации (цивилизации), нередко их называют «болезнями образа жизни», а также стресс-зависимыми, что подчеркивает важную роль в их происхождении психосоциальных влияний.
Патогенез психосоматических расстройств складывается из значительного числа факторов: 1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами; 2) наследственной предрасположенности к психосоматическим расстройствам; 3) изменений в ЦНС, приводящих к нейродинамическим сдвигам; 4) личностных особенностей; 5) психического и физического состояния во время психотравмирующих событий; 6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностей психотравмирующих событий. Перечисленные факторы не только участвуют в генезе психосоматических расстройств, но каждый отдельно или в разных комбинациях делают человека уязвимым к эмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и логическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течениесоматических расстройств.
Неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами.Повышение риска заболевания психосоматическими расстройствами под влиянием этих факторов связывают, в частности, с пороками развития лимбических структур, ответственных за нормальное функционирование висцеральных органов и систем.
Наследственная предрасположенность к определенным психосоматическим расстройствам.В семейном анамнезе 60-80% детей, страдающих психосоматическими расстройствами, отмечаются больные с такими же заболеваниями. Это может свидетельствовать в пользу имеющейся до психосоматического расстройства ранимости тех систем и органов, которые поражаются у детей.
Нейродинамические сдвигиспособствуют накоплению аффективного возбуждения и повышению вегетативной активности, а тем самым ускорению кровотока, гормональным выбросам и т. д. Эти сдвиги наряду с первичным поражением центральных механизмов могут быть также следствием усилившихся или болезненно изменившихся сигналов от внутренних органов и систем. С регуляцией эмоций и управлением внутренними органами наиболее тесно связаны лимбическая, система и гипоталамус, поэтому расстройства их деятельности, связанные с черепно-мозговыми травмами или заболеваниями, оказываются наиболее важным фактором в нарушении нейродинамики и происхождении психосоматических расстройств. При психосоматических заболеваниях происходит подавление саморегулирующихся механизмов соответствующей висцеральной системы, возникает ее относительная независимость от высшей нервной деятельности.
Личностные особенности, ответственные за определенное психосоматическое расстройство, являются предметом специальных поисков. У детей ответственными за высокий риск психосоматического расстройства выступают, в первую очередь, такие стороны темперамента, как низкий порог чувствительности к раздражителям, высокая интенсивность реакций на внешние раздражители, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций. Трудно говорить о личностях, наиболее склонных к заболеванию той или иной болезнью. Однако у детей удается найти такие личностные особенности, которые наиболее часто в разных сочетаниях встречаются практически при всех психосоматических расстройствах. К ним относятся замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, сенситивность, склонность к легкому возникновению фрустраций, преобладание отрицательных эмоций над положительными, невысокий уровень интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью (гиперсоциальностью) и установкой на достижение высоких результатов. Глубина осознавания стрессовых событий, а также личностные особенности, от которых она зависит, определяют, станет событие стрессовым для конкретной личности или нет.
Психическое и физическое состояниево время действия психотравмирующих событий также влияют на чувствительность или резистентность к событиям, которые переживает индивид. Так, сниженное настроение, пассивная позиция по отношению к происходящему, отказ от попытки справиться с неблагоприятными обстоятельствами и т. д. способствуют патогенности стрессовой ситуации. Утомленный, истощеннный или ослабленный болезнями организм также менее склонен сопротивляться негативным последствиям действия стрессора.
Фон неблагоприятных семейных и других социальных фактороввлияет на вероятность заболевания. У ребенка настолько тесная связь с родителями, что практически все важные негативные изменения в их жизни ставят его на грань риска возникновения заболеваний. Ребенок является «симптомом неблагополучной семьи», а болезненные проявления у него могут быть единственным выражением семейной дезорганизации. Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребенка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов. Особенно чувствительны к нарушениям взаимоотношений младенцы. На расстройства гармоничного контакта с матерью из-за ее психологических отклонений дети могут реагировать даже остановкой развития. Кроме того, нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком, увеличивают риск развития психосоматических расстройств. В то же время прочная социальная поддержка благотворно сказывается на сопротивляемости к заболеваниям.
Особенности психотравмирующих событий (стрессоров),способные вызвать заболевание, разнообразны. Они возникают из-за чрезмерного напряжения при той или иной (например, учебной) активности, переживания оценок или рассогласования деятельности, при воздействии физических и природных факторов. Восприимчивость к стрессорам у детей различна и зависит от психологической значимости этих стрессоров. При этом дети разных возрастов неодинаково относятся к таким изменениям в жизни, как отрыв от семьи, непринятие детским коллективом, конфликт с воспитателем и т. д.
Выраженным заболеваниям предшествуют предболезненные состояния (психовегетативный синдром, по А. М. Вейну), т. е. реакции и состояния, не достигающие степени болезни и явлений дезадаптации. Случаи предболезненных состояний можно отнести к функциональнойнорме, отличая ее от идеального здоровья, при котором невозможно обнаружить даже предрасположенность к какой-либо патологии. Задолго до появления явных психосоматических расстройств у детей можно диагностировать отдельные признаки стойкого, но обычно неявного эмоционального напряжения. Старшие дети субъективно воспринимают его как беспокойство, душевный дискомфорт. У младших детей можно обнаружить дистимические явления различной выраженности и стойкости, суетливость, неусидчивость и двигательное беспокойство.
Наряду с психическими признаками тревожности (чаще у детей с низким эмоциональным напряжением) наблюдают и такие проявления, которые условно можно разделить и обозначить как преневротические, вегетодистонические либо соматические.
