Мочевыделительной системы
Почки обеспечивают выведение токсических продуктов, образующихся в результате обмена веществ, регулируют состав внеклеточной воды в организме, осмотическое и кислотно-щелочное равновесие. Функциональной единицей является нефрон. Он состоит из:
1) проксимального отдела - клубочки с капиллярной сетью и двумя кровеносными сосудами: приводящим и отводящим; здесь фильтруется первичная моча, отличающаяся от плазмы крови только отсутствием белка;
2) дистального отдела – канальцы, в них происходит обратное всасывание (реабсорбция) воды (99%), глюкозы, фосфатов и других веществ, образуется около 1500 мл окончательной мочи.
Расстройство мочеотделения и изменения мочи.
Суточное количество мочи (в среднем около 1,5 л) зависит от характера пищи, введённых жидкостей, физической нагрузки, потери жидкости с потом; 2/3 мочи выделяется от 6 до 18 ч – это дневной диурез;1/3 мочи выделяется ночью – с 18 до 6 ч – ночной диурез.
В патологических условиях могут наступать различные изменения в отделении мочи:
1) анурия – прекращение выделения мочи, как следствие заболеваний (острый и хронический нефриты, почечная недостаточность); анурия – может наступить при нарушении кровоснабжения почки, а также рефлекторно или при закупорке мочеточника камнями;
2) олигурия - пониженное выделение мочи;
3) полиурия – повышенное выделение мочи: при чрезмерном потреблении жидкости, при увеличении осмотического давления крови вследствие увеличения сахара в крови, при хронических заболеваниях почек, вследствие понижения концентрационной способности почек;
4) поллакиурия – частое мочеиспускание; в норме опорожнение мочевого пузыря происходит 5-6 раз за сутки по 200-300 мл, при поллакиурии мочеиспускание учащается;
5) странгурия – затруднённое, болезненное мочеиспускание чаще всего бывает при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, мочеиспускательного канала;
6) никтурия – выделение ночью большего количества мочи, чем днём;
7) энурез – недержание мочи.
Цвет мочи здорового человека колеблется от соломенно-жёлтого до тёмно-жёлтого и зависит от концентрации растворённых в ней веществ.
При наличии крови моча имеет «цвет мясных помоев» или красный цвет, при наличии гноя, бактерий – мутная. Может измениться цвет мочи: от приёма пирамидона становится красноватым, метиленового синего, – синим. При желтухе моча имеет цвет пива.
Удельный вес мочи зависит от концентрации растворенных веществ, и по нему судят о концентрационной способности почек. Удельный вес у здорового человека колеблется от 1002 до 1025 и зависит от количества жидкости, поступившей в организм, от внепочечных потерь с потом, поносом. Чем больше выделяется мочи, тем ниже её удельный вес. Исключение составляют больные сахарным диабетом. При обычном приёме пищи и жидкости удельный вес мочи у здорового человека 1010 – 1020.
При поступлении большого количества жидкости удельный вес мочи падает, а при бедном жидкостями рационе, обильном потении, лихорадочном состоянии может повыситься до 1030. У больных сахарным диабетом, наряду с полиурией, отмечается высокий удельный вес мочи в связи с содержанием в ней глюкозы.
Низкий удельный вес мочи (постоянный - 1010 – 1011), приближающейся к удельному весу плазмы крови, называется изостенурией и является признаком почечной недостаточности.
Запах. Свежая моча обладает слабо ароматическим запахом. При стоянии наступает аммиачное разложение мочи, и она пахнет аммиаком. При диабетической коме появляется фруктовый запах мочи, зависящий от присутствия кетоновых тел.
Сбор и хранение мочи для анализа.
Для общего анализа собирают утреннюю мочу в количестве 200 мл. Перед сбором мочи проводится тщательный туалет наружных половых органов. Посуду для собирания мочи подготавливают с вечера, она должна быть чистой, из светлого стекла, закрыта крышкой. Утром свежесобранную из средней порции мочу отправляют на анализ. Для определения сахара в моче собирают суточное количество мочи в общую стеклянную банку с делениями и крышкой и из этого количества утром, размешав стеклянной палочкой, отливают часть в чистый флакон и направляют в лабораторию. Зная суточное количество мочи и определив в % содержание сахара, можно рассчитать суточную потерю сахара с мочой, что имеет значение для назначенияправильного лечения.
