Водно-сольова форма кризу
- Фуросемід 40-80 мг всередину одноразово і ніфедипін по 10 мг під язик кожні 30 хв. до ефекту або фуросемід 20 мг всередину одноразово і каптоприл+гідрохлортіазид 6,25 мг під язик або всередину, а потім 25 мг кожні 30-60 хв. до ефекту.
При недостатньому ефекті:
- Фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно;
При вираженій неврологічній симптоматиці може бути ефективно внутрішньовенне введення 240 мг теофіліну.
3. При судомній формі кризу:
- Діазепам 10-20 мг внутрішньовенно повільно до усунення судом, додатково можна призначити магнію сульфат 2,5 г внутрішньовенно дуже повільно;
- Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно.
4. При кризах, пов'язаних з раптовою відміною гіпотензивних засобів:
- Швидкодіючі лікарські форми відповідного гіпотензивного препарату (клонідин 0,1 мг внутрішньовенно, або пропранолол 20-40 мг під язик, або ніфедипін по 10 мг під язик).
5. Гіпертензивний криз, ускладнений набряком легень:
- Нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик і відразу 10 мг в 100 мл розчину натрію хлориду 0,9% внутрішньовенно крапельно, збільшуючи швидкість з 25 мкг/хв. до одержання ефекту;
- Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно;
- Оксигенотерапія.
6. Гіпертензивний криз, ускладнений геморагічним інсультом або субарахноїдальним крововиливом:
Необхідна стабілізація АТ на рівні, що перевищує на 5-10% мм рт.ст. звичний для хворого рівень АТ. Для цього використовують повільне (протягом 7-10 хв. і більше) внутрішньовенно введення магнію сульфату в дозі 1000-2500 мг (як виняток, допустимо внутрішньом’язево введення препарату в теплому вигляді з подальшим прогріванням місця ін'єкції). При наявності протипоказання до застосування магнію сульфату показаний ніфедипін в дозі 5-20 мг під язик (розжувати), а при неможливості використовувати такий шлях введення (наприклад, при комі) бендазол внутрішньовенно (внутрішньом’язево) у дозі 30-40 мг.
7. Гіпертензивний криз, ускладнений ангінозним болем:
- Нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик і відразу 10 мг внутрішньовенно крапельно (п. 5);
- Обов'язково знеболювання - див. "Стенокардія";
- При недостатньому ефекті - пропранолол 20-40 мг під язик.
8. При ускладненому перебігу - моніторувати життєво важливіфункції (кардіомонітор, пульсоксиметр).
9. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
3.1.2.4. Госпіталізація
Обґрунтування
Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ медичної допомоги
Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
Обов’язкові:
1. Всі пацієнти з підозрою на ГК незалежно від статі, віку та інших факторів підлягають терміновій госпіталізації. У ЗОЗ необхідно взяти медичну документацію та попередні кардіограми пацієнта.
2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, контроль АТ, ЧСС, ЧД, ЭКГ, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.
3. Транспортування здійснюється на ношах після стабілізації стану пацієнта у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні, приймальне відділення, безпосередньо у відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, кардіологічну реанімацію, відділення.
4. Територіальним органом з питань охорони здоров'я обов’язково повинен бути розроблений та затверджений наказ, локальний протокол (відповідного рівня) який забезпечує організацію надання допомоги пацієнтам з ГК, взаємодію між ЗОЗ, що надають медичну допомогу.
IV. Індикатори якості медичної допомоги
1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги
1.1. Наявність у керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту з ГК.
1.2. Відсоток пацієнтів з ГК, яким було здійснено кисневу підтримку у визначений проміжок часу (до 30 хвилин) та зроблено ЕКГ у 12 відведеннях у визначений проміжок часу з моменту первинного контакту з медичним працівником.
1.3. Відсоток пацієнтів з ГК, які госпіталізовані до спеціалізованого стаціонару у визначений проміжок часу (2 години; 12 годин) з моменту первинного контакту з медичним працівником.
V. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Горбась І.М. Епідеміологія основних факторів ризику серцево-судинних захворювань//Артериальная гипертензия. — 2008. — № 2 (2). — С. 13-18.
2. Горбась І.М., Смирнова О.О., Кваша І.П., Дорогой А.П. Оцінка ефективності «Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» за даними епідеміологічних досліджень // Артериальная гипертензия. — 2010. — № 6(14). — С. 51-67.
3. Дорогой А.П.Термін виконання «Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» закінчився, проблеми залишилися. Що далі? // Артериальная гипертензия. — 2011. — № 3(17). — С. 29-36.
4. Коваленко В.М., Сіренко Ю.М., Дорогой А.П.. Реалізація Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні // Український кардіологічний журнал. — 2010. — Додаток 1. — С. 3-12.
5. Наказ МОЗ України від 28.10.2002 р. № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я», зареєстрований Міністерством юстиції України за № 892/7180 від 12.11.2002 р.
6. Наказ МОЗ України від 05.10.2011 р. № 646 «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві», зареєстрований Міністерством юстиції України за № 1414/20152 від 07.12.2011 р.
7. Наказ МОЗ України від 03.07.2006 р. № 436 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Кардіологія"».
