Глава 16 никотиновая зависимость

Курение табака остается до настоящего времени широко распространенным явле­нием в России. Несмотря на запретительные меры, положенные в основу борьбы с курением, в России курят 60% мужчин и 25% женщин (Павлов, Головаха, 1995; Prokhorov, 1997). Отмечается неуклонный рост систематического курения среди детей, подростков в возрасте 9-12 лет (Луйга, Тур и др., 1995; Скворцова, Кутина и др., 1995).

Если распространенность курения табака обусловлена психостимулирующими и седативными свойствами никотина, то одной из причин невозможности самостоятель­ного избавления от этой привычки является табачная (никотиновая) зависимость, широ­ко распространенная среди систематических курильщиков.

В перечне Международной классификации болезней 10 пересмотра (1994) курение табака зафиксировано в разделе F10-19 — «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» в рубрике F17 — «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака», под кодом F1 х,2 — «Син­дром зависимости».

Табачная зависимость, по данным отечественных и зарубежных исследователей (Sershen, 1985; Ovide, 1988), наблюдается в 25-90% случаев среди лиц, систематически курящих табак. Существованием табачной зависимости как клинической формы пато­логии объясняется малая эффективность прекращения курения табака среди населения (Sershen, 1985; Nordberg, 1986; Srechsson, 1986). Другие исследователи изучали курение табака с позиции его развития, описывая стадии табакокурения.

Клинические особенности

Так, на первой стадии (Пономарева, 1960), на начальной стадии (бытовое курение) (Филатов, Андрух, 1977), в начальной форме (Качаев и др., 1982), в преклинической ста­дии (Морозов и др., 1982) отмечались психологическая потребность к курению и отсут­ствие абстиненции. Курение табака сопровождалось незначительной вегетативно-сосу­дистой симптоматикой. На этой стадии курение было нерегулярным, в среднем до 5 си­гарет. Длительность первой стадии колебалась от одного года до пяти лет.

Вторая стадия, по данным этих же исследователей, характеризовалась повышением толерантности к табаку. Количество выкуриваемых табачных изделий за день возрастало до 20 штук. На этом этапе возникала «отчасти физическая зависимость» (Андрух, 1977). Абстиненция была выражена умеренно, появлялась психосоматическая патология. Тяга к курению табака сочеталась с раздражительностью, снижением физической и умствен­ной деятельности, нарушением сна. Появлялись головные боли и головокружения, воз­никали диспепсические расстройства (Морозов, Ромасенко, 1982). Интенсивность аб­стиненции зависела от длительности курения, количества выкуриваемых сигарет и инди-

Никотиновая зависимость

видуальных особенностей курящих (Морозов, Стрельчук, 1983). Вторая стадия длилась 15-20 лет (Пономарева, 1965), а по данным И. В. Стрельчука — до 40 лет.

Появление никотинового синдрома исследователи относили к третьей стадии, харак­теризующейся высокой толерантностью, появлением непреодолимого влечения к куре­нию табака и тяжелым абстинентным синдромом. Возникала физическая зависимость к курению. На этой стадии наблюдалась астено-невротическая симптоматика. Количество выкуриваемых сигарет достигало 30-50 штук в день.

Н. А. Пономарева (1965), Г. В. Морозов и И. В. Стрельчук (1983) отмечали на этой стадии сочетание выраженной тяги к курению табака с уменьшением количества по­требляемых табачных изделий.

Более сложные клинические закономерности развития табачной зависимости были раскрыты в работах В. К. Смирнова (1985, 1988). Курение табака рассматривалось авто­ром в качестве модели для исследования патологической зависимости как биосоциаль­ного явления. С клинических позиций была проведена дифференцированная диагности­ка между привычкой к курению и табачной зависимостью. Были показаны сложные взаимоотношения между социальной средой и формированием курения табака, и био­логическим факторам (преморбид, реактивность) отводилось ведущее место в станов­лении клиники табачной зависимости. Исследователем были выделены и описаны фор­мы табачной зависимости: диссоциированная, психосоматическая, идеаторная; типы течения — постоянный и периодический.

Была изучена внутренняя структура синдрома патологического влечения к курению табака, описан синдром отмены. Дальнейшие исследования (Смирнов, Соколова, 1991) показали, что особенности клиники и психопатологии табачной зависимости, ее становле­ния и формирования, обратной клинической динамики под влиянием терапии, состояния ремиссий и рецидивов курения в своей совокупности свидетельствовали о том, что нико-тинизм — это хронически текущий психопатологический процесс. Он протекает на суб­клиническом уровне, который на высоте своего развития приобретает черты сверхценно­сти, определяющие поведение больных, направленное на поиск табака и его курение.

