Характерологические и личностные свойства гемблеров

Во множестве исследований (Личко, 1977; Лысенко, Ревенок, 1988; Морозов, Бого-лепов, 1984;Смулевич, 1983; Гулямов, 1988; Пятницкая, 1994, и др.) отмечается, что ад-диктивное поведение, в частности наркомания, наиболее часто формируется у лиц с

Игровая зависимость (гемблинг)

аномалиями характера. При этом риск формирования аддиктивного поведения связан не столько со степенью аномалии характера (психопатия или акцентуация), сколько с ее типом — преимущественно неустойчивым, эпилептоидным и конформным, по мне­нию А. Е. Личко(1977), либо гипертимным, эпиленптоидным, истероидным и неустой­чивым (Егоров, 2003). Очевидно, риск формирования аддиктивного поведения необхо­димо рассматривать в целостно динамическом соотношении характера, личностных свойств и социальных факторов. Среди гемблеров также встречаются лица с неустойчи­вой и гипертимной акцентуациями характера (Соболева, Реверчук, 2004).

Говоря о личностных особенностях проблемных гемблеров, большинство исследо­вателей указывает на потерю ими контроля над собственным поведением, причем это касается всех вариантов гемблинга — от игры на тотализаторе до игровых автоматов (O'Connor, Blaszczynski, Nower, 1997; Roy et al., 1980; Steel, Blaszczynski, 1998), отмечая среди патологических игроков более высокий уровень нейротизма, импульсивности по сравнению с контрольной группой здоровых людей, выделяют три подгруппы проблем­ных гемблеров: 1) с нарушением поведения; 2) эмоционально неустойчивых; 3) антисо­циальных гемблеров, склонных к импульсивным поступкам, подчеркивая тем самым неоднородность группы аддиктов.

Кроме обнаруженных эмоциональных особенностей и аффективной патологии иг­роков, обращает на себя внимание высокая распространенность в преморбиде наруше­ний когнитивных функций в их среде. Так, больные патологическим гемблингом часто думают, что они обладают особым «шестым чувством» и более удачливы, чем другие люди (Rotter, 2004). Установлено (Менделевич, 2003), что патологические азартные игро­ки имеют более низкую способность к прогнозированию жизненных событий по срав­нению с контрольной группой. Автором также отмечается сниженная волевая деятель­ность у игроков, что проявляется расстройством преодоления препятствий, а также сме­щение профиля их личности в сторону экстернальности, находящееся в прямой зависимости с эмоциональной неуравновешенностью.

У патологических гемблеров были выявлены повышенные показатели по шкале пси-хотизма и нейротизма, согласно опроснику Айзенка (Custe et al., 1989).

Б. С. Братусь (1988), исследуя феномен влечения к алкоголю, разработал концепцию иллюзорно-компенсаторной деятельности при алкоголизме: алкоголь, действуя как сво­еобразный, пусть и патологический, адаптоген, создает иллюзию жизни и личностного благополучия. Для патологических игроков также свойственно формирование иллюзор­ных представлений. Так, выявлено (Малыгин, Цыганков, 2005), что один из важных моти­вов обращения к игре — «мечты о новой, более яркой жизни». Но в случае выигрыша такие люди часто неспособны обеспечить себе в реальности комфортные условия суще­ствования, что, по-видимому, может свидетельствовать о своеобразной психологиче­ской защите и формировании иллюзорно-компенсаторного поведения среди патологи­ческих азартных игроков (Бухановский, 2002).

Среди множества вариантов первичных мотивов обращения к психоактивным ве­ществам принято выделять пять наиболее значимых групп: гедонистический (включаю­щий в себя любопытство), субмиссивный (заключающийся в конформном следовании традициям микросоциального окружения), коммуникативный (для облегчения обще­ния), детензивный (устранение неприятных эмоций) и протестно-демонстративный (со­противление требованиям окружающих, например «назло родителям») (Пелипас, Рыба­кова, Цетлин, 1999; Пятницкая, 1999; Скворцова, Карлсен, Уткин, 2000).

Менее исследованы мотивы обращения к игре. Наиболее часто (Малыгин, Цыган­ков, 2005) отмечается желание получить удовольствие (92,3%), ощутить азартное волне-

Социальные факторы риска

ние (92,3%), стремление сделать деньги (87,7%), т. е. гедонистический мотив и близкий к нему мотив с гиперактивацией поведения, а также, на последующих этапах разрвертыва-ния болезни — детензивная (снятие напряжения) мотивация (Малыгин, Цыганков, 2005).

