Глава 32. расстройства сна
Классификация и диагностика
Инге Штраух
Классификация
В клинической практике жалобы на нарушенный сон обычно подразделяются на нарушения засыпания, прерывистый сон и ранние пробуждения по утрам. В результате всех этих отклонений от нормы возникает недостаток сна. Причем необходимо иметь в виду, что и противоположное явление — избыток сна — также указывает на патологию. За последние четыре десятилетия ученые значительно продвинулись в изучении расстройств сна, о чем свидетельствует все увеличивающееся число публикаций на эту тему (например, Dressing & Riemann, 1994; Knab, 1989; Kryger, Roth & Dement, 1989; Morin, 1993), которые заставляют пересмотреть прежнюю, устоявшуюся классификацию. Основные из этих современных представлений о расстройствах сна положены в основу фундаментальной классификационной системы (ISCD — The International Classification of Sleep Disorders, 1990), изданной Американской ассоциацией по изучению расстройств сна (American Sleep Disorders Association) совместно с исследователями Европы, Японии и Латинской Америки. Таксономия, исходящая, насколько это возможно, из патофизиологических критериев, включает четыре основные группы: диссомнии, парасомнии, расстройства сна, возникшие как последствия заболеваний, в том числе и психических, и нарушения сна, причины которых однозначно еще не определены. Для 88 видов расстройства сна были описаны существенные признаки, а именно критерии определения тяжести, продолжительности и дифференциальной диагностики. Классификация производится графическим методом с помощью системы координат, на трех осях которой откладываются характер расстройства сна, применяемые диагностические методы и другие соматические заболевания.
Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association, 1996) разработала упрощенную версию для DSM-IV.Она приведена в табл. 32.1.1.
Таблица 32.1.1. Основные группы расстройств сна по DSM-IV(МКБ-9-СМ, МКБ-10)
Диссомния:
- первичная бессонница (307.42; F51.0);
- первичная гиперсомния (307.44; F51.1);
- нарколепсия (347; G47.4);
- апноэ во сне (780.59; G47.3);
- расстройства сна, связанные с нарушением режима сна и бодрствования (307.45; F51.2);
- диссомния неуточненная (307.47; F51.9).
Парасомния:
- кошмары (307.47; F51.5);
- ночные ужасы (Pavor nocturnus) (307.46; F51.4);
- нарушения сна, связанные с лунатизмом (307.46; F51.3);
- парасомния неуточненная (307.47; F51.8).
Расстройства сна, связанные с другим психическим заболеванием:
- бессонница, связанная с другим психическим расстройством (307.42; F51.0);
- гиперсомния, связанная с другим психическим расстройством (307.44; F51.1).
Другие расстройства сна:
- расстройства сна, связанные с соматическими заболеваниями (780.хх; G47.x);
- расстройства сна, вызванные употреблением психоактивных веществ (-; F1x.8).
Понятие «диссомния» является более общим понятием для бессонницы и гиперсомнии. Нарколепсия и апноэ во сне рассматриваются здесь как дальнейшие подгруппы, так же как и расстройства ритма сна—бодрствования, которые появляются, например, при посменной работе или при трансатлантических перелетах. Во вторую основную группу, группу парасомний, вошли отклонения от нормы, появляющиеся во время сна. Третья и четвертая группы отражают тот факт, что расстройства сна часто проявляются в связи с психическим или соматическим заболеванием в качестве вторичного симптома. В табл. 32.1.2 указаны критерии, по которым может быть диагностирована, например, первичная бессонница. DSM-IV в отличие от ISCD ограничивается субъективными показаниями и не требует измерения физиологических параметров сна.
Таблица 32.1.2. DSM-IV:критерии диагностирования первичной бессонницы(DSM-IV,S. 634)
A. Основные жалобы, с которыми пациент обращается за помощью, заключаются в жалобах на нарушенное засыпание, отсутствие длительного сна, в жалобах на то, что он просыпается неотдохнувшим
B. Расстройство сна (или связанная с ним повышенная дневная утомляемость) явно вызывает патологические последствия или ограничения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни
C. Бессонница наступает в случаях, исключающих нарколепсию, апноэ во сне или нарушение циркадного ритма, а также парасомнию
D. Бессонница наступает в случаях, исключающих другие психические заболевания (например, большую депрессию, генерализованное тревожное расстройство, делирий)
E. Бессонница не вызвана непосредственным воздействием каких-либо психоактивных веществ (например, наркотиков или медикаментозных препаратов) или каким-нибудь соматическим заболеванием
В МКБ-10 как отдельная группа выделены только психогенные расстройства сна, в то время как прочие расстройства сна относятся к другим разделам (например, апноэ во сне относится к заболеваниям дыхания).