Влияние никотина на нервную систему характеризуется слабовыраженным возбуж­дением, а затем депрессией. Наряду с биохимическими и гормональными изменениями при курении табака наблюдались психофизиологические и психофармакологические отклонения. Они возникали как при проведении эксперимента, так и в популяции куря­щих лиц (Domino, 1983; Henningfild et al., 1983; Knoff, 1988). У курящих лиц никотин вызывал смягчение реакции на психологический стресс. Одновременно после выкури­вания сигареты наблюдалось уменьшение тревоги и болезненных ощущений из-за регу­лирующего влияния курения табака на акт тормозного контроля у интравертов (по тесту Айзенка) и его активирующее действие на моторные процессы у экстравертов (O'Connor, 1983; Lyvers, Boyd etal., 1987).

В исследованиях курящих и некурящих лиц (Heishman, 1998) получены свидетель­ства о том, что никотин вызывает истинное повышение некоторых показателей внима­ния и когнитивной функции. Однако нет свидетельств о повышении эмоциональности, избирательного внимания и других когнитивных способностей.

Седативное действие, приписываемое курению сигарет, было обусловлено действи­ем никотина на возникающие симптомы абстиненции у курильщиков с никотиновой зависимостью, а не седативным воздействием самого курения (Brett, 1982).

Выяснилось, что никотиновая абстиненция вызывает явные психические наруше­ния, и степень их выраженности связана с толерантностью к никотину (Hughes, Hatsukami, 1986).

Клинические особенности

Табачная зависимость, будучи психопатологическим образованием, часто сосуще­ствует с другими психическими расстройствами. По данным В. К. Смирнова (1993), к психиатрическим аспектам проблемы табачной зависимости относится имеющаяся у 70% больных гетерогенная психопатологическая симптоматика, составляющая основу параллельно текущего второго эндогенного процесса. Он обнаруживает себя в появле­нии новой доминанты, формирующей необходимость остановки курения табака. Кли­нический психопатологический анализ мотивов прекращения курения табака показал их неоднородность и многообразие. В основе этого мотива у подавляющей части изучен­ных больных находятся сформированные клинические синдромы, не относящиеся к кли­нической картине табачной зависимости. Известен синдром тревожной ипохондрично-сти, тревожно-фобический симптомокоплекс, деперсонализационный синдром, тревож­но-депрессивный синдром, смешанный аффективный синдром при данной зависимости.

Другие исследователи отмечают корреляцию между клиникой табачной зависимос­ти и клиникой основных психических заболеваний. Так, В. Д. Менделевич и А. Т. Кулагин (1991) на основании обследования больных шизофренией и эпилепсией, курящих табак, описали структуру никотинизма и проанализировали мотивы курения табака. Они обна­ружили связь между увеличением интенсивности курения и нарастанием тревоги, а также усилением симптомов нейролептического синдрома, в частности акатизии.

К. С. Murphy et al. (1996), J. De Leon (1996) описывают высокую распространенность курения табака среди психически больных. По их самонаблюдениям, курение табака уменьшает агрессивные тенденции, тревогу, ослабляет седативный эффект психотроп­ных препаратов. Так, психически больным мужчинам и женщинам, курящим табак, хлорпромазин или комбинацию нейролептиков для достижения терапевтического эф­фекта приходится назначать на 30-50% больше, чем некурящим, что отрицательно ска­зывается на общем состоянии организма (Luczynska, 1983; Vinarova et al., 1984). Повы­шенная терапевтическая резистентность, по мнению авторов, связана с увеличением ферментативной активности и ускоренным метаболизмом лекарств, обусловленных курением табака. Фармакологические исследования (D"Arey, 1984) также свидетельствует об участии курения табака в метаболизме большого числа лекарственных средств путем повышения клиренса, что, в свою очередь, снижает эффективность действия лекарствен­ных препаратов.

Отмечается (De Leon, Dadvand et al., 1995), что более 80% больных шизофренией курят вследствие или самого заболевания, или терапии нейролептиками. По мнению авторов, заболевание шизофренией повышает риск табакокурения, но и значительно увеличивает интенсивность курения табака.

Подчеркивается, что распространенность курения табака среди психически больных составляет 80%, в то время как в общей популяции — только 28% (Polgar et al., 1996). Прекращение табакокурения у больных с психическими расстройствами может сопро­вождаться усилением симптоматики их основных нарушений, т. к. синдром лишения нико­тина включает бессонницу, тревожность, депрессию, раздражительность. По данным А. М. Рапопорта, Д. М. Лахмана(1983), прекращение курения табака у психически боль­ных протекало наиболее тяжело по сравнению с лицами без психических расстройств. Остро возникала бессонница ночью или сонливость днем, головные боли, головокруже­ния, двигательное возбуждение, мучительное стремление закурить, выраженная раздра­жительность, депрессия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта.