Социальные факторы риска

Микро- и макросоциальные факторы, предрасполагающие кгемблингу: неправиль­ное воспитание в семье, участие в играх родителей, знакомых, стремление к игре с дет­ства (домино, карты, монополия и т. д.), вещизм, переоценка значения материальных ценностей, фиксированное внимание на финансовых возможностях, зависть к более богатым родственникам и знакомым, убеждение в том, что все проблемы можно ре­шить с помощью денег (Короленко, Дмитриева, 2000). Американский исследователь А. Пастернак (Pasternak, 1997), в свою очередь, в качестве факторов риска выделяет при­надлежность к национальному меньшинству, отсутствие семейного статуса. Ситуатив­ная доступность азартных игр как предрасполагающий социальный фактор также отме­чается рядом исследователей (Volberg, 1996; Room, Turner et al., 1999).

П. Дельфабро и Л. Трапп (Delfabbro, Thrupp, 2003), рассматривая социальные детер­минанты, способствующие возникновению подросткового гемблинга, указывают на факт гемблинга среди родителей, а также на положительное отношение к игре в семье. Говоря о факторах, препятствующих подростковому гемблингу, исследователи отмечают вос­питание в семье таких качеств, как умение сохранять свои деньги, составлять и поддер­живать бюджет.

Патогенетические механизмы формирования зависимого поведения описываются в рамках бихевиоральных и психоаналитических теорий. Отмечается, что существует два варианта возникновения аддиктивного поведения (Бухановский, 2002) — оперантное научение и реактивный импритинг. Оперантное научение происходит постепенно, по типу повторных подкреплений. Патогенная ситуация, оказывая влияние через систему слабых, но регулярных или частых воздействий, постепенно формирует устойчивое на­рушение в предрасположенной к тому высшей нервной деятельности. По мнению А. О. Бухановского (2002), именно так наиболее часто формируется патологическая за­висимость от игры. Реактивный импритинг вызывается чрезмерным по интенсивности стрессовым воздействием, возникая в виде острой реакции запечатления необычного переживания, подкрепляемой интенсивной психоэмоциональной реакцией. Данный ва­риант (Бухановский, 2002) более характерен для садизма, фетишистского трансвестизма. На нейрофизиологическом уровне это проявляется образованием генератора патологи­чески усиленного возбуждения (Крыжановский, 1994; Перехов, 1998), что сопровожда­ется гиперактивацией катехоламинового, в частности дофаминового, синапса и обеспе­чивает компульсивность влечения.

Психоаналитическая концепция патологического влечения к азартной игре исходит из того, что за нелогичной, постоянной уверенностью патологического игрока в выиг­рыше скрываются инфантильные фантазии всемогущества, ожидания неограниченного удовлетворения своих желаний. Постоянное возвращение к игре означает протест, бес­сознательное агрессивное отношение к реальной действительности, не желающей при­ближаться к этим фантазиям (Попов, Вид, 1997). Низкая сила эго в сочетании с нарцис­сизмом может способствовать снятию с себя ответственности и возложению ее на дру­гих, в частности на фортуну (Miller, 1986).

498 Игровая зависимость (гемблинг)

Коморбидность

Ряд авторов указывают на высокую распространенность невротических и соматиче­ских расстройств среди игроков (Lorenz, Yaffee, 1986; Bergh, Kuhlhorn, 1994). Коморбид­ность патологического гемблинга с другими психическими расстройствами составляет до 50% (Cunningham-Williams et al., 1998), а по данным А. Ибаньеса с коллегами (Ibanez etal., 2001), выявляется почти у 2/3 (62,3%) проблемных гемблеров. Причем по наблюдению авторов, наличие коморбидной патологии взаимно утяжеляет течение болезней. Из ко-морбидной психической патологии авторы чаще всего наблюдали расстройства личности (42%) и химическую зависимость (33,3%). О достоверно более высоком уровне потребле­ния ПАВ среди гемблеров говорится и в других исследованиях, причем потребление алко­голя выше у гемблеров-мужчин, чем у гемблеров-женщин (Maccallum, Blaszczynski, 2002). По данным О. Кауша (Kausch, 2003), у 2/3 патологических гемблеров в анамнезе отмечает­ся потребление или зависимость от ПАВ, причем более чем половина из них продолжала потреблять ПАВ в последние годы (чаще всего алкоголь). В выборке из 115 человек среди лиц в возрасте 20-29 лет 80% имели проблемы с алкоголем. С этим перекликаются данные С. Н. Бондаренко (2003), сообщившего, что лишь 30% из 30 находящихся под наблюдением гемблеров не имели в анамнезе других химических аддикций.

