Промивання шлунка тонким зондом
Оснащення:тонкий шлунковий зонд, рушник, серветки, стерильна посудина для промивних вод, посудина із водою кімнатної температури (10 л), посудина для зливу промивних вод, рукавички, водонепроникний фартух - 2 штуки, вазелінове масло чи гліцерин, шприц Жане ємкістю 0,5 л, водонепроникний мішок.
| Етапи | Обґрунтування |
| 1. Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта | Захищається одяг від забруднення |
| 2. Увести тонкий шлунковий зонд через рот або ніс | Забезпечується можливість промивання шлунка |
| 3. Приєднати до зонда шприц Жане і потягнути поршень трохи на себе. Від'єднати шприц, повернувши поршень у початкове положення | Підтвердження того, що зонд у шлунку, якщо в шприц буде надходити прозора рідина |
| 4. Набрати в шприц 0,5 л води. Приєднати шприц до зонда і ввести воду в шлунок | Така кількість води не викличе неприємного відчуття і буде достатньою для збирання промивних вод |
| 5. Потягнути поршень шприца на себе, аспіруючи введену воду | Видалення вмісту шлунка |
| 6. Повернути поршень у початкове положення, в разі необхідності взяти промивні води на дослідження | Необхідно для перемішування вмісту шлунка з водою при збиранні промивних вод |
| 7. Повторити п. 4-6 двічі і вилити промивні води в посудину для промивних вод. Примітка: уразі підозри на отруєння припікальною отрутою цей етап не проводять | Забезпечується більш інтенсивне перемішування вмісту шлунка з водою |
| 8. Повторити п. 4, 5 | Забезпечується промивання шлунка |
| 9. Від'єднати шприц від зонда і вилити вміст у посудину для промивних вод | Забезпечується промивання шлунка |
| 10. Повторювати п. 4, 5, 9 до тих пір, поки не буде використана вся вода (10 л), що була приготовлена для промивання | Важливо видалити не тільки вміст шлунка, ай токсини, що виділяються слизовою оболонкою шлунка |
| 11. Після закінчення процедури від'єднати шприц Жане і вилучити зонд із шлунка, обгорнувши його серветкою | Захищаються одяг і руки від забруднення |
| 12. Занурити забруднені предмети в посудину з дезінфекційним розчином (якщо він не має фіксувального ефекту) | Забезпечується інфекційна безпека |
| 13. Зняти фартухи, покласти їх в посудину з дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
| 14. Зняти рукавички, допомогти пацієнту вмитися і набути зручного положення | Забезпечується необхідний відпочинок після процедури |
| 15. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 16. Виписати направлення та відіслати посудину з промивними водами в лабораторію. Решту промивних вод вилити в каналізацію | Забезпечується інфекційна безпека |
| 17. Зробити запис про проведення процедури та реакцію пацієнта | Забезпечується послідовність медсестринського догляду |
ВЗЯТТЯ ШЛУНКОВОГО ВМІСТУ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ СЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ШЛУНКА (ПАЦІЄНТ МОЖЕ ДОПОМАГАТИ МЕДСЕСТРІ, ПОВЕДІНКА АДЕКВАТНА)
Оснащення:стерильний шлунковий зонд діаметром 0,5-0,8 см, один із стимуляторів секреції, шприц для ін'єкцій (якщо подразник парентеральний), спирт, ватні кульки, рукавички, штатив з пробірками, шприц для забору шлункового вмісту (якщо немає вакуумної установки, призначеної для цієї мети).