При хроническом алкоголизме распространенность курения табака почти в 2 раза выше, чем у практически здоровых лиц (Мархоцкий, Максимчук, 1986). По данным авто­ров, хронический никотинизм формируется при хроническом алкоголизме в более ран-

Никотиновая зависимость

нем возрасте, у таких людей выше интенсивность курения. По мнению О. Горбунова (Gorbounov et al., 1997), высокая распространенность курения табака при алкоголизме может быть обусловлена участием никотинхолинергической системы в патогенезе эта-ноловой зависимости.

Для исследования связи психических расстройств и особенностей личности с куре­нием сигарет был проведен структурный опрос по критериям DSM-III-R (Yates et al., 1997). Никотиновая зависимость ассоциировалась с повышенным риском аффективных расстройств, личностными нарушениями, наркотической зависимостью.

Была выявлена связь между депрессией и началом курения (Escobedo Luis et al., 1996). Было обнаружено, что угнетенное настроение, депрессия в анамнезе были фо­ном, на котором возникало курение в детском, подростковом периоде и в юности. S. Carton, R. Jouventetal. (1992) провели многопрофильное исследование связей между эмоциями и курением при депрессии. Они выявили корреляции между степенью зависимости и интенсивностью курения с избеганием отрицательных эффектов, включая страх и раз­дражительность у женщин, увеличение интенсивности курения, связанного с отрица­тельными эмоциями печали, гнева и отвращения, курением при склонности к огорчени­ям, к депрессии и тревожным состояниям у женщин. У мужчин была обнаружена связь курения с повышением уровня двигательной и умственной активности. Отмечалась положительная связь между депрессией и интенсивностью курения (Aneshensel et al., 1983; Hughes etal., 1986).

В то же время антидепрессивное лечение оказывало лишь минимальное воздей­ствие на ежедневное употребление никотина (Worthington et al., 1996). Для выяснения отношения депрессии к успеху/неудаче курса лечения по прекращению курения с по­мощью опросника POMS исследовалось эмоциональное состояние курильщиков, ре­шивших бросить курить (Rausch, Nichinson, Lamke, Matloff, 1990). Выявленный уровень депрессии у испытуемых, которые оказались не в состоянии бросить курить, был значи­тельно выше, чем у тех, кто прекратил курение табака. Наличие стимулирующего и седативного эффектов от курения отмечалось К. Behncke et al. (1981) с указанием на положительную роль курения для поддержания общительности и быстрого успокоения при психогенных расстройствах. Таким образом, существование аффективных рас­стройств у лиц, курящих табак, подчеркивается в подавляющем большинстве исследова­ний. Известно также, что в клинике табачной зависимости аффективные расстройства широко представлены в структуре синдрома отмены, когда больной полностью прекра­щает курение табака.

В руководстве «Клиническая психиатрия» из «Синопсиса по психиатрии» (1994) дают­ся следующие диагностические критерии никотинового абстинентного синдрома. При резком прекращении потребления никотина через 24 часа появляются основные признаки абстинентного синдрома: страстное желание закурить; раздражительность, фрустрация или злобность; тревожность; рассредоточенность внимания; беспокойство; понижение скорости сердечных сокращений; повышение аппетита и прибавка массы тела.

Согласно «анкете жалоб», разработанной американскими исследователями (Shnaider etal., 1984), пациенты отмечали у себя после прекращения курения появление раздражи­тельности, враждебности, тревоги, депрессии, фрустрации, беспокойства, нарушение сна, колебание настроения, влечение к курению. Указанные симптомы отражают в сво­ей совокупности синдром отмены или лишения (Grossboni, I984). К ним относятся: не­преодолимое желание курения, раздражительность, лихорадка, напряжение, бессонни­ца, избыточный вес тела, нарушение концентрации внимания, расстройства функции ЖКТ, сонливость, снижение работоспособности, замедление ЭЭГ, брадикардия, гипо-

Клинические особенности

тензия, головная боль. Констатировалось (Stumfe, 1984) при обратном развитии синдро­ма исчезновение таких симптомов, как раздражительность, агрессивность у 46,3% ис­следованных в первый день отказа от курения табака, на второй день — у 41,5%, на третий — у 34,7% , на четвертый — у 28,2%. Синдром «лишения» является основным препятствием к полному прекращению курения табака. При анализе исследований уста­новлена существенная закономерность — отрицательная динамика конечных результа­тов лечения. Она проявляется в виде прогрессирующего увеличения числа курящих лиц при значительном уменьшении сроков ремиссии после окончания лечения.

