Б) Межовий рівень особистісної організації.
Вже в кінці XIX ст. деякі психіатри помітили, що існує група пацієнтів, які заселяють “пограничну землю” між здоров`ям і хворобою. В середині ХХ ст. стали з`являтись ідеї про особистісну організацію, яка передбачає існування проміжної зони між неврозами і психозами.
В середині 50-х років стало наростати невдоволення обмеженнями моделі невроз - психоз. Багато спеціалістів, зокрема аналітиків, скаржились на пацієнтів, які, здавалось, мали порушення характеру, але в дуже дивній хаотичній формі. Оскільки вони рідко або ніколи не говорили про галюцинації чи маячню, їх не можна було назвати психотичними, але, в той же час, в них не було стабільності і передбачувальності, властивої пацієнтам невротичного рівня; вони здавались нещасними на більш глибокому і незрозумілому рівні, ніж невротичні. По ходу психоаналітичного лікування ці пацієнти ставали тимчасово психотичними, але за дверима кабінету спостерігалась дивна стабільність їх нестабільності. Іншими словами, вони були надто нормальними щоб вважатись божевільними, і надто ненормальними, щоб вважатись здоровими.
Терапевти стали пропонувати нові діагностичні визначення, які охоплювали б властивості людей, що живуть на межі між невротичними і психотичними порушеннями характеру і у 1980р. термін “межовий” став достатньо легитимним, щоб з`явитись в третьому виданні DSM (DSM-III Американська психіатрична асоціація 1980). Та все ж, навіть на сьогодні, межовий розлад особистості часто використовується, як смітярка, куди скидуються всі незрозумілі випадки і, навіть, ті випадки коли бачиться важким більш глибоке обстеження.
В значній мірі теоретичний зміст багатьом клінічним дослідженням щодо межового розладу особистості придала теорія об`єктних стосунків. Згідно даної теорії у третій фазі (від 8-9 місяців до трьох років життя дитини), яку М. Малер назвала фазою “сепарації - індивідуації”, пізнання матері стає ключовим пунктом роз`єднання “Я” від “Не Я” і дозволяє дитині вивчити часткові прояви самої себе і оточуючого світу. В цьому віці пізнання світу переходить від тактильної перцепції до зорової, яка надалі дає можливість розпізнавати об`єкти. Сепарація образу “Я” є дуже травматична, так як за собою тягне усвідомлення власної ворожості по відношенню до матері та маминої ворожості по відношенню до себе – базовим негативним переживанням є страх втрати любові об`єкту. Тому, якщо позитивного досвіду надто мало, а негативного надто багато, то від`єднання стає неможливим. Якщо позитивного досвіду достатньо, то сепарація відбувається спочатку в рамках позитивного досвіду, потім негативного, що забезпечується механізмом психічного захисту – розщепленням. Якщо в цій фазі мати (опікун) різко зменшує кількість позитивного ставлення до дитини, або не приймає від`єднання дитини, а також дитячої агресії по відношенню до себе, тоді дитина не може зінтегрувати свій образ “Я” з часткових образів “доброго” і “злого” “Я”, і образ “Об`єкту” з часткових образів “Об`єкту”, як моделі оточуючого світу. Цей стан і є причиною формування межового розладу особистості. В цій фазі ключова роль батька полягає в компенсації негативного досвіду стосунків з мамою, через позитивні стосунки з мамою та дитиною.
Далі розглянемо основні характеристики людей межового рівня організації особистості.
Той, хто деякий час працював з людьми межового рівня, мав можливість спостерігати дивну, на перший погляд, поведінку пацієнтів – чим ближче лікар емоційно наближується до пацієнта, тим більше він наражається на агресію та “відштовхування”, та чим далі віддаляється, тим більше в пацієнта бажання наблизитись – складається враження, що пацієнт прив`язаний до лікаря “на гумочці” (чим більше розтягнення тим більша сила притягання). Це і є яскравим проявом проблеми “сепарації - індивідуації”. Така поведінка дуже виснажує лікаря, можна сказати “розхитує”, не дає можливості залишатись стабільним в своїх відчуттях щодо пацієнта.
Яскравою рисою характеру людей з межовою організацією є використання ними примітивних захистів. При інтерпретації примітивних захистів межових вони на деякий час стають спокійнішими і більш відкритими для емоційного реагування, навіть тоді, коли опротестовують висновки лікаря, тоді як психотики навпаки демонструють ще більшу тривогу і замкнутість. Тому варто спробувати давати неболючі інтерпретації вже при першому інтерв`ю, використовуючи його як діагностичний критерій. Наприклад, пацієнтка вперто заперечує всі висновки лікаря, навіть самі очевидні, і коли лікар вказує їй на це вона знову заперечує з явними проявами злості, проте через деякий час вона говорить: “Ви знаєте, я, напевно, так дуже часто поступаю і в житті – відкидаю, навіть не дослухавши”.
