УВМ ГУ МВД России по городу Москве

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер ______________________________

(заполняется уполномоченным

должностным лицом)

┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐

│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │

│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │

│Начальник ______________________________│ │ Место │

│ (наименование территориального│ │ для │

│ органа ФМС России) │ │ фотографии │

│ │ │ │

│__________ _________ ___________________│ │ │

│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │

│"__" __________ 20__ г. │ М.П. │ │

└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘

Прошу выдать мне вид на жительство.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Имею РВП №_00/00/000 от 00.00.2000 года выдано УФМС России по городу Москве

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Имя Фамилия (Имя Фамилия на латинице), урожденный Имя Фамилия, фамилию и имя не менял, отчества не имею_

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений))

2. Число, месяц, год и место рождения 00 месяц 0000 года, город Белград, Республика Сербия

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в

настоящее время (имели прежде) Гражданин Республики Сербия, по рождению – гражданин Югославии, утрачено в связи с распадом республики

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол Мужской_________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность Заграничный паспорт гражданина Республики

Сербия, №000000000 выдан Полицейским Управлением в городе Белграде МВД Республики Сербия, 00.00.2000 г. до 00.00.2000

(номер и серия документа,кем и когда выдан)

6. Национальность Не желаю указывать______________________________

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание Не желаю указывать_________________________________________

(указывается по желанию)

8. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака V-МЮ № 000000, выдано Дворец Бракосочетания № 4 Управления ЗАГС Москвы от 00.00.2000 года__

(женат (замужем), холост (незамужняя),разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

			СМОТРЕТЬ ПРИЛОЖЕНИЕ

10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года,

предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным

программам, образовательным программам среднего профессионального

образования и образовательным программам высшего образования):

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
00.2000	12.2014	Должность, Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка»	Республика Сербия, г. Белград, улица Название, дом 000 С
00.2000	08.2015	Временно не работал	Республика Сербия, г.Белград, улица Название, дом 000 Россия, г. Москва, дом 00, корпус 00, квартира 000
00.2000	По настоящее время	Должность, Общество с ограниченной ответственностью "Одуванчик"	Россия, г. Москва, улица Название, дом 0, строение 0, комната 0

11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на

временное проживание:

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы За 2015 год За 2016 год	000000 рублей 00 копеек 000000 рублей 00 копеек
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)	Не имею
6. Иные	Не имею

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН 000000000000, номер свидетельства 00№ 000000000,выдан 00.00.2000 года ИФНС № 00 по городу Москве

(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

Не имею_____

(если да,то указать,когда и где осужден, срок наказания,дату отбытия наказания)

14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Российская Федерация, 00000,город Москва, дом 00, корпус 0, квартира 0, мобильный телефон 0 000 000 00 00

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

нотариально заверенный перевод паспорта; отрывная часть бланка уведомления о подтверждении проживания; медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний; сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции; заключение врача психолога-нарколога; сертификат о владении русским языком, истории России и основ законодательства Российской Федерации; справки о доходах физического лица; квитанция об уплате госпошлины

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть

отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от

25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской

Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных

сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

__ ______________________ 20__ г. ________________________________

(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется

проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)

присутствии должностного лица)