Цели, задачи, методы кардиореабилитации
ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерт-
ности во всем мире. По данным ВОЗ, в Российской Федерации на их долю
приходится 56% всех смертельных исходов, при этом почти половина из них
(26%) обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС). Именно поэтому
одной из первостепенных задач здравоохранения остается поиск более эф-
фективных методов профилактики и лечения пациентов с ССЗ.
Особое место в этом процессе занимает реабилитация. Комплексные
программы реабилитации, включающие, кроме лекарственного лечения
и физических упражнений, модификацию поведения, отказ от курения, диету,
контроль веса и метаболических факторов риска, обучающие мероприятия,
вошли в национальные рекомендации, опубликованные многими кардиоло-
гическими ассоциациями.
Понятие сердечной реабилитации, или кардиореабилитации, уже успе-
ло прочно войти в кардиологическую практику врачей большинства стран
мира. Однако этот подход к ведению пациентов с ССЗ стал применяться
в клинической практике не так давно. Еще в 30-х годах прошлого столетия
пациентам, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ), предписывался строгий
постельный режим в течение 6 нед., так как предполагалось, что снижение
нагрузки на миокард способствует его восстановлению. Более того, перене-
сенный ИМ становился приговором на всю оставшуюся жизнь, пациентам
не рекомендовали возращение не только к трудовой, но даже и к обычной
жизненной активности. В 50-е годы прошлого века пациентам стали разре-
шать 3–5-минутные прогулки в течение дня через месяц после ИМ.
Первый успешный опыт реабилитации больных после ИМ принадле-
жит B.Lown, который в 1952 г. предложил так называемый метод «кресла»
при лечении больных с острым коронарным тромбозом. Вместо строгого
постельного режима в течение 6 нед. пациентам разрешалось сидеть. Таким
образом, был сделан первый шаг к сокращению числа проблем, связанных
с длительным периодом неподвижности. Помимо более благоприятного
прогноза, у таких пациентов отмечалось улучшение психологического состо-
яния.
Следующим большим шагом стала работа H.F.Hellerstein и A.B.Ford,
опубликованная в 1957 г., в которой они предложили включать в процесс
реабилитации уже на госпитальном этапе постепенно возрастающие по ин-
тенсивности физические нагрузки. И хотя в этой работе методика прове-
дения физических тренировок была описана недостаточно четко, именно
H.F.Hellerstein и A.B.Ford принято считать родоначальниками кардиореа-
7 Введение
билитации, так как их план ведения пациентов после коронарного события,
в который наряду с физической реабилитацией включалась психологическая
реабилитация и модификация факторов риска, лег в основу междисципли-
нарного подхода в современных программах реабилитации кардиологиче-
ских больных.
Как только стали понятны все преимущества «активного» подхода к па-
циенту после перенесенного коронарного события, было выполнено боль-
шое количество исследований различных эффектов физических нагрузок
на состояние кардиологических больных. Стало понятно, что физические
нагрузки у таких пациентов приводят к сокращению периода восстановления
и снижению риска осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии
или сердечная недостаточность. Была продемонстрирована также их без-
опасность для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых
событий.
Результаты многочисленных исследований доказали, что кардиореаби-
литация может значительно улучшать состояние здоровья пациентов с ССЗ,
а также снижать затраты на их лечение.
Таким образом, в настоящее время формируется четкое понимание, что
только интервенционных вмешательств и фармакологического лечения ССЗ
недостаточно. В статье 7 Европейской хартии здорового сердца говорится,
что уменьшение последствий установленных ССЗ возможно не только за счет
ранней диагностики и оптимального лечения, но и при использовании мер
реабилитации и профилактики, включающих изменение образа жизни.
Пациенты с ССЗ требуют внимательного отношения для восстановления
качества жизни, улучшения физической выносливости, предотвращения
прогрессирования заболевания, повышения приверженности лечению и мо-
дификации факторов риска.
Кардиореабилитация – это мультидисциплинарное вмешательство, улуч-
шающее физическое и психическое здоровье пациента.
В настоящее время кардиореабилитация рекомендована Европейским
обществом кардиологов (ESC), Американской кардиологической ассоциа-
цией (AHA), Американской коллегией кардиологов (ACC), Всероссийским
научным обществом кардиологов (ВНОК) и Обществом специалистов
по сердечной недостаточности (ОССН) Российской Федерации для лече-
ния пациентов с коронарной болезнью сердца, после острого коронарного
события и страдающих хронической сердечной недостаточностью (уровень
доказательности 1).
ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ
Структура процесса кардиореабилитации
Как следует из определения ВОЗ, кардиореабилитация – это комплекс ме-
роприятий, воздействующих на причину, лежащую в основе заболевания,
а также направленных на обеспечение наилучших из возможных физических
и социальных условий для пациента, так чтобы он мог сохранить или вернуть
себе, в случае утраты, наиболее приемлемое из возможных место в жизни
общества.
В настоящее время рекомендации по кардиореабилитации после боль-
шинства ССЗ четко сформулированы и входят в состав национальных реко-
мендаций большинства стран. Однако постоянно продолжается оптимизация
подходов для совершенствования задач и программ реабилитации.
Среди задач, стоящих перед специалистами, занимающимися вопроса-
ми кардиореабилитации, можно выделить краткосрочные и долгосрочные.
К наиболее важным краткосрочным задачам кардиореабилитации принято
относить стабилизацию ССЗ и обеспечение контроля над его симптомами,
восстановление оптимального физического и психологического состояния,
необходимого для возвращения пациента к привычному образу жизни, сни-
жение риска рецидивов болезни, улучшение качества жизни.
Долгосрочные цели кардиореабилитации – выявление и устранение фак-
торов риска, стабилизация или предотвращение прогрессирования атеро-
склеротического процесса, снижение заболеваемости и смертности.
Процесс кардиореабилитации в большинстве европейских государств
и в США традиционно разделяют на четыре этапа, последовательно сменя-
ющих друг друга.
Первый этап, как правило, состоит в разъяснении пациенту, перенес-
шему острое коронарное событие, сути его заболевания. В большинстве
случаев в это время пациент тревожен, нередко находится в депрессивном
состоянии. Именно поэтому основными задачами этого этапа кардиореаби-
литации являются информирование и оказание психологической поддержки.
Во время первого этапа реабилитации оцениваются имеющиеся у пациента
факторы риска, ему предоставляется информация о заболевании, модифика-
ции факторов риска и здоровом образе жизни. Это самый короткий по про-
должительности этап. Как правило, он длится 3–4 дня или до стабилизации
состояния пациента.
Цели, задачи, методы кардиореабилитации
Во время второго этапа составляется план последующего лечения и об-
следования пациента, с ним обсуждается дальнейшее течение заболевания.
Эти два этапа проводятся в период госпитализации пациента. В конце вто-
рого этапа, перед выпиской больного из стационара, рекомендуется провести
нагрузочный тест для определения толерантности к физической нагрузке.
Третий этап кардиореабилитации продолжается до 6–13-й недели после
острого коронарного события. Чаще всего это стадия формального начала
реабилитационной программы, включающей физические тренировки и обу-
чающие мероприятия. Физические нагрузки становятся основным компонен-
том реабилитации на этом этапе, однако психосоциальная поддержка, кон-
сультации, касающиеся факторов риска и здорового образа жизни, остаются
его неотъемлемой и важной частью.
Как правило, физические тренировки проводятся на базе медицинских
учреждений под контролем медицинского персонала, однако в последнее
время наметилась тенденция к проведению физических тренировок и в до-
машних условиях после предварительного обучения пациентов приемам
самоконтроля (например, по шкале Борга).
Четвертый этап реабилитации рассчитан на длительный период вре-
мени, момент его окончания не устанавливается. На этом этапе пациент
продолжает самостоятельно выполнять программу физических тренировок
и модификации факторов риска, периодически встречаясь со специалистами
для обследований и консультаций. Таким образом достигаются индивиду-
альные для каждого пациента цели, поставленные на предыдущих этапах
реабилитации.
В российской клинической практике до настоящего времени не было при-
нято выделять такие четыре этапа кардиореабилитации, однако базовый под-
ход к отдельным стадиям реабилитации во многом близок европейскому.
Еще в 80-е годы прошлого столетия сложилась поэтапная система реа-
билитации: стационар–санаторий–поликлиника. На стационарном этапе
происходит ранняя физическая реабилитация с учетом тяжести состояния
больного. При этом осуществляется постепенное увеличение активности:
от первоначальной (I ступень) во время пребывания больного на постельном
режиме до максимальной (IV ступень) – на 20–30-й день болезни.
Дальнейшее увеличение физической активности, психологическое кон-
сультирование, обучение и модификация факторов риска происходят на по-
ликлиническом этапе в рамках школы для пациентов, где должен сохраняться
контроль адекватности и безопасности выполнения пациентом рекомендаций
по здоровому образу жизни.