Суточное количество мочи определяют с 8 утра до 8 утра следующего дня, ночную мочу нужно вылить. При собирании мочи необходимо принимать меры, чтобы избежать ее гниения, брожения. Можно хранить ее в холодильнике при температуре + 4 градуса или добавлять тимол (5 мл на 1 мл.).
Метод Нечипоренко – определение количества элементов в 1 мл. мочи. Собирают среднюю порцию утренней мочи в чистую посуду. После центрифугирования 10 мл мочи в 1 мл осадка считают лейкоциты, эритроциты, цилиндры. У здорового человека в 1 мл мочи должно содержаться лейкоцитов не более 2000, эритроцитов – не более 1000, цилиндры должны отсутствовать.
Проба Зимницкого проводится для определения концентрационной способности почек. Исследуемый находится на обычном режиме и питании. Накануне готовят 8 флаконов с этикетками. В 6 часов больному предлагают помочиться и мочу выливают. Затем через каждые 3 часа, начиная с 9 часов, собирают 8 порций мочи (последнюю в 6 часов следующих суток). В каждой порции измеряют количество и удельный вес. Первые 4 порции – дневной диурез, вторые 4 – ночной. У здоровых лиц удельный вес дает значительные колебания (1010 – 1025), дневной диурез преобладает над ночным. При почечной недостаточности удельный вес монотонный (незначительные колебания) и низкий.
Проба Реберга Больной утром опорожняет мочевой пузырь, время точно фиксируется. Он остается в постели, не получает пищи и жидкости. Через 1 час берут кровь из вены, а еще через час больной опять опорожняет мочевой пузырь. Собранную точно за 2 часа мочу тщательно измеряют и определяют в ней концентрацию креатинина. Измеряется рост и вес пациента.
Подготовка больного к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводящих путей.
1. Рентгенография без введения контрастного вещества – обзорная урография. Важным условием правильного проведения исследования является освобождение кишечника от содержимого и предупреждение метеоризма. За три дня до исследования назначается бесшлаковая диета (ограничиваются газообразующие продукты: черный хлеб, капуста, картофель, бобовые). Вечером накануне исследования и утром в день исследования ставятся очистительные клизмы.
2. Внутривенная урография. Метод исследования почек с внутривенным введением контрастного раствора: урографина, верографина, и др. (алгоритм подготовки – смотри приложение №8).
Уход за больными с нарушениями почек.
Для правильного ухода за больными с заболеваниями почек необходимо знать основные симптомы, которые имеются при поражении почек.
Отёки. Один из частых симптомов заболеваний почек, наблюдаемый при остром диффузном гломерулонефрите, амилоидозе и др. Наиболее часто почечные отёки располагаются на лице, главным образом с утра после сна. Отёки могут распространяться на руки, поясницу, нижние конечности. Иногда развивается выпот в плевральную полость, полость живота, в сердечную сумку.
При уходе за больными с почечными отёками осуществляются тщательный уход за кожей, профилактика пролежней. Систематически учитывается суточный диурез, количество выпитой жидкости, ежедневно больной взвешивается. Сведения о количестве выпитой жидкости и выделенной мочи за сутки медсестра отмечает на температурном листке в истории болезни. В диете ограничивается соль и жидкость (стол №7)
Уход за больными с почечной гипертонией.
Наиболее часто почечная гипертония наступает при односторонних и двухсторонних заболеваниях почек, при которых имеет место нарушение кровоснабжения (хр. гломерулонефрит, хр. пиелонефрит, поликистоз почек).
Все больные с почечной гипертензией нуждаются в стационарном лечении, соблюдении постельного режима. В диете (стол №7) ограничивается жидкость соль, белок, увеличивается содержание витаминов.
Уход за больными с почечной недостаточностью.
Уремия (конечная стадия почечной недостаточности – мочекровие) представляет собой самоотравление организма азотистыми веществами в результате недостаточности функции почек.
Различают острую и хроническую форму почечной недостаточности. Острая развивается в результате токсического инфекционного, травматического воздействия на организм, что приводит к острому нарушению почечного кровообращения, сопровождается сначала уменьшением, а потом и прекращением выделения мочи. Развивается интоксикация, отравление организма азотистыми шлаками, солями калия, натрия и т.д. Клиника: упорная рвота, спутанность сознания вплоть до комы, похудание, отсутствие аппетита, нарушение сна.
