Схема академической истории болезни

(для студентов в психиатрической клинике Запорожского

государственного университета)

Фамилия, имя, отчество, год рождения, национальность, образование, профессия, семейное положение. Адрес постоянного места жительства. Дата поступления в клинику (сам обратился или доставлен и кем именно). Цель поступления в клинику (лечение, военно-врачебная экспертиза, судебно-психиатрическая или трудовая экспертиза).

Жалобы больного (перечислить без детализации).

Анамнез жизни

(собирается у больного и его близких)

1. Профессия, возраст, характер родителей. Их вредные привычки (алкоголизм). Количество беременностей, выкидышей и мертворожденных у матери.

2. Состав семьи (характерологические черты родных, братьев, сестер и др.).

3. Бытовые и материальные условия семьи. Взаимоотношения родителей, их отношение к детям. Условия воспитания детей, взаимоотношения между детьми.

4. Психические, неврологические и соматические заболевания у родных (эпилепсия, люэс, туберкулез).

5. Которым ребенком родился больной по счету. Особенности родов.

6. Признаки заболевания дошкольного возраста (сноговорение, ночные страхи, энурез, припадки и др.).

7. Когда поступил в школу. Сколько классов окончил, как учился. Способности, склонности, успеваемость в школе. Заболевания школьного периода, влияние перенесенных заболеваний на характер и успеваемость.

8. Характер больного в детском, подростковом, юношеском и зрелом возрасте. Оттенить психогенные и соматические моменты, вызвавшие изменения в характере.

9. Характер больного после окончания учебы в школе. Когда начал трудовую деятельность. Когда и где приобрел специальность, как справлялся с работой.

10. Половая и семейная жизнь. Состав семьи больного. Количество беременностей, родов, выкидышей и мертворожденных. Венерические болезни. У женщин начало менструаций, их характеристика, климакс, заболевания половой сферы.

11. Перенесенные заболевания в зрелом возрасте и вредные привычки (алкоголизм, курение и т.д.).

12. Отношение к воинской обязанности, служба в армии, участие в войнах. Ранения, контузия (указать имелась ли при этом потеря сознания и на какое время); где и сколько времени находился на излечении, был ли после окончания лечения демобилизован или продолжал служить в армии.

13. Изменения характера и трудоспособности после ранения и контузии.

14. Изменения характера и трудоспособности при климаксе и инволюционном периоде.

15. Выяснить особенности соматических и нервно-психических реакций на различные вредности: Психические травмы.

16. Проследить типологические особенности по следующим параметрам:

а) сила-работоспособность, дисциплинированность, выносливость, поведение в момент опасности, как переносил жизненные трудности, доводил ли начатое до конца, самостоятельность в принятии решений, инициативность, решительность, умение постоять за себя и других, устойчивость настроения, активность, размах жизненных планов и их осуществление, продолжительность и глубина сна, выраженность инстинктов, глубина переживаний и их выражение;

б) уравновешенность-терпеливость, медлительность, выдержка, колебание настроения, способность ограничивать свои побуждения и проявления чувств, постоянство стремлений, отсутствие или наличие растерянности при приближающейся опасности, расчетливость или проявление торопливости при выборе способа действия;

в) подвижность и быстрота принятия решений и отказа от них, знакомство с новыми людьми, привязанность и ее постоянство, обидчивость, смена настроения, быстрота перехода от действия к покою и наоборот, отношение к невозможности достичь желаемого, быстрота действия и речи, любимые занятия, живость мимики и пантомимики;

г) интересы, способности, склонности: к музыке, искусству, рисованию и литературе, яркость чувственных переживаний и эмоций, мечтательность, обдумывание своих поступков, склонности к анализу, синтезу, абстракции, избранная профессия и отношение к ней.

Анамнез болезни

1. Когда впервые появились признаки заболевания. Характеристика симптомов с момента их появления (иллюзии, галлюцинации, бред, изменения в эмоциональной сфере в виде повышенного или пониженного настроения, приступы возбужденного состояния).

2. Психопатологическая симптоматика при дальнейшем развитии заболевания. Появление неправильного поведения, изменения характера больного.

3. Как протекало заболевание: непрерывно, с постоянным нарастанием болезненных симптомов, или заболевание текло приступами, их длительность. В межприступном периоде полное ли было выздоровление или только некоторое уменьшение болезненных симптомов. Лечился ли в каких-либо психиатрических учреждениях, как долго, какое лечение там получал.

Примечание: анамнез психического заболевания в схеме выделен искусственно.

В истории болезни следует описать психическое заболевание в том периоде, когда оно началось т.е. анамнез в некоторых случаях должен представлять собой последовательное описание всей жизни больного.

4. Кем направлен и причина помещения в больницу (неадекватное поведение, агрессивность, суицидальные мысли и попытки, отказы от пищи и т.д.).

5. Поведение больного в пути во время помещения в стационар.

6. Сведения о поведении больного в отделении до момента курации.

Соматический статус

Телосложение, питание, кожные и слизистые покровы (обратить внимание на наружные повреждения). Лимфатическая система. Костно-мышечная система. Дыхательная система: перкуторный звук, хрипы. Кровеносная система: границы относительной сердечной тупости, тоны, пульс, кровяное давление. Печень и селезенка, стул, мочеполовая система.

Неврологический статус

Общемозговые симптомы (рвота, головная боль, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.

Описать состояние черепно-мозговой иннервации.

Двигательная сфера. Параличи, парезы. Активное и пассивное движение. Их объем, сила, тонус мышц. Координаторные пробы. Походка, мимика. Чувствительная сфера. Поверхностная чувствительность и глубокое мышечно-суставное чувство. Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы. Кожные (брюшные, подошвенные рефлексы). Патологические рефлексы. Клонусы стоп и коленных чашечек. Защитные рефлексы. Сосательный рефлекс.