С. Pomerleau с соавт. (1996) предложили тест прогнозирования депрессии в качестве симптома лишения (при прекращении) курения. Применение шкалы депрессии (CbS-D) не обнаружило выраженной симптоматики подверженности курильщиков депрессии после прекращения курения. Более проявились депрессивные состояния у женщин. Синдром «лишения» или «отмены» включает возникновение после прекращения куре­ния табака стремления к повторному курению, раздражительность, трудность концент­рации внимания, расслабленность, головную боль, головокружение, желудочные рас­стройства. Указанные нарушения возникают в течение двух часов после последней вы­куренной сигареты.

О более тяжелых симптомах лишения никотина сообщали лица, отмечавшие в анам­незе депрессию и тревожность (Breslau, Kibey, Andresky, 1992).

В развернутом виде синдром патологического влечения к курению табака представ­ляет собой четко очерченный психопатологический симптомокомплекс, включающий идеаторный, вегетативно-сосудистый и психический компоненты (Смирнов, 1988). Пси­хический компонент синдрома патологического влечения выражается невротическими расстройствами в виде астенических и аффективных нарушений. При прекращении ку­рения возникают в разной степени выраженности психогенные астенические реакции с преходящей утомляемостью, истощаемостью, неусидчивостью, раздражительной сла­бостью, расстройствами сна, аппетита, снижением работоспособности и самочувствия. Аффективные нарушения преходящи, неглубоки, носят характер стертой астенической или тревожной субдепрессии. В период прекращения курения табака пациенты нередко жаловались на подавленность, слабость, слезливость, раздражительность, тревогу, бес­покойство. У некоторых больных настроение приобретало дистимический оттенок с гнев­ливостью и недовольством. Закуривание в течение 1-3 мин дезактуализировало все ком­поненты патологического влечения (Смирнов, Соколова и др., 1991).

Большинство авторов отрицает специфическую для курильщиков структуру лично­сти. Другие отмечают, что заядлые курильщики раздражительны, вспыльчивы, нетерпи­мы, ранимы, склонны к реакциям подавленности. Курящие чаще и в больших количе­ствах употребляют чай, кофе, стимуляторы (Шпиленя, 1979). Курение в стрессовой ситу­ации (Гафарова, Гагулина, 1988; Gilbert, 1980) положительно коррелировало с интроверсией курящего лица, но не с экстраверсией. Лица, курящие табак (Gilbert, 1980), отличаются от некурящих психологически тем, что первые чаще разводятся или покида­ют семью, более импульсивны, менее образованны, экстравертированы, враждебны и более склонны к употреблению алкоголя.

Некоторые исследователи рассматривают участие в механизмах становления куре­ния табака биологических факторов, в том числе наследственности (Murray, Kiryluk, Swan, 1985; Ермолова, 1993).

Указывалось на возможную предрасположенность личности к курению табака (Ше­мякина, Жуков и др., 1990; Brook etal., 1984; Higenbottametal., 1984; Seltzer etal. 1985). Курящие лица хуже контролировали свои импульсы, у них слабо развито чувство ответ-

Никотиновая зависимость

ственности и независимости, для них более свойственен высокий уровень конфликтных отношений с окружающими. В. Спасова,С. Тотчева( 1986) отмечали, что у курильщиков более выражены невротические расстройства и экстравертированность, снижен инт-рапсихический контроль. У курильщиков преобладали такие личностные особенности, как гневливость, беспокойство во время сна; курящие подростки имели более низкий социоэкономический статус, хуже выполняли некоторые психологические тесты. Под­черкивалось (Seltzer et al., 1985), что продолжение курения зависело в большей степени от индивидуальных особенностей курящего, а не от социальных факторов.

Вопросы существования преморбидных черт, способствующих возникновению син­дрома патологического влечения к курению, изучаются в отечественных исследованиях (Смирнов, 1987). В литературе наибольшее число исследований приходится на изучение мотивов начала курения табака (Friedman, 1985; Cooreman, Nenkirch, Perdrizet, 1987; Ермо­лова, 1993), продолжения курения (West, Russell, 1985; McNeill, 1986; Livson, Leino, 1987). Значительно меньше изучаются мотивы прекращения курения. При этом Л. С. Шпиленя (1979) выделил шесть главных психологических факторов в мотивах начала курения: ощу­щение стимуляции, прилива сил при закуривании; чувство расслабления после стрессо­вых ситуаций; для налаживания межличностных контактов; курение «за компанию», если кто-то курит рядом; уменьшение раздражительности и вспыльчивости; наркомани-ческая зависимость, т. е. курение для снятия абстинентных симптомов. Большую вероят­ность продолжения курения связывают скорее с улучшением настроения и борьбой с бессонницей, чем с облегчением дискомфорта от лишения (Berslau et al., 1992).