Шрамм, Хохаген, Грассхоф, Риман и Бергер (Schramm, Hohagen, Grasshoff, Riemann, Berger, 1991), критически проанализировав различные классификации расстройств сна, установили, что в настоящее время еще нет такой классификации, которая бы нашла равное признание у исследователей, клиницистов и психологов. Исследователи предпочитают систему ISCD,так как она соответствует современному уровню исследования и многовариантной диагностике, в то время как врачи хотели бы ставить свои диагнозы без проведения лабораторных исследований.
Диагностика
Дифференциация классификационных систем лишний раз объясняет, почему интерпретация расстройств сна требует широкой многовариантной диагностики. Врач при формировании клинического суждения обычно опирается на следующие вопросы:
1. Носит расстройство сна временный или хронический характер?
2. Наблюдается расстройство сна в связи с соматическими симптомами и психическими отклонениями или оно является первичным нарушением?
3. Представляются ли нарушения сна только как переживание пациента или они подтверждаются данными физиологических исследований?
Табл. 32.1.3 демонстрирует порядок проведения обследования при выяснении причин бессонницы неорганической природы (Strauch, 1985). Во время беседы с пациентом прежде всего получают необходимую информацию об индивидуальных особенностях возникших нарушений в контексте общей жизненной ситуации пациента. С самого начала ему предлагается начать вести дневниковые записи, в которых бы он по утрам фиксировал впечатления от только что проведенной ночи. Такой дневник, если он ведется достаточно долго, может дать очень важную информацию, так как фиксирует изменение расстройства с течением времени. Параллельно с помощью переносного датчика (Borbély, Neuhaus, Mattman & Waser, 1981) регистрируется моторная активность, в течение достаточно продолжительного времени получают информацию о фазах покоя и активности. Это позволяет произвести первое сопоставление с субъективными оценками пациента периодов покоя, качества сна и привычек. Хотя двигательный покой и не может полностью соответствовать сну, тем не менее он соответствует продолжительности сна, измеренной в лабораторных условиях (Hauri & Wisbey, 1992).
Таблица 32.1.3. Порядок постановки диагноза при бессоннице
| Метод | Информация/Данные | Цель |
| Полуструктурированное интервью | Эмоции, когниции и поведение в связи с расстройством сна и его последствиями Анамнез сна Подготовка ко сну Жизненная ситуация | Анализ условий, вызвавших и поддерживающих расстройство |
| Ведение дневника | Время, проведенное в постели Время засыпания и пробуждения Перерывы сна Качество сна и степень утренней бодрости Принятые лекарства | Дифференциация общих высказываний субъекта о сне |
| Измерение моторики | Непрерывная запись движения рук Суммарные значения через каждые 7,5 минут | Сравнение фаз покоя/активности с субъективными показаниями |
| Полиграфические измерения | Электроэнцефалограмма, электроокулограмма (движения глаз), электромиограмма (подбородочная мышца), дыхание, пульс, лабораторные исследования в течение 2-3 ночей | Диагноз структуры сна и его протекания |
Лабораторные исследования представляют собой последний этап в выяснении характера расстройства. При этом обращают внимание как на структуру сна, так и на его протекание во времени. Физиологические измеряемые величины, отклоняющиеся от возрастной нормы, а также сравнение с субъективной оценкой сна делают возможной классификацию наличествующего расстройства. В некоторых случаях может быть полезно провести физиологическое исследование способности засыпать в дневное время с помощью многофакторного латентного тестирования сна (Multiple Sleep Latency Test, MSLT), оно проводится каждые два часа (Carskadon & Dement, 1982). Конечно, не обязательно в каждом случае проводить все перечисленные здесь процедуры обследования. Хаури (Hauri, 1982) считает, что полиграфические исследования в лабораторных условиях необходимы только тогда, когда имеют место хронические нарушения, существенно снижающие работоспособность и негативно сказывающиеся на общем состоянии здоровья, кроме того, если речь идет о первичном расстройстве, а также если обычные меры по нормализации сна и снятию напряжения не дают улучшения.
Литература
American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Say, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.
Borbély, A., Neuhaus, H., Mattmann, P. & Waser, P. (1981). Langzeitregistrierung der Bewegungsaktivität: Anwendungen in Forschung und Klinik. Schweizer Medizinische Wochenschrift, 111, 730-735.
Carskadon, M. A. & Dement, W. C. (1982). The multiple sleep latency test: What does it measure? Sleep, 5 (Suppl.2), 67-72.
Dressing, H. & Riemann, D. (1994). Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen. Stuttgart: Gustav Fischer.
Hauri, P. (1982). Evaluating disorders of initiating and maintaining sleep (DIMS). In C. Guilleminault (Ed.), Sleeping and Waking Disorders: Indications and Techniques (pp. 225-244). Menlo Park: Addison-Wesley.