8. Наказ МОЗ України від 01.06.2009 р. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги», зареєстрований Міністерством юстиції України за № 863\16879 від 14.09.2009.
9. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я».
10. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрований у Міністерстві юстиції України за № 661/20974 від 28.05.2012 р.
11. Наказ МОЗ України від 17.11.2010 р. № 999 «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України», зареєстрований Міністерством юстиції України за № 147/18885 від 03.02.2011 р.
12. Наказ МОЗ України від 23.02.2012 № 132 «Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу».
13. Наказ МОЗ України від 29.03.2013 № 251 «Про затвердження п'ятого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».
14. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України».
15. Проект робочих груп Асоціації кардіологів України з невідкладної кардіології та артеріальної гіпертензії. Гіпертензивні кризи // Артериальная гипертензия, 2011, №3, С. 64-95.
16. Свіщенко Є.П Виявлення та лікування артеріальної гіпертензії в Україні: реальність та перспективи // Український кардіологічний журнал. — 2010. — Додаток 1. — С. 13-15.
17. Сіренко Ю.М. Виконання Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні (1999–2007 роки) // Артериальная гипертензия. — 2008. — № 2 (2). — С. 83-88.
18. ADVANCE Collaboration, Lancet 2007; 370:829-840.
19. Burgaz A, Orsini N, Larsson SC, Wolk A. Blood 25-hydroxyvitamin D concentration and hypertension: a meta-analysis. J Hypertens 2011; 29:636.
20. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Donati MB, et al. Alcohol consumption and mortality in patients with cardiovascular disease: a meta-analysis. J AmCollCardiol 2010; 55:1339.
21. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011.
22. J. A. Garcia-Donaire et al. A review of renal, cardiovascular and mortality endpoints in antihypertensive trials in diabetic patients. Blood Pressure, 2011; 20: 322–334.
23. National Clinical Guideline Center. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE clinical guideline 107, 2010.
24. National Clinical Guideline Center. Hypertension. The clinical management of primary hypertension in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 127: Methods, evidence, and recommendations, 2011.
25. Noordzij M, Uiterwaal CS, Arends LR, et al. Blood pressure response to chronic intake of coffee and caffeine: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2005; 23:921).
26. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009; 27.
27. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008;51:1403-1419.
28. S.Bangalore et al. Blood Pressure Targets in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus/Impaired Fasting Glucose. Circulation, 2011;123:2799-2810.
29. Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle. Hypertension in people who do not have diabetes mellitus, 2010.
30. The ACCORD Study Group, N Engl J Med, 2010, 362:1575-1585.
31. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US department of Health and Human Service. NIH publication No 04-5230. August 2004.
Додаток № 1
до уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги «Гіпертонічний криз»
Основні небезпеки і ускладнення
Легких гіпертензивних кризів не буває. Кожен гіпертензивний криз може закінчитися будь-яким з перерахованих ускладнень і навіть смертю:
- Порушення мозкового кровообігу (геморагічний чи ішемічний інсульт);
- Набряк легенів (серцева астма);
· напад стенокардії;
· інфаркт міокарда;
· аритмії
Примітка
До гострої артеріальної гіпертензії, що безпосередньо загрожує життю, відносяться:
· судомна форма гіпертензивного кризу;
· криз із загрозою розвитку інфаркту міокарда і стійким больовим синдромом (поточний розрив міокарда);
- Криз, ускладнений набряком легенів;
- Криз, ускладнений геморагічним інсультом;
- Криз при феохромоцитомі.
При гострій артеріальній гіпертензії, безпосередньо загрожує життю, артеріальний тиск знижувати протягом 20 - 30 хв. до звичного або кілька більш високого рівня, використовувати внутрішньовенний краплинний шлях введення препаратів, гіпотензивним ефектом яких легко керувати (нітрогліцерин).
При артеріальній гіпертензії безпосередньої загрози для життя артеріальний тиск знижувати поступово (за 1-2 год.) до звичного рівня.
Надавати невідкладну допомогу при повторних гіпертензивних кризах слід з урахуванням наявного досвіду лікування попередніх.
При погіршенні перебігу артеріальної гіпертензії, що не доходить до кризу, артеріальний тиск знижувати протягом декількох годин, призначати основні гіпотензивні засоби всередину.
При призначенні каптоприл+гідрохлортіазид лікування починати з пробної дози 6,25 мг.
При вираженому діурезі призначати препарати калію всередину або внутрішньовенно.
При кризі, обумовленому феохромоцитомою, підняти головний кінець ліжка на 45о, показані блокатори α - адренорецепторів. Блокатори b-адренорецепторів застосовувати тільки після введення блокаторів a-адренорецепторів.
Не рекомендовано:
1. Через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.
2. Не рекомендовано сублінгвальне та внутрiшньом’язове введення антигіпертензивних препаратів у зв’язку з непередбаченим фармакодинамічним ефектом.
3. Застосування ніфедипіну короткої дії для лікування ГК протипоказано, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати.
4. У разі виникнення гіпотензивної реакції рекомендоване внутрішньовенне введення сольових ізотонічних розчинів, за неефективності – симпатоміметиків та пресорних амінів.
Додаток № 2
до уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги «Гіпертонічний криз»
Алгоритм «Гіпертонічний криз»
