Гностические расстройства кожно-кинестетического анализатора

Гностические расстройства кожно-кинестетического анализатора (расстройства узнавания) связаны с поражением вторичных проекционных зон коры (1, 2, 5 и отчасти 7 поле)[Н7] , расположенных в верхней теменной области, и третичных (39 и 40 поле), локализующихся в нижнетеменной области.

К гностическим расстройствам кожно-кинестетического анализатора принято относить тактильную предметную агнозию, агнозию текстуры объекта, пальцевую агнозию (синдром Герштмана),развивающиеся при поражении верхней теменной области. Поражение этой же зоны может сопровождаться нарушением праксиса (кинестетическая апраксия), а при левостороннем поражении – нарушением речи (афферентная моторная афазия). При поражении нижней теменной области возможны расстройства узнавания частей тела, нарушение «схемы тела» (соматоагнозии).

Тактильная предметная агнозия (астереогнозия) проявляется в нарушении способности воспринимать предметы на ощупь (пациент с закрытыми глазами, ощупывая предмет, правильно называет его признаки/свойства, но не способен их интегрировать - не может узнать предмет).

Тактилъная агнозиявыступает в двух основных видах:

1) нарушении узнавания материала объекта и его текстуры (качества поверхности);

2) нарушении узнавания формы объектов – астереогноз.

Это расстройство обусловлено, по мнению большинства авторов, поражением нижней теменной дольки (в области надкраевой извилины).

Больные с нарушением узнавания материала и текстуры объектов не дифференцируют сигналы, поступающие на кожные рецепторы. Так, они не опознают ощупываемый предмет, не могут подобрать идентичный ему. Например, карандаш принимают за нож или расческу, ключ за монету, не могут сказать, из чего они сделаны (из дерева, металла, пластмассы и пр.).

Астереогноз проявляется как трудность опознания предметов, при восприятии которых необходимо учитывать параметры. Деятельность узнавания предметов стереогностически (вслепую) нравится детям, которые достают предметы из «волшебного мешочка» и с закрытыми глазами «отгадывают» их.

С пальцевой агнозией (неузнавание пальцев) иногда сочетается «чистая» алексия, а также нарушение ориентировки «право-лево» и акалькулия. Такое расстройство носит название синдрома Гертсмана (по имени ученого, который впервые его выделил). Как правило, он возникает при поражении участка мозга, пограничного между теменной и затылочной долей левого полушария.

В литературе также описан [Н8] симптом тактильного невнимания, или тактильного угасания[9]. Так, если больному предъявить два предмета в обе руки, то им опознается только тот, который находится в здоровой руке, т. е. на стороне одноименной (ипсилатеральной) очагу поражения (при поражении левого полушария это левая рука, при поражении правого – правая). Если предмет из здоровой руки забрать, то больной начинает узнавать итот предмет, который находится в «больной» руке, т. е. на противоположной (контрлатеральной) очагу стороне поражения. Аналогичным образом опознаются и уколы, нанесенные одновременно на правую и левую половину тела.

Также выделяют тактильную асимболию (симболия – устаревший синоним символики, отрицательная приставка «а» указывает на нарушение узнавания символов, в данном случае тактильно), при которой способность опознавать предмет на ощупь остается, но его словесное обозначение (название) не всплывает в памяти.

Некоторые [Н9] авторы указывают на существование тактильной алексии, при которой затруднено опознание букв и цифр, «написанных» на коже[10]. Такую аграфию иногда называют «чистой». Если нарисовать на каком-нибудь участке кожи кружок или какую-либо другую фигурку, то с помощью тактильного гнозиса она распознается.

При очагах поражения в области таламуса наблюдаются протопатические эффекты, т. е. неприятное чувство, усиливающее болевые ощущения, например, от укола. Иногда в этих случаях кажется, что наносится не один укол, а много в разных частях тела.

Агнозия текстуры объекта характеризуется трудностью тактильного опознания материала, из которого сделан объект (шероховатость/гладкость, мягкость/твердость и т. д.).

Пальцевая агнозия (симптом Герштмана) проявляется нарушением способности тактильного опознания пальцев рук.

Соматоагнозия –расстройство узнавания частей тела и их расположения друг относительно друга. Например, при левосторонней гемисоматоагнозии больной игнорирует левые верхнюю и нижнюю конечности, «теряет» их. Соматоагнозия может проявляться как ощущение «чужой» руки, увеличение или уменьшение частей тела, удвоение конечностей и т. д. Соматоагнозия более выражена при поражении правого полушария.

Гностические расстройства, возникающие при поражении кожно-кинестетического анализатора, часто сопровождаются нарушением произвольных движений (подр. кинестетической апраксии рассмотрена в гл. 2). Пациент не способен выполнять по заданию позы кисти или пальцев, воспроизвести положение верхней конечности относительно туловища.

Диагностика гностических расстройств при поражении кожно-кинестетического анализатора[11]

1. Пробы на тактильный предметный гнозис (проводятся с закрытыми глазами):

– вкладывание предмета в руку с целью опознания;

– «что в мешочке?» (пациенту предлагается на ощупь определить предмет, находящийся в мешочке);

– нарисовать форму ощупываемой фигуры.

2. Доски Сегена. Вкладывание плоских фигур в соответствующие выемки.

2. Показ пальцев по вербальной инструкции с закрытыми глазами. Инструкция: закройте глаза и последовательно покажите пальцы, которые я буду называть.

Правая рука: V I III II IV I IV II

Левая рука II IV I V III IV II III I

3. Проба на запоминание локализации прикосновения. Условия проведения. Глаза испытуемого закрыты. Экспериментатор прикасается к 2–4 точкам тела. После чего испытуемый должен показать, в области каких частей тела возникали ощущения, к каким частям тела прикасался экспериментатор.

4. Проба Тойбера. Испытуемому предлагается определить число прикосновений (1–2) к одной или обеим рукам одновременно с закрытыми глазами.

5. Диагностика нарушений схемы тела. Испытуемого просят показать различные части своего тела, лица (сначала с закрытыми глазами, затем с открытыми под контролем зрения).

6. Проба Хеда. Экспериментатор садится напротив испытуемого и предлагает ему воспроизвести положение своей руки (правой – для правой, левой – для левой, но не зеркально).

7. Проба Ферстера. Проба на узнавание цифр, нарисованных на тыльной поверхности кисти.

8. Показ пальцев по подражанию. Экспериментатор показывает различные комбинации пальцев, испытуемый должен их воспроизвести. Усложненный вариант: повторение позы пальцев с закрытыми глазами.