Hauri, P. & Wisbey, J. (1992). Wrist actigraphy in insomnia. Sleep, 15, 293-301.
ISCD — International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. (1990). Diagnostic Classification Steering Committee, Thorpy, M. J., Chairman. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association.
Knab, B. (1989). Schlafstörungen. Stuttgart: Kohlhammer.
Kryger, M. H., Roth, T. & Dement, W. C. (1995). Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Saunders (2nd. edition).
Morin, C. M. (1993). Insomnia. Psychological assessment and management. New York: Guilford.
Schramm, E., Hohagen, F., Grasshoff, U., Riemann, D. & Berger, M. (1991). Diagnostische Systeme zur Klassifikation von Schlafstörungen. Praxis der klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 4, 167-176.
Strauch, I. (1985). Grundlagen und Differentialdiagnose primärer Schlafstörungen. Schweizerische Rundschau Medizische Praxis, 74, 1296-1300.
32.2. Расстройства сна: этиология и анализ условий возникновения
Инге Штраух
Введение
Из рассмотренной выше диагностической классификационной системы расстройств сна видно, что симптомы бессонницы могут быть связаны как с соматическими, так и с психическими причинами. В сферу компетенции клинической психологии попадают в первую очередь первичные диссомнии, парасомнии и нарушения сна, возникающие вследствие какого-либо другого психического заболевания, так как здесь в анализе условий возникновения наибольшее значение придается именно психологическим факторам. Но, естественно, это ни в коем случае не исключает того, что симптомы органически обусловленных расстройств сна могут дополнительно подкрепляться поведением и переживанием пациента.
Какие признаки характеризуют нарушенный сон? Длительное засыпание, частые пробуждения ночью при длительной невозможности снова заснуть и, как результат, общее снижение эффективности сна (доля сна по отношению к общему времени, проведенному в постели, в процентном соотношении) служат основными признаками нарушенного сна. Помимо этого, индикаторами являются внутренние признаки сна, такие как, например, частая смена стадий сна, недостаточная его глубина или моторное беспокойство. Поэтому собственная оценка пациента должна быть дополнена объективными данными о длительности периодов засыпания и пробуждения, качестве сна, чувстве утренней бодрости и утомляемости в течение дня. В прим. 32.2.1 представлен пример расстройства сна.
Различия между сном хорошим и сном нарушенным неоднократно изучались в лабораторных исследованиях. Так, например, Каракан, Уильямс, Литтель и Сэйлис (Karacan, Williams, Littell & Salis, 1973) в течение 8 следующих друг за другом ночей снимали показания о протекании сна у 11 мужчин, отличающихся хорошим сном, и у 11 мужчин с нарушениями сна. В результате они установили, что испытуемые с расстройством сна проявляли помимо известных признаков расстройства еще и «непредсказуемое» нарушение сна, так как у них от ночи к ночи обнаруживались большие колебания не только времени пробуждения и нахождения в постели, но и физиологических показателей, таких как, например, эффективность сна, соотношение его стадий, а также количество переходов из одной фазы сна в другую. К аналогичным выводам пришла также и другая группа ученых (Coates, Killen, George, Marchini, Silverman, Hamilton & Thoresen, 1982). Они проводили обследования пациентов в привычных домашних условиях и установили, что страдающие хронической бессонницей (по сравнению с имеющими нормальный сон) имеют повышенную интра- и интериндивидуальную вариативность в более чем половине 25 переменных, характеризующих сон.
Степень соответствия между объективными измерениями сна и субъективными его оценками была впервые исследована в 1976 г. на достаточно большой выборке (N = 122) (Carskadon, Dement, Mitler, Guilleminault, Zarcone & Spiegel, 1976). Авторы сравнивали определявшиеся с помощью электроэнцефалограммы время засыпания и общую продолжительность сна с утренней оценкой этих параметров испытуемыми. Несмотря на явную корреляцию объективных и субъективных оценок, расхождения были весьма значительны: время засыпания, зарегистрированное в лаборатории, было равно в среднем 26 мин в отличие от 62 мин, полученных в соответствии со средней оценкой опрашиваемых. 45% испытуемых давали оценку с отклонением +/- 15 мин относительно истинного, 50% оценивали с отклонением больше чем на 15 мин (причем каждый пятый ошибался больше чем на час), и только 5% назвали величины меньшие, чем давали замеры. Относительно длительности сна величины субъективной оценки и лабораторных измерений были примерно равны, хотя и тут каждый третий ошибался больше чем на час. Эдингер и Финс (Edinger & Fins, 1995) смогли показать, что величина отклонения во многом зависит от вида нарушения сна: при первичной бессоннице и депрессивном нарушении сна ошибки в оценке продолжительности сна возникают чаще, чем, например, при нарушениях из-за бессонницы, связанной с болезнями системы органов дыхания.