Техника оперативного вмешательства при задне-наружном доступе к тазобедренному суставу
Больной укладывался на здоровый бок, здоровая нога фиксировалась к операционному столу, а больная – укладывается на ортопедическую подушку. Упоры стола устанавливались в области пояснично-крестцового сочленения сзади и спереди лобка, фиксируя таз. Обе руки укладывались на специальные подставки. Операционное поле обрабатывалось три раза дезинфицирующим раствором и укрывалось двумя слоями операционного белья. Вариант задне-наружного доступа к тазобедренному суставу представлен на рисунке (рис. 1). При положении больного лёжа на здоровом боку, производили дугообразный разрез кожи, начиная на 5 см кпереди от задненижней ости подвздошной кости над большим вертелом, продолжая его книзу на 10-12см. Затем рассекали фасцию по наружной поверхности бедра на всем протяжении кожного разреза. Ягодичную мышцу оттягивали кзади, после чего в ране виден большой вертел с задними отделами средней и малой ягодичной мышц и наружными ротаторами бедра. Для доступа к капсуле сустава наружные ротаторы бедра отсекали от вертела в вертельной ямке.
Рисунок. 1. Положение пациента на столе и задне-наружный доступ к тазобедренному суставу.
Капсулу сустава вскрывали П-образным разрезом. Головку бедренной кости вывихивали, а шейку резецировали по шаблону. Производили обработку вертлужной впадины фрезами соответствующих размеров до обнажения субхондрального слоя кости. Имплантацию тазового компонента осуществляли согласно выбранной методике: по системе пресс-фитт или с использованием костного цемента. Чашку эндопротеза устанавливали в вертлужную впадину под углом наклона 400- 450 и под 100-150 фронтальной инклинации. Согнутую в коленном суставе конечность ротировали кнаружи с одновременной аддукцией. Голени придавали вертикальное положение, что позволяет вывести проксимальный отдел бедренной кости в операционную рану и контролировать направление установки ножки эндопротеза. Вскрывали медуллярный канал с помощью окончатого долота, расширяли его перфоратором и после этапной обработки бедра рашпилями, имплантировали ножку эндопротеза. Искусственную головку надевали на шейку ножки и вправляли в чашку эндопротеза. Далее производили проверку объема движений, при которых сустав оставался стабильным (полное разгибание, отведение 300, наружная ротация 300 и внутренняя ротация не менее 200 при сгибании тазобедренного сустава 900). Рану послойно ушивали, дренировали через отдельные кожные проколы к суставу. Один дренаж укладывали к шейке эндопротеза, другой - под фасцию. Подкожно жировую клетчатку дренировали перчаточной резиной. Иммобилизация до палаты - деротационный сапожок. Продолжалось бинтование (или надевались противоварикозные чулки) обеих нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Техника вмешательства при передне-латеральном доступе (модифицированный доступ Хардинга)
Больной укладывался на здоровый бок, здоровая нога фиксировалась к операционному столу ремнем в положении сгибания в коленном суставе 90 градусов, а больная – укладывается на ортопедическую подушку. Упоры стола устанавливались в области пояснично-крестцового сочленения сзади и спереди лобка, фиксируя таз. Обе руки укладывались на специальные подставки. Операционное поле обрабатывалось три раза дезинфицирующим раствором и укрывалось двумя слоями операционного белья. При положении больного лёжа на здоровом боку, производили прямой разрез кожи, начиная на 2 см над большим вертелом, продолжая его книзу на 10-12см. Затем рассекали подкожную клетчатку и фасцию по наружной поверхности бедра на всем протяжении кожного разреза. Среднюю ягодичную мышцу отграничивали с помощью элеваторов Hoffman сверху и снизу места прикрепления к большому вертелу бедренной кости и после двойного прошивания лавсаном отсепаровывали от кости и оттягивали кпереди. После обнажения и вскрытия капсулы сустава последняя рассекалась П-образно сверху и спереди, головка бедренной кости с помощью костного штопора вывихивалась в рану, а шейку резецировали по шаблону. Производили обработку вертлужной впадины фрезами соответствующих размеров до кровотчащей кости. Имплантацию тазового компонента осуществляли согласно выбранной методике: по системе пресс-фитт или с использованием костного цемента. Чашку эндопротеза устанавливали в вертлужную впадину под углом наклона 400- 450 и под 100-150 фронтальной