Крім того, межові пацієнти і подібні і відрізняються від психотиків в сфері інтеграції ідентичності. Їх відчуття власного “Я” наповнене протиріччями і непевністю. Їм важко описати себе, чи рідних і тому найчастіше вони говорять: “ Я – алкоголік і все”, або “моя мама - як кожна мама добра”.
Якщо порівняти відношення до своєї ідентичності межових пацієнтів з невротиками та психотиками, то можна сказати, що невротики описують себе і близьких повно і багатогранно, а психотики демонструють часто екзистенційний жах та втрату відчуття цілісності при одній спробі описати себе.
Ще одною цікавою рисою межових пацієнтів є тестування реальності – вони можуть явно нагадувати психотиків, в них може бути явно виражена яскрава симптоматика, проте вони демонструють розуміння реальності при правильній розмові і, навпаки, при непрофесійній провокації вони можуть видатись повністю відірваними від реальності, якби “зашореними”.
Проблеми межових пацієнтів є Его-синтонними, на відміну від проблем невротиків, тобто проблема (чи хвороба) є частиною “Я” людини. Інколи можна пофантазувати, що конфлікт вріс в “Я” і часто ці люди говорять про страх при вирішенні конфлікту втратити себе. Відсутність критичної оцінки себе, неможливість спостереження за собою поєднані з адекватним відчуттям реальності є дуже характерною рисою межових пацієнтів.
З іншого боку при нерегресивних станах ці люди можуть видатися не особливо проблемними і, навіть розцінитися, як невротичні. І тільки при тривалій роботі виявляється їх межова структура. Першим передвісником цього, як правило, є наступне – коли лікар пробує провести необхідну інтервенцію, вона сприймається, як напад, іншими словами лікар хоче знайти контакт зі спостерігаючим “Я” пацієнта, а той його не має – він тільки знає, що окремі частини його “Я” піддаються критиці. При спробі створити робочий альянс лікар завжди терпить поразку.
Переноси межових пацієнтів сильні неамбівалентні і не піддаються звичайним інтерпретаціям. Лікар сприймається або як повністю хороший, майже ідеальний, або як повністю поганий і непрофесійний. Також характерна зміна відношення до лікаря в залежності від того, в якому психічному стані перебуває пацієнт – сьогодні терапевт вартий наслідування, а завтра він достойний тільки презирства. Контрпереноси з межовими пацієнтами сильні і розхитуючі. Навіть тоді, коли вони не негативні, вони виводять з рівноваги і лікарю коштує значних зусиль при втриманні нейтральності. Було помічено, що, навіть, в стаціонарах медперсонал чітко ділиться в своєму відношенні до пацієнта – одні демонструють співчуття і розуміння, інші злість і агресивність. Межові пацієнти ніби розщеплюють середовище навколо себе. В терапевтичних групах це проявляється сварками і навіть може призвести до розвалу групи.
Виходячи з всього вищесказаного можна зробити висновок, що основним завданням лікаря в роботі з межовими пацієнтами є спроба “гасити внутрішні шторми” і нормалізувати відношення до оточуючого світу.
В) Характеристики структури особистості психотичного рівня.
На психотичному краю спектру люди найбільш внутрішньо спустошені і дезорганізовані. Тих пацієнтів, які, без сумніву, знаходяться в стані психозу, діагностувати не важко: вини демонструють галюцинації, нісенітниці, ідеї відношення, алогічне мислення. Але навколо багато людей, які характерологічно знаходяться на психотичному рівні організації, хоча їх внутрішня сум’ятиця не замітна на поверхні, якщо вони не під сильним стресом .
По – перше, важливо розуміти захисти, які використовують психотичні особистості. Це поринання у фантазії, заперечення, тотальний контроль, примітивна ідеалізація і знецінення, примітивні форми проекції і інтроекції, розщеплення і дисоціація. Ці захисти довербальні і дораціональні; вони захищають психотичну особистість від архаїчного страху, настільки всепоглинаючого, що навіть лякаючі викривлення, створені самими захистами, здаються меншим злом.
