Ретроспективные исследования клинических случаев

Наиболее значительное из начальных «сепарационных» исследований представляет работа, проведенная Боулби (1946), в которой он сравнивает группу 44 несовершеннолетних со склонностью к кражам с такой же большой группой несовершеннолетних без правонарушений. Единственным значимым фактором, отличающим обе группы, являлось долговременное отсутствие материнской заботы (разлука ребенка с матерью или поиечительницей) в первые 5 лет на период времени, превышающий полгода.

	Ранняя сепарация	Без сепарации
Правонарушители
Контрольные лица

Данное различие еще более бросается в глаза, если исключить детей, которых Боулби относит к типу «без эмоциональной связи» (affectioricss character).

	Ранняя сепарация	Без сепарации
Правонарушители «без эмоциональной связи»
Правонарушители остальных типов
Контрольные лица «без эмоциональной связи»
Контрольные лица остальных типов

В отличие от этого, наследственность не дифференцирует группы, причем даже у детей без эмоциональной связи» не представляется каким-то образом значимой. Боулби поэтому заключает, что дети, которые в первые пять лет своей жизни были лишены материнской заботы, подверглись стойкому поражению с точки зрения их способности устанавливать эмоциональную связь с людьми, причем в кражах, к которым они прибегают, они ищут удовлетворения своей потребности любви. Эти «бесчувственные» психопаты заметно отличаются поверхностностью своих социальных связен и безответственностью своих действий. Они замкнуты при предлагаемой помощи, они не способны учиться на основании опыта и явно дефектны в отвлеченной позиции (они живут лишь данным моментом, ничего не планируют).

Боулби здесь развил и популяризовал мнение, затронутое уже прежними авторами лондонской школы, а именно, что сепарацией нарушается, прежде всего, нормальный процесс организации чувства тревоги. По этим представлениям каждый маленький ребенок обладает не только чувством любви и зависимости, но и ненависти и сопротивления. Поэтому он ощущает вину и страх, как бы не потерять своих родителей как наказание за то, что он питал к ним ненависть. При нормальных обстоятельствах непрестанное присутствие родителей помогает ему преодолеть и упорядочить данные чувства. Когда же ребенок лишен данного успокаивающего элемента, то тревожные опасения оживляется, дезорганизуют все поведение и нарушают развитие.

_________________

Предположения о неблагоприятных последствиях сепарации (в особенности ранних, долговременных и повторных) проверялись позднее в нескольких широких исследовательских работах, однако их выводы не являются единообразными.

Эндри (1960) не обнаружил более частых случаев сепарации от родителей в анамнезах группы 80 правонарушителей по сравнению с группой 80 лиц без правонарушении, которые были соотнесены с ними попарно в соответствующих аспектах. В последующей работе (1962) он указывает на роль отца в социальном развитии ребенка и документирует, что «сепарация от отца» до сих пор в значительной мере игнорировалась за счет материнской сепарации В своих обследованиях он, правда, не установил, чтобы сепарация от матери, отца или обоих родителей приводила к депривации, однако он подчеркивает наличие значительно большего проявления нарушенных связей с отцом у мальчиков правонарушителей по сравнению с мальчиками без правонарушений. Данные результаты он приводит в соотношение с внутренней «психологической сепарацией», причем безразлично по чьей инициативе — отца или ребенка — она возникла.

С. Нис (1959) сравнивала наличие ранней сепарации от матери в истории жизни 42 правонарушителей и одинакового числа их братьев без правонарушений. Она нашла, что сепарация имела место чаще у группы без правонарушений. Данные исследования опровергают, таким образом, результаты, к которым пришли Боулби и его последователи. Эти работы отличаются, однако, целым рядом методологических недостатков, на которые обоснованно указывает М. Эйнсуортс (1962) — например, использование анкетного метода по Эндри, избыточное сужение аспектов выбора, в которые не была включена, например, сепарация по поводу смерти или развода и т. п. Следовательно, их нельзя принимать в качестве доказательных. И все же из них можно вывести определенное подтверждение заключения, к которому независимо пришли и другие исследователи, то есть то, что лишь у части несовершеннолетних правонарушителей можно искать корни неблагоприятного развития в ранней сепарации, причем, вероятно, еще лишь при наличии других отягощающих обстоятельств.
____________

Даже если предположить, что лишь незначительное число сепараций оставляет тяжелые и стойкие, травматические последствия, то недооценивать их нельзя, так как и малое число серьезных психических нарушений является предостерегающим знамением. Необходимо индивидуально различать детей особо восприимчивых, для которых сепарация может быть высоко вредной, от «стойких» детей, которых временная разлука не затрагивает или для которых она представляет даже преимущество.