инклинации. Согнутую в коленном суставе конечность ротировали кнаружи с одновременной аддукцией. Голени придавали вертикальное положение, что позволяет вывести проксимальный отдел бедренной кости в операционную рану и контролировать направление установки ножки эндопротеза. Вскрывали медуллярный канал с помощью окончатого долота, расширяли его перфоратором и после этапной обработки бедра рашпилями, имплантировали ножку эндопротеза. Искусственную головку надевали на шейку ножки и вправляли в чашку эндопротеза. Далее производили проверку объема движений, при которых сустав оставался стабильным (полное разгибание, отведение 300, наружная ротация 300 и внутренняя ротация не менее 200 при сгибании тазобедренного сустава 900). Рану послойно ушивали, дренировали через отдельные кожные проколы к суставу. Один дренаж укладывали к шейке эндопротеза, другой - под фасцию. Подкожно жировую клетчатку дренировали перчаточной резиной. Иммобилизация до палаты - деротационный сапожок. Продолжалось бинтование (или надевались противоварикозные чулки) обеих нижних конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Клинический пример.Пострадавшая И. 73 лет в экстренном порядке поступила в клинику по поводу: базального перелома шейки правой бедренной кости. Травма бытовая, получена при падении с высоты своего роста. Общее состояние на момент поступления оценено как «средней тяжести» и пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии. Имеющиеся сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь с частыми кризами - III, ССН – 2, хронический холецистит, хронический бронхит. Показатели красной крови при поступлении низкие (Hb – 88 г/л, СОЭ – 62 мм/ч.
А Б
В Г
Рисунок 10. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава пострадавшей И.Г.А. 1935 г.р. А - до и Б -через три года после травмы. В и Г – функциональные возможности пациентки на день контрольного осмотра.
После купирования выраженного болевого синдрома и коррекции обострения хронической патологии, пациентке проведена тотальная замена левого тазобедренного сустава протезом цементной фиксации CPT, производства фирмы “Zimmer”. Выбор типа эндопротеза был осуществлен по системе ЦИТО с учетом состояния опорной поверхности вертлужной впадины (сурсила) и наличия остеопороза у пациентки (рис. 10). За 30 минут до операции была проведена антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений области послеоперационной раны (Цефазолин – 1,0 внутривенно, однократно). Доступ к суставу по Хардингу. В ходе операции использован препарат Транексам, что позволило минимизировать интра- и послеоперационную кровопотерю. Рану дренировали устройством УДР. Удаляли дренажные трубки как правило в течении суток.
В послеоперационном периоде пациентке дважды проведена гемотрансфузия одногруппной крови в количестве по 230 мл. и свежезамороженной плазмы. Послеоперационный период протекал без особенностей. На следующий день после вмешательства была рекомендована нагрузка на оперированную конечность, ходьба с помощью ходунков. Рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на амбулаторное лечение через 14 дней. Даны рекомендации по тромбопрофилактике (до 35 дней после получения травмы): ношение эластичного трикотажа и прием пероральных прямых антикоагулянтов ежедневно. Дополнительные средства опоры были отменены через месяц после травмы.
Контрольные осмотры через три месяца и четыре года после травмы показали полное восстановление функциональных возможностей пострадавшей. Взаимоотношение элементов эндопротеза в суставе правильное. Данных за их нестабильность – нет. Результат лечения оценен по шкале Харриса в 89 баллов, а качество жизни как «хорошее».
Рисунок 11. Устройство для фиксации капсулы тазобедренного сустава.
Особенностью вмешательства на тазобедренном суставе является использование нами разработанного «Устройства для фиксации капсулы тазобедренного сустава» (патент РФ № 142552), позволяющего удерживать параартикулярные мягкие ткани вне вертлужной впадины, во время её обработки фрезами. Устройство представляет собой металлическую «вилку» с расширенным, треугольной формы основанием и Т-образной ручкой (рис. 11). После артротомии и вывиха головки бедренной кости от одного до трёх подобных устройства вколачивали в кость по периметру крыши вертлужной впадины, что позволяет, отодвинутые капсулу и окружающие мышцы, удержать вне рабочего пространства.