Расстройства. связанные с нарушением эндокринных функций женского организма

Предменструальный синдром. Предменструальный синдром (ПМС) характеризуется циклическими субъективными изменениями в настроении и общем ощущении физического и психологического благополучия, коррелирующими с менструальным циклом. Симптомы начинаются вскоре после овуляции, постепенно нарастают и достигают максимальной интенсивности приблизительно через 5 дней перед менструальным периодом. В формировании этого синдрома играют роль психологические, социальные и биологические факторы. В частности, высказывается предположение о том, что важным этиологическим моментом является изменение уровня эстрогенов, прогестерона и пролактина. В настоящее время получила развитие гипотеза, согласно которой большое значение для патогенеза этих расстройств имеет интенсивное действие эндогенных опиоидных пептидов, а затем резкое прекращение этого действия, варьирующее в зависимости от функции половых стероидов. Повышение секреции простагландинов мускулатурной матки может вместе с ПМС обусловливать и болевой синдром. ПМС возникает у женщин вслед за менархе и после экстирпации матки, если яичники не удаляются. От 70 до 90% всех женщин детородного возраста испытывают в той или иной степени хоть какие-то симптомы этого расстройства.

Дисфорические расстройства, наблюдающиеся в позднем периоде фазы желтого тела. В DSM-III-R предложено включить также новую категорию, «дисфорические расстройства, наблюдающиеся в позднем периоде фазы желтого тела» (ДРППФЖТ), относительно которой авторы высказывают противоречивые мнения. Симптомы и клинические проявления ДРППФЖТ более тяжелые, чрм ПМС, и более часто наблюдаются у женщин старше 30 лет. Противоречия, которые вызывают ДРППФЖТ, обусловлены тем, что многие врачи не наблюдают связи между менструальным циклом и психическим расстройством. Кроме того, отсутствуют данные относительно распространенности предрасполагающих факторов, течения или специфического лечения ДРППФЖТ. В DSM-III-R осторожно говорится, что эту категорию часто употребляют и трактуют ошибочно, и она нуждается в дальнейшем исследовании. Из-за этих противоречий данная категория приводится в приложении к DSM-III-R, а не в основной классификации. Согласно DSM-III-R, ДРППФЖТ характеризуется выраженными эмоциональными и поведенческими

-605-

нарушениями, достаточно тяжелыми для того, чтобы обусловить значительные нарушения социальной и профессиональной деятельности. Эти симптомы появляются в течение последней недели фазы желтого тела менструального цикла (отсюда термин — поздний период фазы желтого тела) и прекращаются через несколько дней после начала фолликулярной фазы. Среди наиболее часто встречающихся симптомов в DSM-III-R названы аффективная лабильность (например, внезапные приступы слезливости, печали или раздражительности, гнева или напряжения); ощущение депрессии, которое может сопровождаться определенными тенденциями; понижение энергии и повышение утомляемости; потеря аппетита или влечение к определенным видам пищи, таким как углеводы; нарушение сна и физические жалобы, такие как боли в суставах и мышцах, прибавление массы тела, головные боли, боли в груди и чувство распирания. Сходные симптомы наблюдаются также при ПМС, но в значительно меньшей степени. Ниже приводятся диагностические критерии для дисфорического расстройства, наблюдающегося в позднем периоде фазы желтого тела.

А. Во время большинства менструальных циклов в течение последних лет наблюдаются расстройства, перечисленные в пункте Б и возникающие в последнюю неделю фазы желтого тела и прекращающиеся через несколько дней после начала фолликулярной фазы. У менструирующих женщин эти фазы имеют место в течение недели, предшествующей и нескольких дней после начала менструации. (У немеиструирующих женщин, перенесших гистерэктомию, периоды фазы желтого тела и фолликулярной следует определять с помощью измерения или циркуляции репродуктивных гормонов.).

Б. По меньшей мере 5 из следующих симптомов наблюдаются во время каждой симптоматической фазы желтого тела, причем один из симптомов является 1), 2), 3) либо 4):

1) выраженная аффективная лабильность, например, ощущение внезапной печали, слезливости, раздражительности или гнева;

2) упорной, сильный гнев или раздражительность;

3) сильная тревога, напряжение, чувство «взвинченности» или нахождение «на грани»;

4) значительное снижение настроения, чувство безнадежности или идеи самообвинения;

5) снижение интереса к обычной деятельности, например, к работе, друзьям, любимым занятиям;

6) легко возникающая утомляемость или значительное снижение энергии;

7) субъективное чувство трудности в сосредоточении внимания;

8) выраженные изменения аппетита, переедание или жажда какой-либо специфической пищи;

9) гиперсомния или бессонница;

10) другие физические симптомы, например, болезненность в груди или чувство распирания, головные боли, боли в суставах или мышцах, ощущение распухания, прибавления в весе.

В. Расстройство значительно мешает работе или обычной социальной деятельности или взаимоотношениям с другими людьми.

Г. Нарушение не является просто обострением симптомов другого заболевания, например, тяжелой депрессии, расстройства в виде панических реакций или личностных расстройств (хотя оно может накладываться на эти расстройства).

