Средовые факторы суицидального риска

Одним из значимых факторов среды является сезонность.₍ Максимум завершенных суицидов и покушений приходится ' на весенние месяцы (март — май), к осени наблюдается их снижение, ас декабря — января — подъем до весны.

Следует отметить, что за рубежом продолжаются'поиски" других климатических факторов, коррелирующих с суици­дальным поведением (температура воздуха, атмосферные осадки, направление ветров, загрязнение атмосферы, солнеч-» ная радиация, лунные ритмы и т. д.). Несмотря на большое

число проведенных исследований, положительные результаты пока не достигнуты.

IV. МЕДИЦИНСКИЕ ФАКТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО

РИСКА

1 Соматическаяпатология в форме острых и хроничес­ких заболеваний обнаруживается у значительной части суи-цидентов; причем на первом месте — заболевания органов дыхания, затем — пищеварительного тракта, опорно-двига­тельного аппарата и травмы.

Обращает на себя внимание тот факт, что 28% лиц, со­вершивших покушение на свою жизнь, к моменту попытки имели листы нетрудоспособности по поводу соматических расстройств, и 45% в течение двух недель до суицида обра­щались к врачам-интернистам.

2. Психическая-патология.

Среди покончивших жизнь самоубийством на учете в пси­хоневрологических диспансерах состояло 12—19%- Среди со"-вершающих суицидальные попытки 16—23% состоят на пси­хиатрическом учете >и еще около 10% нуждаются в постанов­ке на учет. Следовательно, '/₃ часть суицидентов подлежит лечению и наблюдению в ПНД.-По диагнозам они распреде­ляются следующим образом (в порядке убывания удельных весов):

—-шизофрения,

— хронический алкоголизм ('без психозов),

— психопатии,

— непсихотические расстройства в результате органичес­
ких заболеваний ЦНС и соматогенных заболеваний,

— реактивные психозы (преимущественно реактивные
депрессии),

— умственная отсталость,

— неврозы,

— аффективные психозы,

— алкогольные психозы, . '

— эпилепсия,

— неалкогольные токсикомании.

— органические психозы, '*

— сосудистые психозы.

Таким образом, среди контингента больных ПНД, совер­шающих суицидальные попытки, отмечается абсолютное пре­обладание лиц, страдающих шизофренией и хроническим ал­коголизмом. Однако приведенное распределение суицидентов 30

по диагнозам не отражает высоты суицидального риска при
Wfi или иной патологии, т. е. частоты суицидальных поступ­
ков в расчете на одинаковое количество больных, учтенных
в ПНД. Такой расчет показывает иное распределение диаг­
нозов по уровням суицидальных попыток: на первые места
выступают реактивные депрессии, неалкогольные тоюси'кома-
нии, психопатии и аффективные психозы. При остальных
нозологических формах уровень суицидальных попыток зна­
чительно ниже (так при шизофрении о<н в 5—6 раз ниже, чем
при реактивных депрессиях и токсикоманиях). >

В целом, суицидальный риск среди больных, состоящих на учете в ПНД (несмотря на то, что их количество не.пре-•вышает трети всей совокупности суицидентов) в 35 раз вы­ше, чем в общей популяции населения, при шизофрении — он выше в 32 раза, при МДП — в 48 раз, при реактивных депрессиях — в 100 раз

Необходимо подчеркнуть, что контингент больных, учтен­ных ПНД, не соответствует реальной распространенности психических заболеваний в населении. Более полно выявля­ются и учитываются диспансером эндогенные психические за­болевания и иные психозы. Поэтому вычисленный для них суицидальный ряск по данным ПНД приближается к истин­ному показателю. Что же касается непсихотических форм с низкой выявляемостью (психопатии, неврозы и др.), то опре­деление их истинного суицидального риска на материале ПНД не представляется возможным. На этот вопрос отвеча­ют специальные эпидемиологические исследования.