Курение табака представляет собой сложный процесс, на который оказывают влия­ние экономические, социальные, психологические, генетические и фармакологические факторы (Смирнов, 1987; Jaffe et al., 1986; Stumfe, 1987). Ведущее место в данном процес­се отводится никотиновой зависимости, возникающей из-за психотропного и других фармакологических эффектов никотина (Stumfe, 1987; Henningfield, 1988; Murray, 1991). Возникновение зависимости резко снижает эффективность медицинской помощи. В зна­чительной степени это вызвано существованием резистентности к терапии синдрома патологического влечения к курению табака и наличием гетерогенной психопатологи­ческой симптоматики, сопровождающей основные синдромы зависимости (Смирнов и др., 1991). Таким образом, решение проблемы табакокурения должно осуществляться комплексно с использованием системного подхода.

Наши (А. Р. Гарницкая) клинико-психопатологические и экспериментально-психоло­гические исследования 180 лиц с табачной (никотиновой) зависимостью показали такие результаты. По данным психологических обследований, личность зависимого от табака с возбудимыми (эпилептоидными) чертами характера отличает мотивация, направленная на достижение успеха. Его поведение мотивировано внутренней убежденностью и соб­ственными взглядами на имеющиеся проблемы. У таких людей отмечается выраженность эмоциональных проявлений, сильные эмоции легко меняются на противоположные по знаку. Легко возникает чувство враждебности и обиды по отношению к противодействую­щему окружению, стремление не уступать своих позиций, отстоять справедливость и пра­во на самостоятельность в принятии решений. Неудовлетворенность собой и другими в серьезных делах контролируется, в мелочах может проявиться раздражительностью, тре­бовательностью. Стиль межличностного поведения у эпилептоидных личностей таков, что высказывания и поступки могут опережать их продуманность. Кроме того, таких людей отличает неконформность, избирательность в контактах, Это осторожные люди, оказыва­ющие пассивное сопротивление в отношении непроверенных новшеств. Самые яркие черты характера этих людей — аккуратность, обидчивость, соревновательность, упрям-

Клинические особенности

ство, вспыльчивость, обидчивость. В дополнение к этому приверженность традициям, отсутствие непосредственности в поведении и высказываниях. При эмоциональном пере­напряжении возникают реакции с импульсивными высказываниями и поступками, про-тестным поведением, нарушением нормальных, общепринятых форм взаимодействия, может развиться депрессивное состояние, ухудшиться самочувствие.

Психастенические характерологические особенности отмечались в 42,2% случаев. Для личностей данного типа характерно избегание неудачи, склонность к грусти, к глу­боким переживаниям по поводу неудач, чувствительность к воздействиям окружающей среды, сдержанность эмоциональных проявлений. Отмечается тенденция к застреванию на мелочах и повторной перепроверке сделанного, чтобы избежать ошибки. Данной группе больных были свойственны: впечатлительность, чуткость, глубина переживаний, неудовлетворенность собой, вдумчивость. Эти люди отличались неуверенностью в себе, склонностью к повышенному чувству вины; неустойчивой, заниженной самооценкой, умением сопереживать другим, повышенной впечатлительностью, чувствительностью к средовым воздействиям. Для этих личностей характерна застенчивость и щепетиль­ность в вопросах морали и нравственности, малообщительность, конформность устано­вок. Они пытались скрыть особенности своего характера и наличие проблем.

Истерические черты характера были отмечены в 38,9% случаев. Для личностей дан­ного типа характерны неустойчивая эмоциональная сфера, впечатлительность, востор­женность, яркость проявления чувств, умение подражать, богатство мимики и интона­ций. Стиль межличностного поведения выражался гибкостью в построении отношений с людьми, тенденцией придавать большое значение своей социальной позиции, вопро­сам престижа. Им было свойственно умение легко вживаться в разные социальные роли, стремление к подчеркиванию своей самоотверженности, бескорыстности по отноше­нию к людям. Лица с истерическими чертами характера в стрессовой ситуации пытают­ся находить причину неудачи в обстоятельствах и неправильных действиях других людей, относят свои неудачи за счет внешних обстоятельств. Такие больные стремились реали­зоваться как личность. Они отличались честолюбием, артистичностью, тщеславием, по­вышенной эмоциональностью, демонстративностью.

Шизоидные черты характера наблюдалась в 37,1% случаев. Поведение личностей данного типа мотивировано внутренней убежденностью и собственными взглядами на имеющиеся проблемы. Им свойственна недостаточная теплота эмоций, преобладание рассудка над чувствами. Они склонны к грусти, к глубоким переживаниям по поводу неудач, чувствительны к воздействиям окружающей среды. Им присущи: неконформ­ность, избирательность в контактах, недостаточная коммуникабельность.