Вегетативная нервная система. Потливость. Дермографизм. Проба Ашнера. Афатические, агностические, апрактические расстройства.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови и мочи. Анализ кала на я/глисты. Реакция Вассермана в крови. Анализ спинно-мозговой жидкости: цитоз, белок, серологические реакции: Панди, Нонне-Аппельта, Вассермана.

Данные рентгеноскопии, рентгенографии, ЭЭГ.

Заключение: окулиста, ЛОР-специалиста, гинеколога и др.

Психическое состояние.

В психологическом статусе должно быть полное описание психологических симптомов, выявленных при беседе с больным и при наблюдении за его поведением. Их нужно описать, а не только обозначить терминами. Записывать отмеченные нарушения в психическом статусе можно в порядке схемы, предложенной студентам, а опрашивать нужно так, как это удобно и уместно в отношении данного больного. При получении паспортных данных больного мы уже получаем представление о сохранности или расстройстве целого ряда функций психики: память, ориентировка, степень контакта, доступности больного.

Общий облик больного, его поведение при встрече с куратором во время беседы, описать подробно, как протекала беседа, охарактеризовать активность, откровенность больного при обсуждении различных вопросов, привести примеры странных необычных высказываний, вопросов, реакции больного.

Отношение больного к болезни, лечению, пребыванию в стационаре. Поведение больного в палате среди больных, во время трудовых процессов, прогулок, свиданий с родственниками (на основании личного наблюдения за больным и на основании данных из истории болезни).

Состояние сознания: ориентировка больного в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке.

Расстройства восприятия. Иллюзии, галлюцинации: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, соматические, тактильные. Псевдогаллюцинации.

Характер обманов восприятия. Их множественность и постоянство. Объективные признаки галлюцинаций. Сенестопатии. Явления деперсонализации и дереализации. Расстройства течения представлений: замедление, ускорение, патологическая истощаемость, персеверация, бессвязность, разорванность, резонерство, неологизмы. Навязчивые состояния (мысли, представления, воспоминания страхи, ритуалы, влечения). Бредовые и сверхценные идеи (их содержание, систематизированность, влияние на поведение).

Подробно описать указанные расстройства, выделить синдромы: паранойяльный параноидный, парафренный, синдром Кандинского-Клерамбо и его варианты, обсессивно-фобический синдромы.

Воспроизведение событий давно прошедшего, общественной и личной жизни (годы начала и окончания В.О.В., даты других общественных событий, даты поступления в школу, замужества, женитьбы и т.д.). Воспроизведение имеющихся школьных знаний, воспроизведение недавних событий. Запоминание трехзначных чисел. Пробелы воспоминаний. Период времени охватывающий этот пробел и воспроизведение событий последних до этого пробела и первых до него. Обманы памяти и их содержание.

Соответствие интеллекта среде и полученному образованию. Способность пользоваться понятийным мышлением, в частности, способность к абстракции и обобщениям (вычленение абстрактного смысла пословиц, задачи на обобщение и т.д.

Особенности эмоциональной сферы, Соответствие эмоций восприятия, мышления и действия. Настроение (повышенное, пониженное). Выражение настроения в мимике и пантомимике. Маниакальное состояние. Депрессивное состояние. Эйфория. Раздражительная слабость. Снижение эмоциональной возбудимости. Эмоциональная тупость. Дисфория, дистимия.

Волевые действия. Способность к выполнению принятого решения. Повышенная внушаемость. Ослабление воли. Нерешительность. Абулия и ее проявление в виде отсутствия целенаправленной активности. Мутизм. Негативизм. Застывание в позах. Различные формы двигательного возбуждения. Импульсивность. Извращение влечений. Суицидальные мысли, поступки. Активное и пассивное внимание. Патологическая истощаемость, отвлекаемость прикованность.

Планы и установки больного на будущее. Поведение в отделении. Дневник за 5-7 дней.

Обоснование диагноза.

1. Перечисление соматических и психических симптомов. Определение синдрома.

2. Оценка предболезненного состояния и течения заболевания.

3. Предположительный диагноз болезни на основании симптомов, характерных для данного заболевания.

4. Дифференциальный диагноз болезни (на основании сопоставлния с болезнями со сходной симптоматикой и учета атипичных симптомов.

5. Окончательный диагноз болезни.

6. Лечение. Прогноз и трудоустройство. Годность к военной службе.

Катамнестические данные

Кто, когда и где произвел, со слов родственников или путем осмотра исследуемого. Обследование на месте работы. Жалобы, поведение, взаимоотношения с окружающими. Изменения в характере. Отклонение в поведении требующее коррекции. Внебольничное лечение и его результаты. Рекомендуемые мероприятия по лечению, диспансерному наблюдению, реабилитации, трудоустройству.

Использованная литература

1. Вітенко І.С. Загальна та медична психологія – К., Здоров'я, 1994 – 296 с.

2. Романець В.А. Історія психології епохи просвітництва. - К., Здоров'я, 1993.

3. Конечный Р., Боухан М. Психология в медицине. Авиценум. Мед. изд.

Прага,1974.

4. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Уч. пособие по мед. психологии. М., Медицина,

1976.

5. Фрейд З. Психология бессознательного. – М. Просвещение., 1989.

6. Дейл Карнеги. Как завоевать друзей и оказывать влияние на людей. М., ЗОС.,

1992.

7. Гавенко В.Л., Самаркадова Г.О., Бачерников М.Е. Психіатрія та наркологія.

К., Здоров'я, 1993. – 192с.