Для иллюстрации мы здесь приводим один из наших многих случаев, которые показывают, насколько важно в анамнезах пораженных детей вести поиск сепарационных переживаний и производить их психологическую оценку.

_____________

Мальчик М. Рж. посещает 3 класс, где ему угрожает опасность остаться на второй год, хотя он явно способный мальчик, но весьма неспокойный, рассеянный, постоянно хочет только играть, учение его не интересует — из школы и школы продленного дня непрестанно поступают жалобы на то, что он «балуется». При этом он чрезвычайно боязлив, всего пугается, никогда не хочет оставаться одним, до 8 лет засыпает только в постели матери, до сих пор тревожно льнет к ней, мальчик слишком ребячлив, наивен, по сравнению с другими детьми он выглядит как бы «отсталым». Наследственность является здесь значимой, и следует допустить наличие определенной почвы. Ни соматические, ни психологические исследования не приносят серьезных результатов, интеллектуальная эффективность является нормальной. Под непосредственным руководством мальчик хорошо сотрудничает и сообразительно ориентируется в заданиях. Анамнез приводит, однако, историю повторных сепараций с острыми реакциями ребенка, которые можно связать с имеющимися ныне затруднениями. В семимесячном возрасте, когда у его матери возникло тяжелое заболевание сердца, он был помещен в учреждение для грудных детей и проявлял себя там как пассивный, апатичный ребенок. Когда ему исполнился год, то он вернулся домой и через два месяца здесь весьма «привык». Когда ребенок был затем передан в детский дом для ползунков, то он реагировал уже более глубокой подавленностью. При посещениях матери он никогда не произносил ни звука и сидел у нее на коленях совершенно апатично. Через три месяца пребывание в учреждении было замещено домашним, где мальчик снова превратился в живого ребенка, в матери же он «души не чаял». В яслях, куда она его относила, он судорожно за нее держался, плакал, кричал, а после обеда ждал се у дверей и его нельзя было ни к чему иному привлечь. Затем ребенок снова попал в детский дом, а оттуда на месяц в больницу из-за стита — при посещениях матери ребенок всегда бывал подавленным, но когда она его вела из больницы в детское учреждение, то он сопротивлялся и яростно ее бил. В возрасте 2,5 лет он окончательно вернулся в семью, посещал сначала ясли, затем детский сад и, наконец, школу — его беспокойство, возбудимость, аутистские игры и плохой контакт с остальными детьми вместе с тревожным отношением к матери продолжаются с того времени до сих пор.
_____________

С другой стороны, v нас была, конечно, возможность наблюдать за детьми, которые после временной разлуки потеряли имеющиеся у них невротические признаки и достигли совершенно явно более высокой ступени эмоциональной и социальной зрелости.

Временная разлука ребенка, характеризующегося различными невротическими проявлениями (анорексия, энурез, разные неопределенные жалобы), с родителями уже давно используется в качестве терапии, которая — несмотря на имеющиеся возражения — бывает, бесспорно, действенной. Временное содержание в больнице, в здравнице и т. п. нередко представляет первый шаг к реадаптации, на основании которой могут затем лучше проводиться дальнейшие вмешательства. От остальных больных, которые при пребывании в больнице мечтаю о возвращении домой и жадно подсчитывают оставшиеся дни, эти дети заметно отличаются своей незаинтересованностью домом, причем сознательно и полусознательно они отвергают возвращение. В больнице они быстро избавляются от своих затруднений, которые, однако, появляются снова, как только дети слышат лишь намек на возвращение домой. Довольно часто, однако не всегда, речь идет о детях из плохих социоэкономических условий, физически запущенных, плохо питавшихся, которых родители дома перегружают работой, а в остальном ими особенно не интересуются. Хотя преобладающим образом это дети уже старшего возраста, бывают также и дети дошкольного возраста.

Другое направление работ представляет вопрос: способствует ли ранняя сепарация развитию самых серьезных психических заболеваний, каковыми являются психозы. Берг и Коэн (1959) обнаружили раннюю стойкую сепарацию (главным образом при внезапной смерти матери) значимо чаще в анамнезах 40 женщин с шизофренией. Они считают, что внезапно возникающая и длительно продолжающаяся тяжелая депривация основных аффективных потребностей может представлять один из факторов (помимо конституциональных и иных), имеющих значение в этиологии шизофрении. В широком исследовании Эрл и Эрл (1961) обработали случаи 1423 психиатрических пациентов, из числа которых у 100 отмечалась в анамнезе разлука с матерью в дошкольном возрасте минимально на шесть месяцев. В данной группе были представлены различные диагнозы, однако преобладали социопатии (27% но сравнению с 2,9% в группе остающихся 1323 пациентов). Депрессии значимо чаще отмечались у пациентов, у которых умерла мать, по сравнению с пациентами, где сепарация имела иные причины.