Приведем лишь собственные, катамиестичеоки проверен­ные данные, касающиеся распределения по диагнозам общей совокупности суицидентов (как учтенных, так и не учтенных в ПНД)-

— психопатии, патологические развития личности, психо­
патические реакции (24%),

— алкоголизм (без психозов) (19%), '

— реактивные состояния (14',5%), <

— непатологические ситуационные реакции Практически
здоровых лиц (13,5%),

— шизофрения (11%),

— акцентированные реакции в пубертатном периоде
(2.5%),

— психические нарушения в результате черепно-мозго­
вых травм (2,4%),

— алкогольные психозы (2,4%),

'31

— неврозы (1,8^б/о), .

— психический нарушения в результате еоматогеннй, ин­
фекций, интоксикаций (1,4%),

— токсикомании (1,3%),

— МДП, циклотимия (1,3%),

— психические нарушения сосудистого характера, в ре­
зультате новообразований, дегенерашвиых заболеваний ц.н.с
(1,0%),

— психические нарушения в инволюционном, предстар-
ческом, старческом возрастах (0,9%),

— олигофрении (0,7%),

— психические нарушения в результате внутричерепной
инфекции (0,6%),

— эпилепсия (0,5%).

— половые извращения (0_г2%),

— другие и неуточненные (1%). ¹

Таким образом,, в составе ²/з суицидентов, не состоящих на учете в ПНД, находятся разнобразные пограм'ичные нерв-но-1психические расстройства и непатологические ситуацион-ные реакции практически здоровых лиц; доля последних со­ставляет 13—14%.

Возвращаясь к диспансерному контингенту, следует отме­тить, что суицидальный риск в группе больных, впервые по­ставленных «а учет в «текущем году, в 3,5 раза выше, чем в группе, больных, ранее состоявших на учете. Учитывая, что распределение по диагнозам в двух сравниваемых группах примерно одинаковое (за исключением реактивных психо­зов), объяснить этот факт можно, во-первых, тем что суици­дальные попытки служат для психиатров поводом не всегда обоснованной, расширенной постановки суицидентов на учет ПНД-'(с последующим снятием с учета через 1—2 года), и во-вторых, тем, что суицидальный риск выше на 'начальных этапах психических заболеваний, в период наиболее резкого развития дезадаптации при недостаточной сформированностн компенсаторных механизмов.

Правомерность данного вывода подтверждена специаль­
ными исследованиями суицидального поведения больных ши­
зофренией и маниакально-депрессивным психозом. Наиболее
суицидоопаеными оказались первые 3—5 лет с момента на­
чала шизофренического процесса и первые 3 депрессивные
фазы МДП. • ''

Приведем краткие суицидологические характеристики от­дельных нозологических форм.

а) Суицидальное поведсшие при шизофрении может быть
обусловлено: преимущественно психогенными реакциями в
ответ на неблагоприятные средовые воздействия;

— своеобразием личностных позиций и мировоззренчес­
ких установок больных;'

— психотическими 'расстройствами.

Чаще других наблюдается первый вариант суицидального
поведения при вялом, малопрогредиентном течении процесса
и в состояниях ремиссий при приступообразном течении. Ха­
рактерна относительная сохранность больных, критичность,
«откликаемость» на ситуацию.¹ Суицидальный риск выше при
астенических и психопатоподобных типах ремиссий. Причи­
ны' и мотивы суицидальных действий приближаются к тако­
вым у практически здоровых лиц; преобладают мотивы.«по­
тери значимого другого» и осознание собственной несостоя­
тельности в различных сферах деятельности. , ,

Второй вариант суицидального поведения наблюдается обычно при простой форме шизофрении с изменениями лич­ности, синдромом «метафизической интоксикации», аутисти-чески-пессим'истичёским мировоззрением, инакомыслием, ди-стимическими расстройствами; суицидогенные конфликты складываются в абстрактной, псевдореальной сфере, преоб­ладают депрессивно окрашенные представления с бессмыс­ленности жизни и бесперспективности бытия. При ■ этом ва­рианте в ряде случаев суицидальный риск, оценивается как хронически высокий (суицидомания).

