Дневник сестринского наблюдения
УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Студента (ки)______________________________________________
Специальность_____________________________________________
Курс_________________ Группа_____________________
Наименование ЛПУ________________________________________________________
Дата и время поступления___________________________
Дата и время выписки ______________________________
Отделение_______________________ палата___________
Вид транспортировки (подчеркнуть): на каталке, на кресле-каталке, может идти
1. Фамилия, имя, отчество пациента: _________________________________________
2. Пол: ______________ 3. Возраст____________
4. Постоянное место жительства: ____________________________________________
_________
5. Место работы, должность: ________________________________________________
для учащихся место учебы: _________________________________________________
для детей название детского учреждения: _____________________________________
6. Кем направлен пациент:__________________________________________________
7. Врачебный диагноз:_____________________________________________________
Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Жалобы пациента в настоящий момент__________________________________ _________
___________________________
2. С какого времени считает себя больным:_________________________________
3. С чем связывает свое заболевание:______________________________________
4. Последнее ухудшение:__________________________________________________
5. Перенесенные заболевания, операции: ___________________________________
6. Факторы риска: (нужное подчеркнуть, перечислить)
аллергоанамнез: _____________________________________________________
наследственность: ___________________________________________________
курение: ДА, НЕТ;
алкоголь: ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;
наркотики: ДА, НЕТ;
гиподинамия: ДА, НЕТ;
ожирение: ДА, НЕТ;
частые стрессовые ситуации: в семье, на работе, НЕТ;
профессиональные вредности __________________________________________
7. Питание:
аппетит: сохранен, повышен, понижен;
соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;
в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, растительная,
молочная, мучная, мясная;
суточное потребление жидкости: ___________
8. Способен самостоятельно: (нужное подчеркнуть)
питаться;
пользоваться туалетом;
умываться;
двигаться;
одеваться;
общаться.
9. Ресурсы жизненной поддержки:
адаптирован к болезни, игнорирует, недооценивает тяжесть состояния;
отношение к религии: ДА, НЕТ;
поддержка семьи: ДА, НЕТ;
поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Сознание:ясное, расстроенное, отсутствует.
2. Положение в постели:активное, пассивное, вынужденное.
3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжёлое, крайней тяжести.
4. Состояние кожи и слизистых оболочек:влажность, сухость
цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность;
дефекты: опрелости, пролежни, расчесы, сыпь _________ (указать локализацию) _____________
отеки: ДА ___________ (указать локализацию) _______________, НЕТ.
Костно-мышечная система
функция суставов: сохранена, нарушена.
6. Температура тела:____________.
7. Рост:_____________.
8. Вес: ______________.
9. Окружность грудной клетки:на вдохе _____________, на выдохе ____________,
экскурсия грудной клетки ____________.
10. Дыхательная система:
ЧДД: ____________;
тип дыхания: брюшной, грудной, смешанный;
глубина дыхания: глубокое, поверхностное;
ритм дыхания: ритмичное, аритмичное;
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная;
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая,
с неприятным запахом.
11. Сердечно-сосудистая система:
пульс: частота ______________;
ритм: ритмичный, аритмичный;
напряжение: умеренное, напряженный, мягкий;
наполнение: полный, пустой;
величина: большой, малый, нитевидный;
АД: __________________.
12. Желудочно-кишечный тракт:
состояние зубов: полость рта санирована, кариес, отсутствие зубов;
съемные зубные протезы: ДА, НЕТ;
язык обложен: ДА, НЕТ;
запах изо рта: ДА, НЕТ;
характер рвотных масс: _______________________;
наличие и характер стула: ________________________________________;
вздутие живота: ДА, НЕТ;
непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ.
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затрудненное, никтурия,
энурез, недержание мочи, неудержание мочи, ишурия;
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвет пива, цвет мясных помоев);
прозрачность: прозрачная, мутная;
суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма.
14. Эндокринная система:
видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ.
15. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительный;
нарушение походки: ДА, НЕТ.
У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ
_____________________________________________
Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
| Настоящие проблемы |
| Физиологические проблемы: |
| 1. |
| 2. |
| 3. |
| 4. |
| 5. |
| 6. |
| 7. |
| 8. |
| 9. |
| Психологические проблемы: |
| 1. |
| 2. |
| 3. |
| Социальные, духовные проблемы: |
| 1. |
| 2. |
| 3. |
| Потенциальные проблемы |
| Физиологические проблемы: |
| 1. |
| 2. |
| 3. |
| 4. |
| 5. |
| 6. |
| 7. |
| 8. |
| Психологические проблемы: |
| 1. |
| 2. |
| 3. |
| Социальные, духовные проблемы: |
| 1. |
| 2. |
| 3. |
| Приоритетный сестринский диагноз |
Третий этап сестринского процесса – ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ, ПЛАНИРОВАНИЕ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ
| Краткосрочные цели (действие, условие, время) | Долгосрочные цели (действие, условие, время) |
ПЛАН УХОДА
| Действия по уходу, медицинская помощь | Сроки |
Четвертый этап сестринского процесса – РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА
| Дата | Зависимые сестринские вмешательства | Независимые сестринские вмешательства | Взаимозависимые сестринские вмешательства |
Пятый этап сестринского процесса – ЭФФЕКТИВНОСТЬ
СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| Дата | Оценка действий медицинской сестры (самооценка) | Мнение пациента, ближайших родственников | Оценка действий медицинской сестры руководителем (старшей м/с) |
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
(ежедневная динамика эффективности удовлетворения
основных жизненно-важных потребностей пациента)
| Дата | Субъективные данные в динамике | Объективные данные в динамике |
| Жалобы: | Сознание: Состояние тяжести: Вес: Т-ра утро: вечер: ЧДД: ЧСС: АД: Сут. диурез: Стул: |
Нарушено удовлетворение потребностей _____________________________________ _________
| Дата | Субъективные данные в динамике | Объективные данные в динамике |
| Жалобы: | Сознание: Состояние тяжести: Вес: Т-ра утро: вечер: ЧДД: ЧСС: АД: Сут. диурез: Стул: |
Нарушено удовлетворение потребностей _____________________________________ _________
| Дата | Субъективные данные в динамике | Объективные данные в динамике |
| Жалобы: | Сознание: Состояние тяжести: Вес: Т-ра утро: вечер: ЧДД: ЧСС: АД: Сут. диурез: Стул: |
Нарушено удовлетворение потребностей _____________________________________ _________
_________
Индивидуальные планы оценки лекарственных средств,