| Етапи | Обґрунтування | |
| 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід процедури та отримати його згоду на проведення процедури | Забезпечується право пацієнта на інформацію | |
| 2. Підготувати необхідне оснащення | Необхідна умова для проведення процедури | |
| 3. Запропонувати пацієнту правильно і зручно сісти: щільно притулитися до спинки стільця та трохи нахилити голову вперед | Забезпечується безперешкодне введення зонда в ротоглотку | |
| 4. Покласти рушник на груди та шию пацієнта | Виключається забруднення одягу | |
| 5. Визначити відстань, на яку пацієнт повинен проковтнути зонд (від зросту в см відняти 100) | Необхідна умова потрапляння зонда в шлунок | |
| 6. Надіти рукавички, відкрити пакет, вийняти з нього зонд (зонд до введення мав бути в морозильнику протягом 1,5 год). Взяти його правою рукою на відстані 10-15 см від сліпого кінця, а лівою рукою підтримувати його вільний кінець | Зменшується блювотний рефлекс. Полегшується можливість проведення процедури | |
| 7. Виконання процедури Запропонувати пацієнту відкрити рота, покласти сліпий кінець зонда на корінь язика, а потім проштовхнути його глибше в глотку: пацієнт при цьому повинен робити активні ковтальні рухи за командою медсестри, а слину витирати серветкою. Примітка: якщопацієнт закашлявся, негайно вийняти зонд | При кожному ковтальному русі зонд буде просуватися в шлунок до потрібної мітки. Безладні ковтальні рухи призводять до регургітації зонда. Слина в'язка, її важко спльовувати | |
| 8. Далі процедуру проводять різними методами. А. Метод Лепорського: а) протягом 5 хв вилучати вміст шлунка (І порція); б) ввести через зонд 200 мл підігрітого до 38°С ентерального подразника (5% алкоголь, м'ясний бульйон); в) через 10 хв вилучити 20 мл (II порція); | Забезпечується можливість отримання різних фракцій шлункового соку | |
| г) через 15 хв вилучити весь залишок пробного сніданку (III порція); д) протягом 1 год вилучати шлунковий вміст (IV, V, VI, VII порції), змінюючи пробірки кожні 15 хв. Б. Метод Веретенова, Новикова, М'ясоєдова: а) вилучити шлунковий вміст натще (І порція); б) протягом 1 год вилучати вміст шлунка, змінюючи пробірки кожні 15хв (ІІ, III, IV, V порції); в) увести через зонд ентеральний подразник, підігрітий до 38°С; г) подальше вилучення шлункового вмісту проводити за методом Лепорського (див. А, п. в, г, д) | Забезпечуються більш достовірні результати визначення секреції шлунка; парентеральний подразник шлункової секреції вводять із розрахунку: гістамін - 0,01 мл на 10 кг маси тіла ; пентагастрин - 0,6 мкг на 1 кг маси тіла. Гістамін та пентагастрин знижують AT, а в деяких випадках спричиняють алергійні реакції | |
| 9. Закінчення процедури Зняти рукавички, вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека | |
| 10. Доставити в лабораторію усі отримані порції із зазначенням на бланкові відділення, прізвища, імені та по батькові пацієнта | Виключається можливість помилки |
ДУОДЕНАЛЬНЕ ЗОНДУВАННЯ (ФРАКЦІЙНИЙ СПОСІБ)
Оснащення:стерильний дуоденальний зонд, штатив з пробірками, стимулятор для жовчного міхура (25-40 мл 33 % магнію сульфату, 10% спиртовий розчин сорбіту або холецистокінін), шприц для аспірації, шприц Жане, шприц для ін'єкцій (якщо використовується холецистокінін), грілка, валик, рукавички.
| Етапи | Обґрунтування |
| 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід процедури та отримати його згоду на проведення процедури | Забезпечується право пацієнта на інформацію |
| 2. Визначити відстань, на яку пацієнт повинен проковтнути зонд, з тим, щоб він опинився в субкардіальному відділі шлунку (в середньому 45 см) та в дванадцятипалій кишці: відстань від губ і вниз по передній черевній стінці, щоб олива була на 6 см нижче від пупка | Після потрапляння зонда в субкардіальний відділ шлунка пацієнт повинен буде змінити положення |
| 3. Запропонувати пацієнту сісти на стілець або кушетку | Положення, необхідне для потрапляння зонда в шлунок |
| 4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, покласти рушник на груди та шию пацієнта | Забезпечується інфекційна безпека. Захищається одяг від забруднення |
| 5. Взяти зонд на відстані 10-15 см від оливи, а лівою рукою підтримувати його вільний кінець (до введення зонд мав бути в морозильнику протягом 1,5 год ) | Зменшується блювотний рефлекс, полегшується проведення процедури |
| 6. Виконання процедури Запропонувати пацієнту відкрити рота, покласти на корінь язика, а потім просунути зонд глибше в глотку. Пацієнт повинен при цьому робити активні ковтальні рухи. При кожному ковтальному русі зонд буде проходити у шлунок до потрібної мітки | Виключається скручування зонда. Забезпечується проходження зонда по стравоходу |
| 7. Щоб перевірити місцезнаходження зонда, до нього приєднують шприц. Якщо під час аспірації в шприц надходить каламутна рідина жовтого кольору, олива в шлунку, якщо ні - підтягнути зонд до себе і запропонувати заковтнути його ще раз | Якщо рідина не надходить в шприц, отже, зонд скрутився в стравоході. Потрапляння зонда в шлунок - необхідна умова продовження процедури |