Третий, психотический"вариант суицидального поведения встречается при остром развитии аффективно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных приступов, в том числе_#с императивными вербальными галлюцинациями суицидально­го содержания.

Наиболее высокий риск суицидальных попыток и наиболь­шие трудности их предотвращения отмечаются при простой и пЪихопатоподобной формах шизофрении, осложненных хроническим алкоголизмом.

б) При маниакально-депрессивном психозе и циклотимии
в депрессивных .фазах встречаются принципиально те же ва­
рианты суицидального поведения (преимущественно психо­
генные и психотический).

Суицидальный риск выше в случаях депрессий легкой и. средней степени выраженности-, «открытых» для влияния оредовых воздействий и личностных установок больных. Пре­обладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами,

'. 33

переживаниями собственной измененное™, депрессивной де­персонализацией, ощущением душевной боли. В глубоких депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический мегаломанический бред Котара. Суици­дальные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскли­вом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз,^чу больных с астеническим, сензитивным и истероидным преморбид*>м.

В целом, при МДП и циклотимии суицидальные тенден­ции обнаруживаются у каждого второго, а суицидальные по­пытки^ у каждого четвертого больного.

в) Риск суицидального поведения психопатических лич­ностей, как уже отмечалось, достаточно высок (25%). Среди суицидентов преобладают истерические (39%) и возбудимые (30%) психопаты; 'далее следуют психопаты астенического круга и аффективные (по 11%). При этом тип суицидального поведения не является жестко связанным с радикалом* пси­хопатии. Так при истерической психопатии наблюдаются не только демонстративно-шантажные попытки, но и истинные (типа «призыва», «протеста», «-избежания»); при возбудимой психопатии — не только суициды «протеста», но и «избежа­ния», и «призыва».

Наиболее широкий спектр причин и особенностей суици­дального" поведения отмечается у тормозимых психопатов (астеников, психастеников), кстати сказать', редко встречаю­щихся в практике психиатров. Наибольшая вероятность по­вторных суицидальных попыток — у возбудимых психопатов.

Отвлекаясь от конкретного клинического содержания (ра­дикала) психопатий, целесообразно . учитывать следующие общие закономерности. Суицидальный риск выше:

— в случаях «краевых» и мозаичных форм психопатий,
при которых не наблюдается жестких, клинически завершен­
ных шаблонов патологического реагирования (истерических
припадков, соматических конверсии, массивных обсессий и
ритуалов, легко реализуемой агрессии, паранояльных реак­
ций);

— на этапе формирования психопатической структуры
(по сравнению с более отдаленными, клиническими завер­
шенными этапами);

— при длительной личностной переработке конфликтной
ситуации без специфического для той или иной формы пси­
хопатии способа отреагирования, т е. при отставленном пси­
хопатическом реагировании (по сравнению с быстрым вклю-
34

чением психопатических шаблонов в ответ на средовые воз­
действия). -- t

Отмеченные особенности ■ способствуют повышению суи­цидального риска при- т. наз. органических психопатиях,фор­мирующихся на почве органических поражений ц.н.с. различ­ной этиологии.

>г) Принципиально те же закономерности относятся и к неврозамчем менее сформированы, монолитны, стабильны'и включаемы патологические формы защиты (истерические, обсессивно-фобические, ипохондрические и др. комплексы), тем выше суицидальный риск. По-видимому, ошибочное мне­ние о том, что неврозы и суицид несовместимы, питается как раз фактами малой вероятности суицидального поведения при клинически» оформленных, глубоких и далеко зашедших неврозах.

В заключение данного раздела отметим, что по целомуряду групповых признаков популяция лиц, кончающих жизнь Самоубийством,, отличается от популяции лиц, совершающих покушения.Соотношение между ними может быть представ­лено графически в виде двух сфер (меньшей и большей), но" не расположенных одна внутри другой, а взаимопересекаю-щи\ся