Психотерапевтический отбор
НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
Психотерапевтический отбор проводится по целям терапии, по соответствию характера больного методам, программам ПТ и личности психотерапевта [Даренский И. Д., 1997].
Прежде всего выделяются критерии оценки, используемые при терапевтическом отборе. Психотерапевтическую ситуацию нельзя оценивать абстрактно, отвлеченно. Больной не может быть отвлеченным, а метод ПТ - неким универсальным инструментом. Нельзя даже теоретически представить себе абстрактного идеального врача. Другими словами, все стороны терапевтического процесса имеют субъективную окраску. Исходя из этого и выбираются критерии для отбора больных на отдельные методы лечения. Подбор с целью добиться соответствия всех компонентов терапевтического процесса (пациент, психотерапевт, метод ПТ, и т. д.) получил название "мэчинг" [Mattson M.E. et al, 1993].
Существует иерархия показателей в отношении больного, методов лечения и свойств терапевта по степени их важности для терапевтического выбора. Если приведенная выше классификация методов ПТ имеет теоретическое значение, то для практических нужд важнее использовать признаки решаемых с помощью психотерапевтических методов целей и задач. Перед терапевтом находится всегда перечень психотерапевтических задач при лечении наркологических больных, а также соответствующих, адекватных методов решения этих задач. Поэтому прежде всего осуществляется отбор больных по целям лечения.
Далее отбор проводится по соответствию характера больного методам ПТ. Тип характера определяет эффективность методов ПТ. При лечении больных с астеническим преморбидом на первом плане находится индивидуальная РП, которая направляется на осознание качеств астении. Затем следуют групповые методы лечения в бодрствующем состоянии и гипнотерапия общеседативного плана. Эмоционально-стрессовая гипнотерапия - предмет выбора. Синтонные больные лучше раскрываются в групповой ПТ, поэтому ей отдается предпочтение. При работе с эпилептоидами врач при первых же контактах берет инициативу на себя. Каждое слово врача воспринимается как прямое руководство к действию. Наибольшее влияние оказывают сеансы стресс-гипноза. Целью индивидуальной терапии является установка эмоционального контакта. При лечении шизоидов, наиболее эффективно осознание болезни при групповой ПТ, в то время как гипнотерапия не эффективна. На первое место выходит индивидуальная ПТ. С истериками проводится переориентация [Классен И. А., 1983]. Пациентам сенситивного типа присуще отрицательное отношение к алкоголю даже при выраженных степенях психопатий. Неустойчивый тип характера нуждается в твердом, даже властном руководстве. Психастеникам показан подход в виде рационально-разубеждающего метода [Личко А. Е., 1983].
При выборе тактики следует учитывать, что условия, провоцирующие актуализацию ПВА и рецидив заболевания, также определяются особенностями характера. У астеников наблюдается неустойчивое настроение с тенденцией развития субдепрессивных состояний, нарастание аффективно-ригидных качеств личности и их преобладания над рациональными, наступающее в результате заболевания социальная декомпенсация. Синтонные имеют конформность, неспособность изменить отношение к прежней среде, пребывание в среде с алкогольными традициями. Эпилептоидов отличает импульсивность, конфликтность, повышенные личностные притязания к окружающим, невысокие способности к рациональному осмыслению ситуации и подавлению аффекта. Шизоидам свойственны пониженная способность к саморегуляции, аффективная ригидность, нарушение связей в микросоциальной среде. Истерики имеют высокие барьеры психологической защиты, некритичную самооценку и конфликт с микросоциальным окружением, неустойчивые - низкие способности к самоконтролю, конформность, подверженность воздействию ситуации и традиции - психологических факторов, склонность к бездеятельности и неспособность к самоорганизации.
Выбор метода профилактики зависит от типа характера пациента. Профилактика рецидивов заболевания осуществляется дифференцированно. Для больных с неустойчивыми чертами профилактике способствует длительное сохранение эмоционально насыщенных контактов больного и его семьи с врачом с целью своевременной диагностики появляющихся нарушений и их психотерапевтической коррекции, отрыв больного от алкогольной среды, нормализация семейных и производственных отношений и контроль со стороны лиц близкого окружения. Переориентация на достижения позитивных социально престижных целей рекомендуется для истериков. У истериков и неустойчивых преобладает формальная установка на трезвость и низкая способность к реорганизации самосознания.
Создание благоприятных микросоциальных условий на начальных этапах ремиссии эффективно для астеников и шизоидов. Формирование терапевтических установок и преодоления анозогнозии легко достигается у астеников и синтонных. У шизоидов более труден этот процесс, при обсуждении этих вопросов они вступают в конфликт с врачом, однако достигнутая переориентация более стойкая и длительная. У эпилептоидов все зависит от эмоционального контакта с врачом.
Важен отбор наркологических больных по соответствию характера больного программамПТ. При анализе терапевтического курса больных заметно однообразие и стандартность психотерапевтических программ. Они могут быть типовыми и составляют конечный типологический перечень. Поэтому для повышения эффективности использования административной структуры и терапевтических средств необходимо разделение больных на однообразные в плане терапевтических фазных запросов группы.