По – друге, люди, особистість яких організована на психотичному рівні, мають настільки серйозні труднощі з ідентифікацією, що вони не повністю впевнені в особистому існуванні, - ще більше, ніж в тому, що їх життя задовільне. Вони глибоко сконфужені на рахунок того, хто вони такі. Ці пацієнти звичайно вирішують такі базові питання самовизначення, як концепція тіла, віку, роду і сексуальної орієнтації. Запитання “ Звідки я знаю, хто я такий?” або навіть “ Звідки я знаю, що я існую?” не являються незвичайними для людей з психотичною організацією. Ними вони задаються цілком серйозно. Вони також не можуть покладатись на досвід інших, як на досвід, володіючий особистою безперервністю. Коли їх просять описати самих себе чи інших важливих їм людей, їх опис звичайно буває незрозумілим, поверховим, конкретним, чи очевидно викривляючим.
Часто майже невловимо появляється відчуття, що пацієнт з психотичним рівнем особистісної організації не укорінений в реальності. Хоча більшість людей має залишки магічних уявлень (Бог вирішив послати дощ, тому що я забув парасолю), глибоке дослідження покаже, що подібні погляди для психотичних особистостостей не являються чужими Его. Вони звичайно далекі від загальнопризнаних в їх культурі уявлень “реальності” або повністю запутані в них. Хоча ці люди можуть надприроднім чином бути сприйнятливими до стимулів, які лежать в основі ситуації, вони часто не знають, як інтерпретувати їх значення .
Ранні психоаналітичні формулювання, що стосуються труднощів, з якими стикаються психотичні люди при прогнозуванні наслідків своїх помилкових уявлень про реальність, підкреслювали енергетичний аспект дилеми, говорячи про те, що вони витрачають забагато енергії на боротьбу з екзистенціальним жахом і для оцінки реальності не вистачає сил. Моделі Его–психології підкреслювали відсутність у психотичних особистостей внутрішньої різниці Ід, Его, супер–Его, а також різницю між спостерігаючим та переживаючим аспектами Его. Дослідники психозів, натхненні теоріями об’єктних відносин, міжособистісної та селф–психології, посилаються на порушення меж між внутрішнім та зовнішнім досвідом, а також на дефіцит базової довіри, який робить занурення у світ невизначеності, де перебуває інтерв’юер, суб'єктивно занадто небезпечним для психотика. Можливо, повне пояснення відсутності у психотиків “спостерігаючого Его” включає в себе усі ці елементи, а також деякі конституційні, біохімічні, ситуаційні та травматичні аспекти. Тим, хто хоче допомогти цим людям, слід розуміти, що у потенційних чи явних психотиків близько на поверхні знаходяться смертельний страх та жахливий хаос.
Природа основного конфлікту потенційно схильних до психозів людей буквально екзистенціальна: життя чи смерть, існування чи знищення, безпека чи страх. Їх сни наповнені жахливими образами смерті та руйнування. “ Бути чи не бути“ – їх постійна тема. Вивчення сімей шизофреніків виявило паттерни емоційних комунікацій, в яких психотична дитина отримала скриті повідомлення про те, що він являється не окремою особистістю, а продовженням когось іншого.
Як не дивно, з пацієнтами, чия структура належить до психотичного рівня, контрперенос терапевта часто досить позитивний. Природа цього хорошого відчуття відрізняється від того, що характеризує контртрансферентні реакції з клієнтами невротичного рівня. За звичай по відношенню до психотиків суб’єктивно відчувається більша могутність, батьківський протекціонізм та глибока душевна емпатія, ніж до невротиків (разюче контрастною групою тут є популяція межових пацієнтів). Психотичні пацієнти настільки відчайдушно потребують основних людських стосунків та отримання надії, що хто-небудь зможе полегшити їх нещастя, що вони будуть вдячні та доброзичливі до кожного терапевта, який зробить дещо більше, ніж почне просто класифікувати та лікувати їх. Вдячність психотиків розчулює.
Люди з психотичними тенденціями особливо люблять щирість терапевта. Психотичні пацієнти також цінують просвітницькі зусилля терапевта, спрямовані на нормалізацію або перетворення їх упереджень. Така схильність, разом із схильністю до примітивного злиття та ідеалізації, може примусити терапевта відчути свою силу та прихильність до пацієнта.
8. Типи організації характерів
Ця частина побудована наступним чином: 1) обговорення потягів, афектів і темпераменту; 2) адаптивна і захисна організація Его; 3) паттерни об'єктних стосунків, які сприяють розвитку даного типу характеру, стають інтерналізованими і повторюються як "скрипти"; 4) переживання власного "Я" (self-репрезентації - усвідомлення і несвідомі способи сприйняття індивідом самого себе і підтримка самоповаги); 5) прояви інтерналізованих уявлень про себе і інших в переносі і контрпереносі і їх повторювані взаємини; 6) по можливості постараємось окреслити "життєві цикли” кожного типу особистості.