Д. Критерии А, Б, В и Г подтверждаются последующей оценкой состояния по меньшей мере двух последующих циклов. (Диагноз может быть поставлен условно до подтверждения).

Дифференциальный диагноз этого расстройства, согласно DSM-III-R, проводится со следующими заболеваниями: дисменореей, депрессией и расстройством в виде панических реакций. Согласно DSM-III-R, дисменорея (болезненные менструаций) характеризуется симптомами, которые возникают во время менструации, тогда как при ДРППФЖТ нарушения появляются до начала менструации. Диагноз ДРППФЖТ не следует ставить, если симптомы предшествуют менструации и ограничиваются болью и физическим дискомфортом. При других расстройствах, проявления которых сходны с ДРППФЖТ, например, депрессии или панических реакциях, нарушения не прекращаются сразу после начала менструации.

В связи с противоречивыми взглядами на ДРППФЖТ эта диагностическая категория приведена в приложении к DSM-III-R; она сопровождается замечанием, что этот синдром требует дальнейшего изучения.

Лечение.Лечение ПМС и ДРППФЖТ симптоматическое. Задержка жидкости, которая обусловливает чувство распухания — прибавление массы тела, а также отеки, могут быть уменьшены с помощью антидиуретических средств и ограничения соли. Боли, например головные боли и, в частности, дисменорея, снимаются анальгетиками. Предпочтительнее применять ацетаминофен, чем ацетилсалициловую кислоту, поскольку он не оказывает воздействия на свертывающую систему мозга. Психические нарушения (например, утомляемость, головокружение и общее недомогание) можно лечить с помощью амфетамина, который также действует синергетически с анальгетиками, например, ацетилсалициловой кислотой, используемой для облегчения болей. Некоторым женщинам помогают антипростагландины, если дисменорея у них является результатом высвобождения слишком большого количества простагландина; однако для того чтобы лечение было эффективным, его следует назначать до начала болей. Применение других препаратов, включая прогестерон, литий, антидепрессанты и анксиолитики, не дает устойчивых положительных результатов. Многим женщинам становится легче, если им разъяснят, что пременструальные симптомы проходят значительно быстрее, чем кажется. В отдельных случаях показана психотерапия. Психотические симптомы появляются исключительно в поздней фазе менструального цикла и хорошо поддаются терапии антипсихотическими веществами.

Менопаузальные расстройства. Менопауза является естественным физиологическим явлением. Обычно считается, что она наступает через год после того, как прекратились менструации. Обычно менструация сходит на нет за период времени от 2 до 5 лет, наиболее часто в возрасте от 48 до 55 лет; средний возраст составляет 51,4 года. Менопауза также появляется сразу же после удаления яичников. Термин «инволюционный период» относится к пожилому возрасту, а термин .«климактерический» относится к инволюции яичников.

Клиническое описание. Во время менопаузы наблюдается много нарушений психотического характера, включая тревожность, утомляемость, напряжение, эмоциональную лабильность, раздражительность, депрессию, головокружение и бессонницу. Относительно того, насколько эти жалобы обусловлены физиологическими нарушениями или психологической и социальной значимостью менопаузы и этого периода жизни женщины, единого мнения нет.

Физические признаки и симптомы включают потливость по ночам, покраснение и приливы. Приливы—это внезапное чувство жара, которое может сопровождаться потливостью или изменением цвета кожи. Причина приливов неизвестна; возможно, они обусловлены пульсирующей секрецией гормона желтого тела (LH). Отмечаются вторичные нарушения функций, связанных с эстрогенами, и могут быть атрофические изменения поверхности слизистых оболочек, сопровождающиеся вагинитами, зудом и стенозом. Имеют место изменения кальциевого и липидного обмена, возможно, как вторичные последствия низкого уровня эстрогенов, а это в свою очередь обусловливает множество соматических нарушений, возникающих в этот период, остеопороз и коронарный атеросклероз. Соматические изменения могут начинаться за 4—8 лет до последней менструации. В течение этого периода времени у женщин могут быть нерегулярные менструальные периоды и разные промежутки между менструациями, а также качество менструальных истечений.

Гормональные изменения и их связь с клиническими проявлениями. Уровень гормонов яичников в крови во время климактерического периода постепенно понижается; обычно это происходит в течение нескольких лет. Многие годы считали, что снижение уровня эстрогенов имеет первостепенное значение в обусловливании клинической симптоматики, наблюдающейся во время менопаузы. Как эстрогены, так и прогестерон, связываются непосредственно

-607-

с мозговыми тканями, и в связи с этим предполагалось, что они прямо влияют на функции мозга. За последнее время, однако, появились данные о том, что и другие гормоны, например, гормон желтого тела (LH) и андрогены, также играют определенную роль. Воздействие эстрогенов на настроение может быть снижено непрямым путем благодаря влиянию на выработку андрогенов. Во всяком случае значимость гормональных изменений очевидна: о ней свидетельствуют тяжелые физические и психологические нарушения, наблюдающиеся после резкого (хирургического) прекращения выделения гормона яичников. Одна трудность, имеющаяся в исследованиях, в которых предпринимается попытка проанализировать изменение уровня гормонов у женщин в норме, заключается в том, что часто трудно установить дату последней менструации, например при менархе, поскольку здесь просто отмечается точка на кривой изменения гормональной функции. Другими словами, наличие или отсутствие менструального кровотечения не является точным показателем гормонального статуса.