| 8. Якщо зонд у шлунку - покласти пацієнта на правий бік, підкласти під таз валик або згорнуту ковдру, а під праве підребер'я - теплу грілку. В такому положенні пацієнт продовжує ковтати зонд до 7-8-ї мітки. Тривалість заковтування - 40-60 хв | У такому положенні полегшується просування зонда до воротаря. Спроба ковтати швидше призводить до того, що зонд часто скручується в шлунку і зрештою тривалість дослідження збільшується |
| 9. Після заковтування зонда до 9-ї мітки (80-85 см) опустити його вільний кінець у пробірку. Примітка: штатив з пробірками установлюють нижче від кушетки | Відстань від передніх різців до великого дуоденального сосочка |
| 10. За наявності оливи в дванадцятипалій кишці в пробірку надходить золотисто-жовта рідина - дуоденальна порція (порція А). За 20-30 хв надходить 25-40 мл цієї порції (2-3пробірки). Примітка: якщо речовина не надходить у пробірку, потрібно перевірити місцезнаходження зонда за допомогою введення в нього шприцом повітря: якщо зонд у дванадцятипалій кишці, то введення повітря не супроводжується ніякими звуковими ефектами; якщо зонд все ще в шлунку - при введенні повітря відзначаються характерні клекочучі звуки | Колір порції А зумовлений сумішшю жовчі, секрету підшлункової залози та кишкового соку. За наявності домішок шлункового соку порція А стає каламутною |
| 11. Після отримання порції А ввести за допомогою шприца Жане стимулятор жовчного міхура (25-40 мл 33 % розчину магнію сульфату або 30-40 мл 10% спиртового розчину сорбіту, або жовчогінний засіб гормональної природи, наприклад холецистокінін - 75 ОД внутрішньом'язово). Перемістити зонд у наступну пробірку | Побічна дія магнію сульфату (в даному разі) -послаблювальний ефект. Забезпечується звільнення жовчного міхура й отримання порції В |
| 12. Через 10-15 хв після введення стимулятора в пробірку надходить порція В - міхурова жовч. Тривалість отримання порції В: за 20-30 хв - 30-60 мл жовчі (4-6 пробірок). Примітка: для своєчасного виявлення порції С уважно стежити за кольором жовчі при отриманні порції В: у разі появи рідини світлого кольору перемістити зонд в іншу пробірку. Позначити порції | Колір міхурової жовчі коричневий або оливковий, а в разі застою жовчі - темно-зелений. Якщо концентраційна функція жовчного міхура слабка, не завжди вдається відрізнити за кольором порції А і В |
| 13. Перемістити зонд в наступну пробірку для отримання порції С: за 20-30 хв - 15-20 мл жовчі (1-2 пробірки) | Колір печінкової жовчі світліший, золотисто-жовтий |
| 14. Закінчення процедури Вийняти зонд повільними поступовими рухами, протираючи його серветкою | Забезпечується механічне очищення зонда |
| 15. Помістити зонд у дезінфекційний розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 16. Зняти рукавички, вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 17. Негайно доставити усі пробірки в лабораторію з направленням, зазначивши відділення, прізвище, ім'я та по батькові пацієнта | Забезпечується достовірність отриманої інформації |
СТАНДАРТНИЙ ПЛАН НАВЧАННЯ ЧЛЕНІВ РОДИНИ ПАЦІЄНТА, В ЯКОГО ВИНИКАЮТЬ НУДОТА ТА БЛЮВАННЯ
Результати навчання реєструвати в протоколі до плану.
| Проблема | Мета | Медсестринські втручання |
| (н) Члени родини не володіють достатніми навичками догляду за пацієнтом під час нудоти та блювання | Члени родини оволодіють необхідними навичками догляду за пацієнтом під час нудоти та блювання | 1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо). 2. Навчати родичів пацієнта необхідних навичок доступними для них темпами. 3. Рекомендувати під час надання допомоги: а) забезпечити, щоб у пацієнта був лоток (таз) для блювотних мас, рушник, рідина для полоскання рота; б) спостерігати за кількістю, кольором та характером блювотних мас; в) підтримувати атмосферу усамітнення пацієнта; г) у разі необхідності використовувати пристосування для відсмоктування блювотних мас; д) запобігати зневодненню; є) давати пацієнту протиблювотні лікарські засоби за призначенням лікаря. 4. Дати можливість родичам пацієнта висловити будь-які занепокоєння, сумніви, побоювання. Дати вичерпні відповіді на усі запитання родичів пацієнта. 5. Рекомендувати та заохочувати участь у догляді самого пацієнта (самодогляд) за його згодою |
Протокол проведення первинної та поточної оцінки до плану
Відділення______
Палата_________
Прізвище, ім'я та по батькові______________________________________________________
пацієнта_______________________________________________________
Лікарський діагноз________________________________________________________
Час початку реалізації плану_______________________________________________________
Час закінчення реалізації плану____________________________________________________
| Дата | Час | Оцінка | Коментарі | Підпис |
Підсумкова оцінка ефективності реалізації плану_____________________________________
Підпис медсестри______________________________
СТАНДАРТНИЙ ПЛАН НАВЧАННЯ ПАЦІЄНТА МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕННЯ СЛІПОГО ЗОНДУВАННЯ (ТЮБАЖУ)
Результати навчання реєструвати в протоколі до плану.