Паранойяльные черты характера отмечены у 40% исследованных лиц. Для них ха­рактерны обидчивость, соревновательность, упрямство, подозрительность, охваченность тем, что представляется самым важным делом в жизни, умение увлечь других своими идеями. Они принципиальны, стремятся быть лидерами, болезненно относятся к крити­ческим замечаниям. Такие лица обладают повышенным чувством справедливости, уп­рямством, памятливостью на обиды.

Фазовые колебания настроения диагностировались у 27,6% пациентов.

На момент исследования средняя длительность систематического курения табака в основной группе составила 25,5±1,8 лет. В контрольной группе — 15±3,2 лет. Средняя интенсивность курения в основной группе определялась 21,7± 1.9 сигаретами в сутки, в контрольной группе — 17,4±2,8 сигаретами в сутки. Таким образом, в основной группе лиц интенсивность и длительность систематического курения по сравнению с контрольной группой была большей.

Никотиновая зависимость

Первые пробы курения в основной группе у 96 человек (80%) были отмечены в курящей компании. На фоне сниженного настроения первая проба наблюдалась у 9 че­ловек (7,5%) в возрасте от 6 до 25 лет. На фоне гипертимии, в рамках фазовых колебаний настроения первая проба курения отмечена у 14 человек (11,7%) в возрасте от 12 до 30 лет. Возрастание интенсивности курения в основной группе изученных больных у 72,5% происходило на сниженном эмоциональном фоне вследствие психотравмирующих си­туаций, у 30% пациентов — на фоне алкогольной эйфории, на ровном эмоциональном фоне (в курящей компании) — у 12,5%. Максимальная толерантность курения в основ­ной группе больных наблюдалась в момент переживания стрессовых ситуаций у 83,3% больных, на фоне употребления алкоголя — у 22,5%, на ровном эмоциональном фоне в курящей компании — у 5%. Максимальное количество сигарет выкуривали только в моменты, субъективно описываемые как «очень хорошее настроение, приятные собы­тия, переживания, ощущения» 5,4% больных.

Таким образом, выявлена связь между изменениями толерантности и аффективны­ми расстройствами. Если в известной научной литературе отмечается постепенное на­растание толерантности, связанное с длительностью курения, то у изученных больных было отмечено скачкообразное изменение толерантности в виде нарастания интенсив­ности за весь период аффективной реакции. Важно отметить, что возврата к исходному уровню интенсивности курения после аффективного пика не происходило, толерант­ность после аффективных реакций возрастала.

Клинические особенности патологического влечения к курению табака и типы тече­ния никотинизма определили следующие основные формы табачной зависимости: иде­аторная, психосоматическая и диссоциированная. В основной группе среди изученных больных преобладали лица с диссоциированной формой табачной зависимости — 80 че­ловек (66,7%). Идеаторная форма табачной зависимости диагностирована у 23 человек (19,2%), психосоматическая форма—у 17 больных (14,1 %). В контрольной группе также преобладали больные с диссоциированной формой табачной зависимости — 40 (66,7%) человек. Отмечено значительное число больных с идеаторной и психосоматической формами табачной зависимости.

Диссоциированная форма табачной зависимости отличается от других в структуре синдрома патологического влечения к курению табака неосознаваемым на идеаторном уровне желанием курить. Такое желание — вторичное образование, следствие интер­претации собственных внутренних тягостных витальных ощущений, малодифференци-рованных, по существу, и появляющихся при длительных перерывах в курении в виде жжения, покалывания, трепета, волнения, тяжести, тошноты и др. Они локализуются в различных областях тела: в поджелудочной области, горле, языке, трахее, легком, коже, спине, лопатке и даже — в каждой клетке тела. Диссоциированной форме табачной зависимости в основной группе обследованных свойственно: средний возраст начала курения — 13,2±1,6 лет, средний возраст наступления этапа систематического курения — 20±1,6 года, периодический тип течения патологического влечения к курению у 59 чело­век (73,7%) сочетался с коротким (1-2 года) этапом эпизодического курения у 30 человек (37,5%). У 20 (25%) исследованных больных этап эпизодического курения отсутствовал. Имело место курение натощак у 56 человек (70%). Особенность диссоциированной фор­мы табачной зависимости — «мерцающая» толерантность: иногда пациент мог выку­рить в день 2-3 сигареты, не испытывая потребности в большем количестве, зато в дру­гие дни выкуривал 18-20 сигарет, что отмечено у всех больных. Средний возраст осозна­ния влечения к курению табака составил 21,6±2,2 года. В процессе самостоятельного прекращения курения табака ремиссии в анамнезе длились от 5 дней до 2-3 месяцев у 66

Клинические особенности

больных (82,5%). Терапевтические ремиссии в анамнезе отмечались у 29 человек (36,2%). Безремиссионное течение наблюдалось у 6 человек (7,5 %). У больных диссоциирован­ной формой табачной зависимости преобладает периодический тип ее течения — 59 человек (73,7%), а постоянный наблюдался только у 21 человека (26,3%).

