Социально-профессиональный анамнез

Социально-экономический анамнез (условия):

Соответствие социального статуса образованию и до­ходам.

Материальная обеспеченность (низкая, средняя, высокая).

Тенденция в изменении материального положения (улуч­шение, ухудшение).

Профессионально-образовательный анамнез (условия):

Полученное образование (начальное, среднее, высшее), культурный уровень (низкий, средний, высокий).

Соответствие образованию настоящей работы (работа­ет по специальности).

Занимаемая должность (руководящая или исполнитель, ответственность - личная или должностная).

Профессиональные вредности (химические, физиче­ские, биологические, психологические).

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens):

Oбъективнoе обследование пациента с ограничением жизнедеятельности проводится с целью определения функциональных нарушений и ограничений.

Описание объективного осмотра должно содержать данные осмотра, аускультации, перкуссии, пальпации:

1. Общее состояние организма.

2. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, периферических лимфатических узлов, состояние щитовидной железы, у женщин - состояние молочных желез.

3 Состояние нервной системы.

4. У детей первого года жизни: состояние большого родничка, количество зубов, местная реакция на вакцину БЦЖ.

5. Состояние костно-мышечной системы. Определяется осанка, походка, мышечная сила и мышечный тонус, выполнение активных и пассивных движений, амплитуды движений в суставах, равновесие, координация, антропометрические показатели. Проводится мануальное мышечное тестирование, оценка интенсивности и характера боли.

6. Состояние дыхательной системы с описанием данных, полученных при аускультации.

7. Состояние сердечно-сосудистой системы с описанием данных, полученных при аускультации.

8. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при осмотре, перкуссии и пальпации.

9. Состояние и функция мочеполовой системы.

10. Оценка нервно-психического и физического развития у детей. Группа здоровья. У детей раннего возраста - группа риска.

11.Психологическое обследование (основное дает консультант – психолог).

Диагностика психических состояний и свойств личности (тип психического реагирования и ВНД, акцентуация личности, оценка интеллекта, памяти и т. д.), оценка высших психических функций (внимание, восприятие, память, мышление); оценка эмоционально-волевой сферы (эмоциональная стабильность, способность формирования и удержания волевых усилий); диагностика личностных особенностей (самооценка, ценностные ориентации, особенности мотивационной сферы, наиболее часто используемые механизмы психологической защиты, круг интересов, уровень притязаний, внутренняя картина болезни); оценка микросоциальной сферы личности: социально-психологического климата в семье, особенностей системы отношений в семье и других социальных группах, в которые включен пациент, с ограничением жизнедеятельности

12.Социально-профессиональное обследование.

Диагностика межличностных отношений в социальном окружении (общество, коллектив, семья). Определение и оценка социально-профессиональных условий. Определение профессиональных потребностей (проф­ориентация). Основное заключение дает консультант – психолог

Осмотры специалистов по профилям (консультации): общие сведения по другим системам, могут быть формализованными, однако, описание локального статуса должно быть подробным и детализированным.

Данные лабораторных, функциональных и др. обследований:

Данные лабораторный, функциональных, рентгенологических исследований вносятся из направления, выписного эпикриза, а при необходимости проводятся во время проведения курса реабилитации

Обследование выполняется в соответствии с клиническим диагнозом и установленными врачом противопоказаниями и предостережениями.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Построение клинического диагноза проводится в соответствии с МКБ Х-го пересмотра.

Клинический диагноз должен отражать:

- основной диагноз;

- осложнения основного заболевания;

- фоновые заболевания;

- конкурирующие заболевания;

- сопутствующие заболевания.

По каждому из перечисленных заболеваний указывается:

- степень функциональных нарушений,

- локализация патологического процесса,

- степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (I-II-III-IV ст.),

- течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов).

Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории карты реабилитации (в лист уточненных диагнозов амбулаторной карты), подписан врачом (полностью фамилия).