Степень нарушений, наблюдающихся при менопаузе, зависит от скорости выброса гормонов, гормонального истощения, конституциональной способности женщины выдержать процесс старения, включая общее состояние здоровья и уровень активности, а также психологическую значимость старения для нее.

Психологические и психосоциальные факторы. Во время инволюционной фазы могут развиваться выраженные клинические нарушения. Женщины, у которых и раньше наблюдались определенные психологические нарушения, такие как пониженная самооценка и неудовлетворенность жизнью, более подвержены расстройствам во время менопаузы. Было замечено, что реакция женщины на менопаузу обнаруживает параллелизм с ее реакцией на другие критические периоды в ее жизни, такие как пубертат и беременность. Попытки связать тяжесть менструальных расстройств с синдромом предменструального напряжения не привели к определенным результатам.

Женщины, у которых отмечались трудности при рождении детей и уходу за ними, наиболее подвержены нарушениям в течение постменопаузальных лет. Озабоченность процессом старения, утратой детородной функции и изменениями во внешности, могут оказать влияние на социальную и экономическую значимость этого процесса, а это в свою очередь усиливает соматические нарушения при менопаузе.

Хотя ранее считалось, что число психических заболеваний и депрессий возрастает при менопаузе, эпидемиологические данные вызывают сомнение в правильности этой точки зрения, которую нельзя считать полностью убедительной и доказанной. Эпидемиологические исследования психических заболеваний не обнаруживают увеличения числа психических расстройств или депрессий в период менопаузы, а в исследованиях психологических жалоб не выявляется также большей частоты этих жалоб, чем у более молодых женщин.

Лечение. Программа лечения должна быть индивидуальной. В постклимактерическом периоде клинические проявления могут отсутствовать при эстрогенной недостаточности, но могут иметь место при избыточности эстрогенов (дисфункциональные маточные кровотечения).

Мнения относительно замещающей терапии эстрогенами противоречивы. Недавно получены данные о том, что хороший эффект у женщин, обнаруживающих признаки эстрогенного истощения, оказывает длительная комбинированная заместительная терапия как эстрогенами, так и прогестероном; она применяется как при синдроме эстрогенного истощения, так и для предотвращения остеопороза. При местном употреблении эстрогенной пасты происходит быстрое всасывание, что предупреждает атрофию слизистой оболочки. Применение экзогенных эстрогенов связано с риском возникновения рака, в частности, рака эндометрия, однако добавление препарата из группы гестагенных средств снижает этот риск.

Физический дискомфорт можно уменьшить с помощью гимнастики, диеты и симптоматических средств. Следует также своевременно выявлять и лечить психологические нарушения с помощью соответствующих психотерапевтических и социотерапевтических мер. Психотерапия должна включать объяснение причины и течения данной фазы в жизни женщины. Больную надо убеждать воспринимать менопаузу, как естественное явление, и переключаться на другие виды деятельности, интересы и удовольствия. Должна проводиться также семейная психотерапия и оказываться социальная поддержка, если это необходимо.

Идиопатическая аменорея (аменорея неизвестного происхождения). Прекращение нормального менструального цикла у небеременной женщины в предменструальном периоде без явных структурных нарушений со стороны мозга, гипофиза или яичников, называется идиопатической аменореей.

Этот диагноз сначала ставится по исключению этих факторов, а затем, если возможно, устанавливается первичная психогенная причина. Аменорея может возникать как одно из проявлений комплексного клинического психиатрического синдрома, такого как нервная анорексия и ложная (мнимая) беременность. Аменорея может также иметь место при чрезмерном ожирении, заболеваниях гипофиза и гипоталамуса и в некоторых случаях при чрезмерном спортивном беге. Такие лекарства, как резерпин и аминазин, могут блокировать овуляцию и, таким образом, вызывать задержку менструации. Аменорея, вызванная лекарственными препаратами, почти всегда сопровождается галактореей и повышением уровня пролактина.

Паттерны гормонального диабета, в результате которого наблюдается психогенная аменорея, изучены недостаточно. Нарушение менструальной функции с задержкой или ускорением менструации является хорошо известной реакцией здоровой женщины на стресс. Стресс может быть и очень легким, например, оставление колледжа, и очень тяжелым, например, помещение в концентрационный лагерь.

У большинства женщин менструальный цикл восстанавливается без медицинского вмешательства, иногда даже в условиях продолжающегося стресса. С целью воздействия на психологическую сферу применяется психотерапия; она, конечно, не может устранить аменорею, но помогает также установить ее причину. Однако, если аменорея затяжная и устойчивая, психотерапия может помочь и в восстановлении регулярного менструального цикла.