Хроническая почечная недостаточность характерна для конечной стадии развития ряда хронических заболеваний почек: хронического диффузного гломерулонефрита, хронического пиелонефрита и др.; проявляется диспепсическими, неврологическими и трофическими расстройствами, так как усиливается компенсаторная функция желудочно-кишечного тракта, лёгких, кожи, слизистых по выведению азотистых шлаков. Аппетит падает, жажда, сухость во рту, тошнота, беспокоит кожный зуд. На коже следы расчёсов, язык сух, изо рта – неприятный запах, что связано с выделением большого количества мочевины слюнными железами и переход её в аммиак под влиянием слюны. Мочевина выделяется и другими пищеварительными железами, развивается стоматит, гингивит, энтероколит. Отравление нервной системы характеризуется адинамией, иногда беспокойством, судорогами. Расстраивается ритм дыхания, появляется шумное, глубокое дыхание, которое носит название дыхание Куссмауля. Больные с уремией требуют индивидуального ухода, необходимы уход за полостью рта, слизистыми, кожей, профилактика пролежней.
Все мероприятия направлены на уменьшение концентрации азотистых шлаков в крови, на коже, слизистых. Диета преимущественно молочно-овощная, но ограничиваются продукты с высоким содержанием калия, вводится жидкость (глюкоза 5% - 500,0 в/в, двууглекислая сода в/в капельно 200,0 – 300,0), проводятся промывание желудка, ставятся клизмы. Наиболее эффективными являются гемодиализ на аппарате «искусственная почка».
Уход за больными при задержке мочеиспускания.
Задержка мочи (ишурия) может возникнуть при нарушении проходимости мочеиспускательного канала вследствие: 1) закрытия его просвета камнем; 2)воспаления слизистой; 3) сдавления опухолями, аденомы предстательной железы; 4) травм; 5) рубцовых сужений; 6) различных заболеваний центральной и периферической нервной системы.
Роль медсестры заключается в измерении суточного количества мочи. Особое внимание уделяется больным с заболеваниями нервной системы, при которых наступает паралич мочевого пузыря, спазм сфинктера и отсутствует позыв к мочеиспусканию, что может привести к разрыву переполненного мочевого пузыря.
Если больной в течение 6 часов не мочился, принимают все меры для освобождения мочевого пузыря: тепло на низ живота, орошение наружных половых органов тёплой водой, тёплая клизма из 100 мл воды, шум струи воды, чтобы вызвать рефлекс на мочеиспускание. Если все меры неэффективны, прибегают к катетеризации. Противопоказанием для катетеризации являются острое воспаление мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.
Методика катетеризации.
Для катетеризации применяют мягкие катетеры (резиновые, эластичные) длиной 25 см, диаметром 0,33 – 10 мм, на конце которых боковое овальное отверстие и металлические катетеры: мужской – длиной 30 см с дугообразным клювом и женский – 12-15 см с коротким клювом. Перед применением катетеры стерилизуют. Простерилизованные катетеры, пинцет, стерильные ватные шарики складывают в стерильный лоток. Берут флакон со стерильным глицерином и лоток для мочи. Руки моют тёплой водой щетками с мылом, обрабатывают спиртом и смазывают пальцы спиртовым раствором йода. Половые органы обмывают водой и дезинфицируют для исключения внесения инфекции в мочевые пути.
Больного укладывают на спину, ноги полусогнуты в коленях, между ног ставят лоток для мочи. Закруглённый конец мягкого катетера держат стерильным пинцетом. При катетеризации мягким катетером для женщин после дезинфекции окружности наружного отверстия мочевого канала правой рукой вводят катетер до появления мочи. Вводя мягкий катетер мужчине, левой рукой берут половой член за головку, дезинфицируют её, раскрывают отверстие мочеиспускательного канала, вводят в него закругленный конец катетера и пинцетом проталкивают его в мочевой пузырь. Извлекать катетер нужно до того как выйдет вся моча, чтобы струя мочи промыла мочеиспускательный канал, после извлечения катетера. После употребления катетеры дезинфицируют (3% раствор хлорамина 60'), проводят предстерилизационную очистку, затем стерилизуют в ЦСО.
Уход за больными с недержанием мочи.
Причиной недержания мочи могут быть нарушения нервной регуляции, ослабление или паралич сфинктера, бессознательное состояние, заболевание мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
У больных с недержанием мочи быстро проявляются пролежни, они издают неприятный запах аммиака. Тяжелобольным с недержанием мочи в постель дают стеклянный мочеприёмник или резиновое судно, которое 3 - 4 раза в день освобождают от мочи, моют тёплой водой с мылом, ополаскивают слабым раствором перманганата калия (1:5000). Ходячие больные пользуются мочеприёмниками, которые укрепляют на теле больного.