Одним из крайних случаев сепарации является, конечно, разлука вследствие смерти матери или другого близкого воспитателя. Берри (1949) установил в анамнезах психиатрических пациентов более частое наличие смерти матери в дошкольном возрасте ребенка. Что касается отца, то его смерть проявлялась в качестве важного фактора в период между 5 и 11 годами жизни ребенка. В работе, в которой принял участие Линдеманн (1960), он установил потерю матери до 5 года жизни чаще у больных с психоневротическими и психосоматическими нарушениями. Смерть матери в более позднем возрасте ребенка и смерть отца в группах пациентов уже не дифференцировались.

Алкон (1970) в широком рассмотрении, охватывающем 1100 пациентов одной нью-йоркской психиатрической лечебницы и 1432 контрольных лиц, никогда не бывших психиатрическими пациентами, устанавливал соотношение смерти родителей и иных депривационных факторов с заболеванием. У всей группы больных родительская депривация обнаруживалась значимо чаще, чем у контрольных лиц, причем наиболее значимая связь была выявлена у шизофреников. У алкоголиков в анамнезе значимо чаще отмечался развод родителей, тогда как смерть матери отмечалась, напротив, наиболее часто у маниакально-депрессивных пациентов.

Бесспорно, что смерть родителей представляет не только крайний, но и совершенно особый случай сепарации, причем в результативной картине принимает участие целый ряд других факторов.

В нашем ретроспективном исследовании о значении депривации для будущего развития шизофрении (Лангмейер 1965, Лангмейер-Лангмейерова 1967) нами также было выявлено значимо больше смертей родителей в детстве 328 шизофреников, чем у такой же большой контрольной группы (20,1% но сравнению с 14,6%), однако различие было еще более значимым при сепарациях иного вида и, в частности, в общих категориях депривационных ситуаций.

	Шизофр.	Контр
Семья никогда не была создана	4,9%	0,9%
Распавшаяся семья	25,6%	15,5%
Дисгармоничная семья	22,3%	1,8%
Ребенок разлучен с семьей	11,3%	3,7%
(Различия во всех случаях значимы на 1% уровне значимости.)

Среди «эпидемиологических» ретроспективных исследований последнего времени выделяются своей критичностью, комплексностью подхода, методологической продуманностью и убедительностью выводов работы, автором которых являемся лондонский психолог М. Раттр и его сотрудники (см. М. Раттр, 1971). Хотя в целом можно установить зависимость между наличием сепарационных переживании и развитием антисоциального поведения у ребенка в более позднем возрасте, Раттр утверждает, что в этой зависимости нельзя усматривать причинную связь, так как она исчезает, когда мы выделяем фактор семейной дисгармонии, сопровождаемой в большинстве случаев сепарацией. Сама по себе временная сепарация (без семейной дисгармонии) не приводит, как правило, к развитию девиантного поведения и в целом отличается незначительным патогенным значением. То же самое относится к стойкой сепарации от одного или обоих родителей, например в случае их смерти, разрыва отношении или развода: в действительности правонарушения детей более часты в комплектных, однако внутренне несчастных семьях, чем в гармоничных условиях разведенных семей. Исключить неблагоприятное влияние сепарации при всех обстоятельствах, конечно, нельзя, и вероятно также, что сепарация может оказывать влияние на развитие иных психических нарушений. Однако и Раттр приходит к заключению, что продолженное неблагоприятное воздействие сепарации — поскольку его вообще можно подтвердить — нельзя ограничивать лишь прекращением связи ребенка с матерью. При определенных обстоятельствах сепарация, например, от отца (в особенности для мальчиков) может явиться более значимой. Семья вообще представляет всегда целое, из которого отдельные диады выделяются лишь искусственным образом.

В целом влияние сепарации на развитие ребенка надо понимать, следовательно, всегда в рамках взаимодействия родителей и детей в семье, где ребенок не является лишь пассивной жертвой, но также активно и своеобразно реагирующим элементом. Нарушение взаимных связей между всеми членами семьи, причем безразлично, сопровождается оно сепарациями или нет, имеет серьезное депривационное влияние, т. е. препятствует ребенку в удовлетворении его основных психических потребностей. В отличие от этого хорошие связи хотя бы с одним из родителей могут уменьшить неблагоприятное воздействие разложения семьи и возможных сепараций.