Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок – указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата

5. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, намерен(а) направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала:

на обучение ребенка (детей) в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

на иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

поступление которого(ых) планируется ;

(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение)

в) формирование накопительной части трудовой пенсии *

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала ранее .

(указать – не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

;

(указать – не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей), .

(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

;

(указать – не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

;

(указать – не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, .

(указать – не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными

(наименование органа, утвердившего Правила)

от

№

ознакомлен(а)

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

10.

11.

12.