Существует тропность больных к различным типам психотерапевтических программ в зависимости от индивидуальных черт. Конституционально-типологические особенности больных алкоголизмом позволяют проводить отбор для направления на отдельные психотерапевтические программы с целью повышения эффективности лечения. Возможна формализация критериев психотерапевтического подхода с указанием стиля, формы, мишеней и длительности проведения лечения, а также содержания высказываний.
При поступлении больного в стационар осуществляется выбор психотерапевтических программ, включающих общие обязательные атрибуты (этапная фармакотерапия, РП, преследующая цель осознания болезни, негативных последствий воздействия алкоголя на здоровье, формирования мотива для трезвого образа жизни, установок на дальнейшее поддерживающее лечение, а также наблюдение в течении 3-х месяцев и амбулаторная курация), но отличающиеся по ряду методов ПТ. Это делается для того, чтобы объединить больных в несколько терапевтических групп. В психотерапевтическую группу подбираются больные с одними характерологическими особенностями [Даренский И. Д. и др., 2000]. Безусловно, врачебные рекомендации не должны вступать в противоречие с пожеланиями и лечебным поведением самих больных.
"Сенсибилизирующая" программа подразумевает применение предметно-опосредованной ПТ (плацебо, торпедо, эспераль, кодирование). Следующим важным компонентом программы является обучение противорецидивным навыкам (ролевой тренинг, навыки коммуникаций, отреагирования гнева, управления отрицательными эмоциями и мыслями, увеличения позитивных поступков, анализ экстренных ситуаций и избегание решений, которые могут способствовать рецидиву, навыки для разрешения разнообразия трудных каждодневных ситуаций, навыки отказа от спиртных напитков, обучение аутогенной тренировке, приемам релаксации). Наиболее высокие результаты на этой программе наблюдаются у больных с астеническими чертами.
"Аналитически ориентированная" программа включает гипносуггестивную, психоаналитическую и гештальт терапию. Программа наиболее эффективна для больных с истеро-возбудимыми чертами. Программы "межличностного взаимодействия" (групповая, коллективная и семейная) эффективны у больных со стеническими чертами.
Безусловно, существует специфика ПТнаркологических больных в зависимости от вида ПАВ, вызвавшего зависимость, в частности, терапия больных наркоманиями [Даренский И. Д., 1997]. Но эта специфика не выходит за рамки возможностей описанных видов, методов и форм ПТ. Имеющийся арсенал психотерапевтических средств является реальностью наркологической и психиатрической практики, политикой возможного, подлежащей текущей коррекции.
Например, больные опийной(героиновой) зависимостью существенно отличаются от больных алкоголизмом в отношении особенностей личности и поведения. Причем это отличие, прежде всего, отмечается самими больными, которые ни при каких обстоятельствах не общаются между собой в отделении, ссылаясь на взаимную отчужденность. Психотерапевт учитывает разное отношение пациентов к собственной болезни. Наркоманы имеют гипернозогнозическую внутреннюю картину болезни, т. е. не только признают себя больными в момент лечения, но и в преморбиде понимали отдаленный результат употребления наркотика. При поступлении на лечение наркоманы знают проявления болезни и средства лечения, предпринимают попытки самолечения.
В этом смысле РП имеет не такую актуальностькак при лечении иных наркологических больных. Кроме того, она имеет совершенно иные акценты и тематический план. Использование суггестивной и семейной ПТ с привлечением к сеансам родителей больных также менее актуально. Больший эффект при терапии в референтной группе, т. е. в среде наркоманов ввиду особого менталитета, особого взгляда на окружающее отдельных участников и всей групповой атмосферы. Психотерапевтическая программа при лечении опийных наркоманов отличается тем, что подразумевает длительное, многомесячное амбулаторное наблюдение с поддерживающими сеансами групповой ПТ и тренинга [Пронин С. В. и др., 1997].
Проблематично использование групповой ПТв традиционном ее виде, когда наедине с несколькими пациентами-наркоманами остается один врач-психотерапевт. Он полагается на оздоровительные силы группы со стремлением пациентов поддержать лечебные усилия терапевта. Однако группа наркоманов, как правило, не имеет тенденции к оздоровлению и смены менталитета. Часто среди наркоманов встречаются диссоциальные или откровенно криминальные личности. Для повышения эффективности групповой терапии изменяется соотношение терапевтов и наркоманов при групповой терапии. Целесообразна даже совместная работа нескольких терапевтов с одним или двумя наркоманами.
Большие методические и практические сложности имеет определение эффекта ПТ. Эффект лечения оценивается по решенности отдельных промежуточных поставленных терапевтических задач, а не только по конечному результату реализации психотерапевтической программы. Лечение вообще, в том числе и ПТ, в частности, должно иметь высокую эффективность. Если на практике это не так, значит неправильно определены цели, задачи и методы лечения.
Существует, с одной стороны, резерв клинического действия лекарства или ПТ, а, с другой, потенциал улучшения клинического или психологического состояния. Имеется ввиду не легкость течения заболевания, а податливость к лечению. Такой смысл имеет понятие "реабилитационный потенциал".