| Проблема | Мета | Медсестринські втручання |
| (н) Пацієнт не володіє навичками проведення тюбажу | Пацієнт оволодіє навичками проведення тюбажу без сторонньої допомоги | 1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо). 2. Навчити пацієнта необхідних навичок доступними для нього темпами. 3. Звернути увагу на таке: - тюбаж проводити натще; - прийняти один із жовчогінних засобів (мед, яєчні жовтки, сироватку, сорбіт, ксиліт, відвари жовчогінних трав, мінеральну воду); - лягти на правий бік; - підкласти під праве підребер'я теплу грілку, загорнуту в рушник або пелюшку; - процедура має тривати до 2 год; - використовувати різні жовчогінні засоби, якщо попередні не дали ефекту. Примітка: процедура вважається ефективною, якщо вона справляє послаблювальну дію. 4. Дати можливість пацієнту висловити будь-які занепокоєння, сумніви, побоювання. Дати відповіді на всі запитання пацієнта. 5. Рекомендувати та заохочувати членів родини допомагати пацієнтові (за згодою пацієнта) |
Протокол проведення первинної та поточної оцінки до плану
Відділення______
Палата_________
Прізвище, ім'я та по батькові______________________________________________________
пацієнта_______________________________________________________
Лікарський діагноз_______________________________________________________________
Час початку реалізації плану_______________________________________________________
Час закінчення реалізації плану____________________________________________________
| Дата | Час | Оцінка | Коментарі | Підпис |
Підсумкова оцінка ефективності реалізації плану_____________________________________
Підпис медсестри____________________
ПРОМИВАННЯ ШЛУНКУ
Навчальна мета: уміти ввести зонд у шлунок; промити шлунок зондовим методом за допомогою лійки; промити шлунок зондовим методом за допомогою шприца Жане; промити шлунок беззондовим методом; здійснити дезінфекцію зонда, шприца Жане, лійки, гумової трубки, скляного перехідника.
Виховна мета: усвідомити значення психологічної підготовки хворого до процедури.
Початковий обсяг знань: потрібно знати показання та протипоказання до промивання шлунка.
Оснащення:
1) продезінфікований шлунковий зонд, зовнішній діаметр якого 10 мм;
2) гумова трубка завдовжки 70 см (для подовження зонда);
3) скляний перехідник діаметром 8 мм;
4) шприц Жане або лійка ємкістю 0,5—1 л;
5) 8—10 л перевареної води, температура якої 28—32 °С, або блідо-рожевий розчин калію перманганату;
6) 2%розчин натрію гідрокарбонату (у разі отруєння кислотами), 0,1% розчин лимонної кислоти (у разі отруєння лугами);
7) таз або відро для промивних вод;
8) роторозширювач, язикоутримувач, ларингоскоп (застосовують, якщо хворий перебуває в непритомному стані);
9) фартух з пластикату (для хворого, лікаря та медичної сестри);
10) гумові рукавички (для лікаря та медичної сестри);
11) мило туалетне;
12) рушник.
Показання
1. Отруєння лікарськими препаратами, недоброякісними харчовими продуктами, грибами, алкоголем.
2. Затримання їжі в шлунку внаслідок стенозу пілоруса.
3. Атонія шлунка з явищами застою в ньому харчових мас.
4. Гострий гастрит.
5. Уремія.
Протипоказання
1. Стенокардія.
2. Цироз печінки.
3. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки зі схильністю до шлунково-кишкових кровотеч.
4. Гіпертонічна хвороба (тяжка форма).
5. Інфаркт міокарда.
6. Порушення мозкового кровообігу.
7. Отруєння лугами і кислотами (через декілька годин).
Оснащення:
1) стілець, канапа або ліжко для хворого;
2) стерильний ниркоподібний лоток або кювет;
3) стерильний шлунковий зонд діаметром 10 мм;
4) стерильний шлунковий зонд діаметром 3—5 мм;
5) стерильна трубка-перехідник;
6) стерильна гумова трубка завдовжки 70—80 см для подовження зонда;
7) стерильна лійка ємкістю 0,5—1 л, шприц Жане;
8) 8—10 л перевареної води або блідо-рожевий розчин калію перманганату;
9) кухоль;
10) гумові рукавички — 2 пари, маски — 2 шт.;
11) гумові або поліетиленові фартухи — 2 шт.;
12) ємкість для промивної води;
13) ємкість для доставки промивної води в лабораторію, бланк-направлення;
14) клейонка, пелюшка або серветка;
15) мило.