Преневротические проявления составляют нарушения сна, тики, патологические привычки, беспричинный плач. К вегетодистоническим проявлениям относят головокружения, головные боли, сердцебиения, одышку, обмороки, повторные боли в животе, гиперемию кожи при волнении, отрыжку воздухом. Соматические проявлениявключают жажду, булимию, рвоту после еды, ожирение, непереносимость отдельных видов пищи, субфебрилитет неясного происхождения, эпизодический кожный зуд, неоднократно повторяющиеся кожные высыпания. Совокупность таких проявлений, связанных с постоянным эмоциональным напряжением, — ценный диагностический признак, позволяющий выявить предболезненное состояние у детей, подверженных высокому риску развития психосоматических расстройств.
Психосоматические ситуации, возникающие при хронических болезнях. Понятие ситуация используется в психологии довольно часто; ситуация является результатом активного взаимодействия личности и среды и определяется как система субъективных и объективных элементов, объединяющихся в деятельности субъекта [Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю., 1998]. Применительно к психосоматическим ситуациям к таким элементам следует относить следующие составляющие. Объективные элементы: 1) стимулы (постановка или отмена диагноза); 2) эпизоды (госпитализация, выписка из больницы, болезненная процедура); 3) ситуации (длительный отрыв от родителей); 4) окружение (отсутствие сверстников в палате, круглосуточный уход за больным); 5) среда (домашняя обстановка, палата больницы). Субъективные элементы: 1) межличностные отношения с родными, сверстниками, медперсоналом; 2) социально-психологический климат, возникающий в процессе воспитания, пребывания в стационаре; 3) групповые нормы отношений, установившиеся между детьми в палате; 4) ценности больного (вера во врачей, надежда на выздоровление); 5) стереотипы сознания (подчиняться взрослым, всего остерегаться).
Фактически поведение человека определяется не столько внешним окружением, сколько его интерпретацией этого окружения. Влияние ситуации опосредуется личностным смыслом, являющимся оценкой ребенком значения объективных обстоятельств, связанных с болезнью (состоянием) и его действий в них. Поведение больных можно объяснить, лишь анализируя ситуационно-поведенческие связи, поскольку оно зависит как от того, находится ли больной дома или в больнице, так и от особенностей ухаживающих за ним людей. Драматические, а иногда и трагические обстоятельства складываются у больных и инвалидов. Их значимые личностные отношения, сталкиваясь с неблагоприятной жизненной ситуацией, возникшей в связи с заболеванием или инвалидизирующим состоянием, приводят к развитию психологического конфликта. Больной воспринимает свою болезнь или инвалидность, как потрясение, потому что расстроенные телесные функции изменяют восприятие и оценку им своего тела.. Защищаясь от заболевания (инвалидности), больной становится раздражительным, враждебным. Он пытается подавлять эти фрустрационно-агрессивные стремления, так как они могут изменитьотношение к нему семьи и медперсонала, от которых он зависит. Страх и депрессия у больных — не только следствие подавления фрустрационной агрессии, но и проявление эмоционального потрясения в связи с болезнью или стойкой утратой здоровья. У них отмечается желание зависимости, своеобразной формы социальной адаптации. Иногдаони отрицают реальность своего состояния, что является механизмом самосохранения. Особенно выраженные вторичные психические изменения при заболеваниях наблюдаются при экстремальных ситуациях: интенсивной терапии, лечении диализом, лечении онкологических больных и при нарушениях развития. Взаимодействие личности больного (инвалида) с теми обстоятельствами, которые создаются время болезни, называются психосоматической ситуацией.Больной может считать свое заболевание препятствием, которое следует преодолеть; наказанием за плохое поведение; проявлением слабости организма; облегчением, позволяющим уйти от социальных требований; инструментом для приспособления к жизни; невозвратимой потерей; положительным фактом, ценностью, позволяющей проникнуть в смысл жизни [Lipowski Z.J., 1969]. В зависимости от этого формируются его образ жизни и поведение. Психологические факторы влияют на течение и исход болезни, манеру предъявления жалоб, желание лечиться. Они также вмешиваются в систему отношений в семье, с медперсоналом, оказывают влияние на тип преодоления больным болезни, инвалидности и стремление к реабилитации. Анализ психосоматической ситуации, возникшей у больного или инвалида, даст необходимые факты для медикаментозного лечения и психотерапии, которые улучшат и физическое и психическое состояние больного и, кроме того, будут способствовать его реабилитации.
Рассмотрим психосоматическую ситуацию, возникающую у детей с наследственным летальным заболеванием — муковисцидозом, проявляющимся недостаточностью многих органов и систем. Больные, страдающие от тяжелых поражений многих органов и осознающие неизлечимость болезни, оказываются в тяжелой психосоматической ситуации. Защищая больных от инфекций из-за опасности осложнений, им запрещают общение, обучают дома, а это затрудняет их социализацию. Из-за слабости, неуклюжести, невозможности передвигаться развивается чувство неполноценности. Замедление полового созревания создает «основания» для дополнительных переживаний. Под влиянием жизненно опасных симптомов, препятствий для общения и трудностей формирования личности у больных возникает комплекс неполноценности. Их чрезмерно тревожные родители, осознавая тяжесть болезни, уверены, что их дети ни на что не способны. Фобия утраты, воспитательская неуверенность родителей, а также гиперпротекция влияют на формирование психосоматической ситуации. Большинство больных, проявляя психологическую защиту, завышают свои возможности и способности. Истинное же отношение их к себе — сниженная самооценка, самоуничижение, недовольство собой, подавленность. У больных чаще встречается ипохондрическое, фобическое или сенситивное отношение к болезни, что при их психосоматической ситуации объясняется тяжестью болезни и тревожностью членов семьи. У большинства больных в связи с истощением ЦНС и накоплением негативных переживаний наблюдаются явная астения, эмоциональная неустойчивость, тревожное развитие личности [Горлач О.А., 1999].