Иные формы нехимических зависимостей также часто встречаются у проблемных гемблеров: более 30% сообщили о наличие у них компульсивных сексуальных рас­стройств, а у 25% отмечалась аддикция к покупкам (Kausch, 2003).

В свою очередь, у зависимых от ПАВ гемблинг как коморбидная патология — тоже не редкость. У хронических алкоголиков гемблинг как коморбидная патология встречается достаточно часто. Как показали исследования Дж. Сельмана с коллегами (Sellman et al., 2002), у 80%) амбулаторных пациентов-алкоголиков в течение предыдущих 6 месяцев перед обследованием отмечались эпизоды гемблинга, а у 30% — в течение предшествующей недели. Пятая часть пациентов-алкоголиков отвечала критериям проблемного гемблинга. В другом исследовании говорится, что проблемными гемблерами чаще становятся потре­бители марихуаны (24%), чем кокаина (11,8%), опиатов (4,8%) и алкоголя (4%) (Toneatto, Brennan, 2002). Среди наркоманов, находящихся на метадоновой поддерживающей тера­пии, случаи патологического гемблинга отмечались у 17,7%, причем прогноз успешности терапии у них был ниже (Ledgerwood, Downey, 2002). Среди 97 подростков, зависимых от ПАВ, социальный (непатологический) гемблинг встречался в 57% случаев, а 9% из них были признаны проблемными гемблерами (Kaminer et al., 2002).

Из других психических расстройств наиболее часто встречаются обсессивно-ком-пульсивные (Linden etal., 1986), синдром дефицита внимания (Carlton etal., 1987), тре­вожные (Linden etal., 1986; Blaszczynski, McConaghy, 1989) и депрессивные нарушения (Bergh etal., 1989; Causch, 2003; McCormicketal., 1984). Поданным О. Кауша(Causch, 2003), диагноз депрессивного расстройства в его исследовании был поставлен 43% про­блемным гемблерам. Другие эдогенные нарушения встречались значительно реже: би­полярное аффективное расстройство — у 7%, а шизофрения — у 5%.

Некоторые авторы считают, что именно обсессивно-компульсивные и аффектив­ные расстройства служат основанием для формирования зависимости от игры (Comings etal., 1996; Lesieur, Blume, 1991).

Клинические проявления

Р. Кастер (Custer, 1984) выделил три стадии развития гемблинга: I) стадию выигры­шей; 2) стадию проигрышей; 3) стадию разочарования. Стадия выигрышей представле-

Клинические проявления

наследующими признаками: случайная игра, частые выигрыши, воображение предше­ствует и сопутствует игре, более частые случаи игры, увеличение размера ставок, фан­тазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм. Для стадии проиг­рышей характерны: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, неспособность остановить игру, ложь и сокрытие от друзей своей проблемы, уменьшение заботы о семье или супруге, умень­шение рабочего времени в пользу игры, отказ платить долги, изменения личности — раздражительность, утомляемость, необщительность, тяжелая эмоциональная обстановка дома, одалживание денег на игру, очень большие долги, созданные как законными, так и незаконными способами, неспособность оплатить долги, отчаянные попытки прекра­тить играть. Признаки стадии разочарования: потеря профессиональной и личной ре­путации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставок, удаление от семьи и друзей, угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника, незаконные действия, безнадежность, суицидальные мысли и попытки, арест, развод, злоупотребление алкоголем, эмоциональные нарушения, уход в себя.

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) описали развитие фаз и поведение пациентов, составляющее т. н. игровой цикл, понимание которого важно для формирования психо­терапевтических задач при работе с проблемными гемблерами.

Фаза воздержания характеризуется воздержанием от игры из-за отсутствия денег, влияния микросоциального окружения, подавленности, вызванной очередной игровой неудачей.

Фаза «автоматических фантазий», когда учащаются спонтанные фантазии об игре. Гемблер проигрывает в своем воображении состояние азарта и предвкушение выигры­ша, вытесняет эпизоды проигрышей. Фантазии возникают спонтанно либо под влияни­ем косвенных стимулов.

Фаза нарастания эмоционального напряжения. В зависимости от индивидуальных особенностей возникает тоскливо-подавленное настроение, либо отмечаются раздра­жительность, тревога. Иногда это настроение сопровождается усилением фантазий об игре. В ряде случаев оно воспринимается пациентом как бессодержательное и даже направленное в сторону от игры и замещается повышением сексуального влечения, интеллектуальными нагрузками.