Идеаторная форма табачной зависимости характеризуется сочетанием идеатор­ного и вегетативного-сосудистого компонентов в структуре синдрома патологического влечения к курению табака. Идеаторной форме табачной зависимости обследованных свойственны: средний возраст первой пробы курения табака—13±3,5 лет, отсутствие этапа эпизодического курения наблюдалось у 5 человек (21,7%), быстро наступающая (в течение 1-2 лет) потребность в систематическом курении отмечена у 12 больных (52,1 %), постепенное превышение исходной толерантности в 8-10 раз — у 15 человек (65,2%), позднее начало курения в течение дня (через 1-4 часа после пробуждения —у 7 пациен­тов (30,4%), преимущественно периодический тип течения патологического влечения — 17 человек (73,9%), раннее (в течение 1-2 лет) осознание тяги к курению наблюдалось у 13 человек (56,5%), возможность самостоятельного прекращения курения от 2-3 меся­цев до 1-го года отмечена в анамнезе 9 исследованных больных (39,1%). У 17 больных (74%) идеаторной формой табачной зависимости отмечался периодический тип тече­ния табачной зависимости, а у 6 (26%) человек — постоянный.

При психосоматической форме табачной зависимости у обследованных отмеча­лось сочетание идеаторного, вегетативно-сосудистого и психического компонентов в структуре синдрома патологического влечения к курению. Для данной формы характер­ны: мысленный тип воспоминания-представления-желания курения табака, носящий первичный характер и осознающийся на идеаторном уровне, средний возраст первой пробы курения — 12,1±3,6 лет, у 7 исследованных больных (41,2%) отсутствовал этап эпизодического курения, средний возраст наступления систематического курения — 19,8±3,5 года, быстрое нарастание толерантности с превышающей исходную в 15-25 раз отмечено у 13 человек (76,4%), раннее утреннее закуривание (сразу после пробуждения, натощак) — у всех исследованных больных (100%), постоянный тип течения патологи­ческого влечения к курению отмечен у 13 человек (76,4%), средний возраст осознания тяги к курению — 23 года, неудачные попытки самостоятельного прекращения курения в анамнезе были у 12 человек (70,5%). У 3 больных (17,6%) с психосоматической формой зависимости отмечался периодический тип течения табачной зависимости, а у 14 чело­век (82,4%) — постоянный.

По данным феноменологического исследования особенностей мышления у изу­ченных лиц в основной и контрольной группах преобладал образный тип воспоминаний и представлений (42,5% — в основной группе и 33,3% — в контрольной группе). Образ­ные воспоминания и представления с детских лет претерпевали динамику, имеющую как общие для всех изученных лиц черты, так и частные особенности, характеризующие формирование определенных подгрупп среди обследованных.

Мысленно-образный и образно-мысленный тип воспоминаний и представлений наблюдались у 12,5% больных основной группы. Мысленный тип воспоминаний и пред­ставлений характерен для 17,5% лиц основной группы и 6,7% лиц контрольной группы. Для лиц с образным типом воспроизведения воспоминаний и представлений характерна склонность к мечтательности и фантазированию с детских лет. К моменту обследования выявились отличия в ходе динамического развития воспоминаний и представлений у лице табачной зависимостью в основной и контрольной группах. У больных контрольной группы образные воспоминания возникали по ассоциации с внешними факторами или под влиянием своего «Я». Они длились мгновения или секунды и отражали реальные

Никотиновая зависимость

события прошлого. Исчезновение воспоминаний и представлений происходило только под влиянием «Я» или при переключении внимания. Воспоминания и представления были статичны, не озвучены. По отношению к самосознанию они являлись неразрыв­ной частью собственного «Я» обследованных.

У лиц основной группы отмечались более сложные характеристики течения воспо­минаний и представлений. У больных с табачной зависимостью в этой группе образные воспоминания и представления динамичны. Они имеют сценоподобный характер, все­гда цветные. Возникают при участии «Я» или без него по ассоциации с увиденным, услышанным, прочитанным, при запахе, при прикосновении. Внутренняя возможность изменения сюжета образных воспоминаний приводит к образным представлениям, сю­жеты которых отражают варианты возможного поведения «Я» в ситуации прошлого с построением возможных новых ситуаций. «Я» в этом процессе — участник и зритель одновременно. Представления цветные, озвученные. Они возникают в голове, за глаза­ми и воспринимаются внутренним зрением.

