Лікарські засоби для лікування ожиріння

Практичне заняття

Тема: ПОРУШЕННЯ ЖИРОВОГО ОБМІНУ

Актуальність

У багатьох країнах світу за останні 10 років захворюваність на ожиріння збільшилася в середньому вдвічі. Розрахунки експертів ВООЗ засвідчують, що до 2025 р. число хворих на ожиріння в світі становитиме 300 млн осіб. Відзначається збільшення кількості осіб із ожирінням серед дитячого населення. Значимість проблеми ожиріння визначається загрозою інвалідизації пацієнтів молодого віку і зменшенням загальної тривалості життя в зв’язку з розвитком тяжких супутніх захворювань.

Навчальні цілі

Ознайомити з основними причинами, механізмами розвитку ожиріння.

Навчити розпізнавати основні симптоми та синдроми, які вказують на наявність ожиріння.

Ознайомити з основними діагностичними критеріями ожиріння.

Навчити підбирати основні напрямки фармакотерапії.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

Знати будову жирової тканини.

Знати механізм дії основних лікарських засобів, які використовуються в лікуванні ожиріння.

Знати показання та протипоказання до призначення лікарських засобів, які використовуються в лікуванні ожиріння.

Критерії ефективності терапії.

Що студент повинен знати

Які чинники призводять до розвитку ожиріння.

Що лежить в основі патогенезу ожиріння.

Як класифікувати ожиріння залежно від перебігу, ступеню важкості та типом відкладання жирової тканини.

Як призначати схему розвантажувальної дієти, медикаментозної терапії, комплекс фізичних вправ при ожирінні.

Зміст теми

Ожиріння – хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується надмірним нагромадженням жирової тканини в організмі, обумовлене порушення обміну речовин. В основі якого лежить позитивний енергетичний баланс, тобто надходження енергії з калоріями їжі перевищує енергозатрати.

Етіологія

До факторів, які визначають розвиток ожиріння, належать: генетичні; гормональний статус; демографічні (вік, стать, етнічна приналежність); соціально-економічні (освіта, професія, сімейний стан); психологічні; поведінкові (харчування, фізична активність, алкоголь, паління, стреси).

Визначальними серед цих чинників вважають переїдання, надмірне споживання жирної їжі в поєднанні з низькою фізичною активністю в осіб зі спадковою схильністю до розвитку ожиріння.

Патогенез

Ожиріння за своєю природою є багатофакторним захворюванням. У його розвитку відіграють роль генетичні механізми, фактори зовнішнього середовища та ендокринні зміни, які порушують регуляцію апетиту, насичення, а також нейроендокринні та вегетативні функції. Генетичні механізми розвитку ожиріння зумовлені мутацією певних генів.

Класифікація

І ступінь — + 10-29%

II ступінь — + 30-49%

IIІ ступінь — +50-99%

IV ступінь — більше 100%.

Примітка: Вказано збільшення маси тіла відносно ідеальної.

Класифікацію за ІМТ використовують для діагностики ожиріння, визначення ризику розвитку супутніх ожирінню захворювань і висновку щодо тактики лікування хворих з ожирінням.

Класифікація ступеня ожиріння за ІМТ (ВООЗ, 1997)

Тип маси тіла	ІМТ (кг/м²)	Ризик супутніх захворювань
Дефіцит маси тіла	<18,5	Низький (підвищений ризик інших захворювань)
Нормальна маса тіла	18,5-24,9	Звичайний
Надмірна маса тіла (перед ожирінням)	25-29,9	Підвищений
Ожиріння 1 ст.	30,0-34,9	Високий
Ожиріння II ст.	35,0-39,9	Дуже високий
Ожиріння III ст.	>40	Надзвичайно високий

Клінічна картина.

Для ожиріння характерне рівномірне відкладання жиру, що зазвичай відзначається в ранньому віці. На початкових стадіях захворювання надлишок маси тіла помірний, хворі не мають істотних скарг. Проте відносно швидке прогресування ожиріння веде до погіршення самопочуття, підвищеної втомлюваності, головного болю, транзиторного підвищення АТ, спраги. З’являються шкірні зміни (фолікуліт, мармуровість, гіперпігментація), задишка, тахікардія, біль у ділянці серця, у правому підребер’ї.

Статевий розвиток у дівчат з надлишковою масою тіла відбувається раніше. Кістковий вік у них зазвичай значно випереджає паспортний.

У дітей з аліментарно-конституціональним ожирінням збільшується екскреція з сечею 17-ОКС, 17-ДОКС та їх метаболітів. Підвищення синтезу андрогенів прискорює дозрівання гіпоталамусу, чим і пояснюється більш ранній статевий розвиток у дітей з ожирінням.

У дівчаток, які страждають на ожиріння, збільшується продукція андрогенів наднирковими залозами, у жировій тканині прискорюються процеси перетворення естрогенів на андрогени, що часто призводить до розвитку гірсутизму.

Надлишкова маса тіла в препубертатний та пубертатний періоди може стати причиною розвитку гіпоталамічного синдрому. Він виникає у 65% хлопчиків і 90% дівчаток з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня. У таких хворих швидко збільшується маса тіла, з’являються численні рожеві стрії, гіперпігментація шкірних складок, вегетативні порушення, розсіяна неврологічна симптоматика, підвищена втомлюваність. Періодично підвищується АТ. Жир відкладається в ділянці стегон, живота, грудей. Саме на цих ділянках тіла виникають яскраві червоні стрії. Оскільки процес охоплює також інші ендокринні залози, у хворих часто спостерігаються ознаки цукрового діабету, гіпотиреозу, порушення росту та функції статевих і надниркових залоз.