Фаза принятия решения играть. Решение приходит двумя путями. Первый из них состоит в том, что пациент под влиянием фантазий в «телеграфном стиле» планирует способ реализации своего желания. Это «очень вероятный для выигрыша», по мнению гемблера, вариант игрового поведения. Характерен для перехода первой стадии заболе­вания во вторую. Другой вариант — решение играть приходит сразу после игрового эпизода. В его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться. Этот механизм характерен для второй и третьей стадий заболевания.

Фаза вытеснения принятого решения. Интенсивность осознаваемого больным же­лания играть уменьшается и возникает «иллюзия контроля» над своим поведением. В это время может улучшиться экономический и социальный статус гемблера. Сочета­ние этих условий приводит к тому, что пациент без осознаваемого риска идет навстречу обстоятельствам, провоцирующим игровой срыв (большая сумма денег на руках, при­ем алкоголя, попытка сыграть для отдыха и т. д.).

Фаза реализации принятого решения. Для нее характерно выраженное эмоцио­нальное возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре. Часто гемблеры описывают это состояние как «транс»: «Становишься как зомби». Несмотря на то что в сознании пациента еще возникают конструктивные возражения, они тут же отметаются

Игровая зависимость (гемблинг)

иррациональным мышлением. У игрока доминируют ложные представления о возмож­ности контролировать себя. Игра не прекращается, пока не проигрываются все деньги. Затем начинается фаза воздержания и запускается новый цикл.

Злокачественное развитие патологического гемблинга чаще отмечается при исполь­зовании игровых автоматов, чем при традиционных формах игры (рулетка, карты, бинго и т. д.) (Breen, Zimmerman, 2002).

Терапия

Наиболее популярным способом лечения зависимости от игры в США является участие в группах взаимопомощи Анонимных Игроков (Gamblers Anonymous) (Petry, Armentano, 1999). Однако эффективность этого метода невысока. Примерно 70-90% по­сетителей групп GA выбывают на первых этапах участия в терапии, и лишь 10% становят­ся активными членами, из них только у 10% наблюдается ремиссии в течение года и более (Brown, 1985; Lester, 1980). Более высокие результаты — до 55% (Russo, Taber, McCormick, 1984) — достигаются благодаря применению комбинированной терапии, включающей индивидуальную психотерапию, групповую терапию и участие в GA.

Среди множества методов психотерапии преимущественно используется поведен­ческая терапия — терапия отвращения, имажинальная десенсибилизация (McConaghy, Armstrong, Blaszczynski et al., 1983; Blaszczynski, McConaghy, Frankova, 1991), реструкту­рирование опыта решения проблемы, тренинг социальных навыков, научение навыкам предотвращения срывов (Bujold, Ladouceur, Sylvain, 1994; Sylvian, Ladouceur, Boisvert, 1997). Психодинамические подходы к терапии основаны на личностных особенностях зависимых, связанных с низкой силой эго в сочетании с нарциссизмом (Miller, 1986).

В области фармакотерапии зависимости от игры К. Декариа с коллегами (DeCaria. et al., 1996) указывает на эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина и кло-мипрамина. Имеются данные об эффективности карбамазепиыа, налтрексона (Haller, Hinterhuber, 1994; Kim, 1998). В результате плацебо-контролируемого исследования по­казана эффективность кломипрамина в редукции обсессивно-компульсивных симпто­матики у больных патологическим гемблингом (Frenkel, DeCaria et al., 1992), флувокса-мина (Hollander, DeCaria, Mari et al., 1998).

Двойное слепое плацебо-контролируемое 16-недельное исследование эффективнос­ти пароксетина при патологическом гемблинге было проведено Дж. Грантом с коллегами (Grant et al., 2003). Результаты исследования показали более высокую эффективность паро­ксетина, по сравнению с плацебо (у 59 против 49%), однако эти различия не достигали достоверного уровня. В. Д. Менделевич (2003) сообщает об эффективности пароксетина при терапии сочетанной аддиктивной патологии гемблинга и наркозависимости.

Зависимость от игры часто коморбидна биполярному расстройству (Winokur et al., 1969), в связи с этим возможно назначение препаратов лития (Moskowitz, 1980). Данные о равной эффективности (более чем в 60% случаев) лития и вальпроата при патологиче­ском гемблинге, полученные в ходе первого контролируемого исследования, сообщает С. Палланти с коллегами (Pallanti et al., 2002).

Вместе с тем большинство исследований по фармакотерапии зависимости от игры основано на немногочисленных выборках, как правило, не включает контрольных групп, мало изучен уровень плацебо-эффекта.

ГЛАВА 20