У лиц с табачной зависимостью в основной группе на протяжении последних 8-10 лет, начиная с возраста 21,6±3,4 лет (средний возраст), пространственно-временная структура претерпевала необратимые изменения. Воспоминания и представления появ­лялись не только при желании «Я». Отмечались состояния, когда воспоминания и пред­ставления возникали сами по себе и разворачивались параллельно с текущей деятельно­стью, сосуществуя с ней или подавляя ее. «Я» как контролирующая и регулирующая функция психической деятельности мозга теряло свое значение. «Я» как зритель активно или пассивно созерцало сценоподобные представления. Невозможность их активного вытеснения констатировалась больными как должное, как свойственное всем окружаю­щим людям, как процесс отдыха. Образные представления с их сценоподобностью иног­да теряли связь с основным «Я», приобретая собственную самостоятельность. Они вы­ступали наряду с основным «Я» как режиссеры, как участники, как зрители. Возникно­вение некоторого множества «Я» наряду с основным, как правило, не беспокоило больных, т. к. они воспринимались ими как часть «Я». Образные представления локали­зовались в голове, за глазами и в 35% случаев — перед глазами, сосуществуя с реальны­ми предметами или замещая их.

У больных табачной зависимостью отмечена динамика отрыва воспоминаний и представлений от контроля «Я». Если раньше «Я» включалось в изменение сюжета вос­поминаний, участвовало в построении сценоподобных представлений и при этом их участники только повторяли мысли «Я», в том числе реплики, диалоги, внутренние отве­ты и вопросы, то за последние 3-4 года у больных все явственнее обнаруживается появ­ление самостоятельного поведения некоторых героев представлений. В этом случае «Я» теряет контроль над представлениями и над формированием второго «Я», независимо от первого. Появляется тенденция к проецированию образных представлений в реаль­ный мир и замещению его. Усложнение образных воспоминаний и представлений соче­тается с ухудшением социальной адаптации. У больных в таких ситуациях сужался объем внимания, а восприятие информации шло в неполном виде. Вместо отражения инфор­мации часто возникало ее замещение воображением. Последнее способствовало воз­никновению фрустрации, что снималось, в частности, курением.

Для 41,3% лиц был характерен мысленно-образный тип воспоминаний и представ­лений. Образные воспоминания отражали события, эмоционально значимые для боль­ного. Они часто возникали одновременно с мысленным типом воспоминаний и пред­ставлений. Их длительность исчислялась минутами. Представления носили неразверну­тый характер. Сочетание шизоидного и эпилептоидного компонентов в преморбиде не

Клинические особенности

были определяющими для поведения больных этой группы. Им была свойственна изби­рательная общительность, неуверенность и нерешительность в принятии решения, по­вышенное чувство ответственности, ранимость, обидчивость, стремление к аккуратнос­ти, чистоте и порядку.

У больных табачной зависимостью, обратившихся за медицинской помощью с це­лью прекращения курения табака, мысленно-образный тип воспроизведения воспоми­наний и представлений носил более сложный характер, чемулицс табачной зависимо­стью в контрольной группе. Их образные воспоминания и представления, появляясь одновременно с мысленными воспоминаниями и представлениями, обладали способ­ностью в сфере мышления к самостоятельному возникновению по ассоциации с услы­шанным, прочитанным, увиденным, с запахом, вкусом, прикосновением. Имелись эле­менты изменения сюжета воспоминаний и представлений, разыгрывание образных спек­таклей, отмечалась способность к образному воспроизведению сопереживания и конструированию вариантов поведения другого человека.

Лицам указанной категории свойственна идеаторная форма табачной зависимости с периодическим или постоянным типом течения. Вдыхание табачного дыма давало быструю возможность переключения на образные и мысленные воспоминания, пред­ставления иного содержания или их полного исключения из сознания для концентрации внимания на текущей деятельности. 5% обследованных составили больные с мыслен­ным воспроизведением воспоминаний и представлений с полной невозможностью их образного воспроизведения. У лиц с табачной зависимостью в основной группе мыс­ленные воспоминания трансформировались в озвученные представления с диалогом, отражающим ту или иную ситуацию с обязательным участием оппонента или участни­ка этих событий. При этом в голове человека как бы ведется внутренний озвученный диалог с мысленным воспроизведением вариантов поведения оппонента. Стереотипно прокручиваются варианты поведения.

Данной категории лиц свойственны такие черты характера, как аккуратность, стрем­ление к чистоте и порядку, педантизм, высокое чувство ответственности за порученное дело и возникающее неудовольствие, состояние дискомфорта при нарушении вырабо­танного стереотипа. Описанные черты относятся к ряду эпилептоидных.

Вдыхание табачного дыма у лиц с табачной зависимостью сочетается с облегчением возможности переключения от воспоминаний неприятного содержания, что коррели­рует с ускорением переработки своего поведения в прошлом, в ситуации, приближен­ной к настоящему времени. Клиническая картина табачной зависимости у данной кате­гории больных определялась психосоматической формой с постоянным или периоди­ческим типом течения.