Ендокринне ожиріння зазвичай виникає як наслідок патології надниркових залоз, гіпогеніталізму та гіпотиреозу.

Діагностика

1. Загальне клінічне обстеження: визначення зросту і маси тіла, розрахунок індексу маси тіла (кг/м2), окружність талії і стегон, індекс «окружність талії/окружність стегон» (ОТ/ОС), пропорції тіла, статевий розвиток, артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії), загальний аналіз крові і сечі, визначення глюкози в крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (глюкози – 1,75 г/кг маси тіла, але не більше 75 г), ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, b-ліпопротеїди, ЛПВЩ, індекс атерогенності).

2. Анамнез: можлива причина збільшення маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості з ожиріння, цукрового діабету 2-го типу, гіпертонічної хвороби, подагри).

3. Рентгенограма кистей рук для визначення «кісткового» віку.

4. За необхідності – МРТ або комп’ютерна томографія головного мозку, консультація нейрохірурга.

5. УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам за необхідності – УЗД органів малого тазу.

6. Гормональні дослідження:

- для діагностики гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ (при його зміні – вільного Т4);

- за наявності порушення статевого дозрівання – ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон, обстеження згідно відповідного протоколу;

- при ознаках гіперкортицизму – обстеження згідно відповідного протоколу;

- по можливості – рівень інсуліну, лептину у крові;

- при ознаках псевдогіпопаратиреозу – визначення рівня кальцію, фосфору у крові та паратгормону.

7. ЕКГ, при стійкому підвищенні АТ – ЕхоКГ.

Лікування ожиріння

Немедикаментозне (навчання хворих, раціональне збалансоване харчування, підвищення фізичної активності, зміна способу життя);

Медикаментозне лікування;

Хірургічне лікування.

Основою немедикаментозного лікування є харчування, яке обмежує поповнення енергії, вітамінів і мікроелементів. Внаслідок тривалого позитивного енергетичного балансу (перевага надходження енергії над її витратою) відбувається накопичення жирової тканини і збільшення маси тіла. Основним джерелом енергії є білки (в 1 г міститься 4 ккал.), жири (9 ккал.), вуглеводи (4 ккал.) і алкоголь (7 ккал.). Тому для зменшення надходження енергії необхідно в першу чергу обмежити жири і алкоголь.

Голод для лікування ожиріння зараз не рекомендується.

Медикаментозне лікування

Показаннями до медикаментозного лікування є:

1. ІМТ>30 кг/м²; а також ІМТ>27 кг/м² у поєднанні з:

абдомінальним ожирінням,

спадковістю до цукрового діабету II типу і серцево-судинних захворювань,

артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом II типу, дисліпідеміею.

Неефективність немедикаментозного лікування (зниження маси тіла менше 7% протягом 3 міс).

Необхідність швидко знизити масу тіла і підтримати її на досягнутому рівні.

Протипоказом для призначення фармакотерапії — вагітність, лактація, дитячий вік.

У разі морбідного ожиріння (ІМТ >35 кг/м²), супутніх захворювань, неефективності консервативного лікування (зниження маси тіла за 3 міс менше ніж на 10 кг) показано хірургічне лікування.

Використовуються: операції на шлунку (вертикальна і горизонтальна гастропластика, бандажування шлунка), комбіновані втручання (гастрошунтування,біліопанкреатичне шунтування).

Ефективність лікування у відповідності з рекомендаціями ВООЗ оцінюється за критеріями:

а) на етапі зниження маси тіла:

— втрата ваги більше ніж на 5-10 кг зі зменшенням факторів ризику;

б) на етапі підтримання маси тіла:

— втримати досягнуту масу тіла або не допустити її зростання більше і на 3 кг;

в) протягом 3 років спостереження: досягти стійкого зменшення окружності талії на 4 см; досягти і утримати цифри артеріального тиску 140/90 мм/рт. ст.; досягти і утримати рівень загального холестерину <5,2 ммоль/л; рівень глюкози крові натще <5,5 ммоль/л.

Лікарські засоби для лікування ожиріння

Препарати	Дія	Добова доза і термін застосування	Побічні дії
/. Препарати центральної дії
Мерідіа	Гальмує зворотний захват серотоніну і норадреналіну, прискорює насичення, збільшує витрату енергії	Табл. 5 мг, 10-15 мг/добу 3 міс.	Пітливість, сухість в роті, безсоння, незначно підвищується АТ, прискорюється пульс
Фепранон	Гальмує центр апетиту	0,025 (25 мг) 2-3 р. на день 1,5-2,5 міс.	Підвищений АТ, безсоння, діарея, закрепи.
//. Препарати периферійної дії, які зменшують надходження енергії
Ксенікал	Блокує активність панкреатичної ліпази, на 30% зменшує всмоктування жирів	Табл. 120 мг, 360 мг/добу тривалий час	Стеарея, часті випорожнення
Глюкобай	Пригнічення кишкового ферменту ос-глюкозідази, гальмує всмоктування вуглеводів з харчів і надходження глюкози в кров	1 табл. 50 мг, 100 мгх 3 р. на день тривалий час	Діарея, біль у животі, підвищення трансаміназ крові
///. Препарати периферійної дії, які збільшують витрату енергії
Тироксин	Збільшує основний обмін	Табл. 25 мг, 25 мг/добу 3 міс.	Тахікардія
Метформін	Гальмує глюконеогенез, зменшує інсулінорезистентність, збільшує утилізацію глюкози в м'язи, печінку, жирову тканину	Табл. 500 мгабо 850 мг. 500 мг х 2 р. на день 3 міс.	Діарея, нудота, контроль рівня лактату крові